دانشجو - نمره - جزوه
سلام.........................................hi
لینک دوستان

اورژانس

به محلی گفته می‌شود که خدمات پزشکی اورژانس به بیماران ارائه می‌شود. اورژانس‌ها معمولا به عنوان یک بخش(به انگلیسی:  Ward  یا Department) از بیمارستان محسوب می‌شوند ولی معمولا به جهت دسترسی بهتر و سریعتر بیماران در محلی جدا از ساختمان اصلی بیمارستان قرار می‌گیرند. اورژانس‌ها می‌توانند همچنین بسته به نیاز و امکانات در داخل یک درمانگاه هم ساخته شوند.

از مهمترین قسمت‌های اورژانس اتاق احیا به همراه تمام امکانات لازم آن است. حدود ۴ دهه از تعریف طب اورژانس به عنوان یکی از تخصص‌های پزشکی می‌گذرد و امروزه به عنوان یکی از رشته‌های شاخص و تعریف شده در برنامه‌های دستیاری پزشکی ارائه می‌شود.

ساختار اورژانس

معمولا اورژانس‌ها شامل تریاژ،  اتاق غربالگری،  بخش تحت‌نظر و بخش اصلی اورژانس هستند. بسته به شرایط و امکانات اورژانس‌ها می‌توانند شامل بخش مراقبت‌های ویژه و اتاق‌های عمل سرپایی و عمومی هم باشند.

فضای فیزیکی

-بخش اورژانس باید دارای ورودی جداگانه جهت پذیرش حالات اورژانسی باشد.

-ورودی باید حفاظ مناسب جهت تغییرات آب و هوا داشته باشد.

-ورودی باید دارای سطح شیب دار جهت افراد ناتوان باشد.

-مسیرها و قسمت های مختلف داخل و خارج ساختمان بوسیله ی نشانه ها و راهنمایی های مناسب به راحتی قابل شناسایی باشد.

-دسترسی از اورژانس به دیگر خدمات نظیر تصویر برداری و آزمایشگاه به سهولت میسر باشد.

نیروی انسانی ـ شامل افراد زیر است:  -متخصصان طب اورژانس به عنوان -رئیس و مسئول اصلی اورژانس -پزشکان عمومی –پرستاران –بهیاران –امدادگران -منشی‌ها -کارشناسان آزمایشگاه -کارشناسان رادیولوژی -خدمات

پزشک مقیم

در اورژانس های بیمارستانی پزشک مقیم در تمام اوقات شبانه روز و تمامی روزهای هفته اعم از تعطیل و غیر تعطیل در این بخش حضور دارد. دستورات دارویی و گزارشات ارزیابی بیمار توسط پزشک مقیم با درج تاریخ، ساعت، ثبت مهر وامضا تدوین می شود.

علامت‌گذاری

در اطراف اوژانس معمولا برای نشان دادن مسیر اورژانس از رنگ قرمز استفاده می‌شود. در خود اورژانس معمولا از رنگ‌ها برای نشان دادن قسمت‌های مختلف اورژانس استفاده می‌شود.

تجهیزات:  -تخت‌های اورژانس می‌بایست تجهیزات مانیتورینگ قلبی را داشته باشد. -ونتیلاتورها از اجزای مهم در اورژانس محسوب می‌شوند -ترالی کد

مدت زمان بستري بيماران در اين بخش معمولاً کمتر از 24 ساعت مي باشد و پس از آن بيماران نيازمند بستري طولاني مدت تر به بخش هاي ديگر بيمارستان منتقل شده و بيماران بدون نياز به بستري ترخيص مي گردند.  ساير خدمات اين بخش شامل موارد زير مي باشد:  اقدامات احياء جهت بيماران نيازمند به احیاء − رسيدگي به وضعيت بيماران تا تثبيت وضعيت عمومي بيمار −اقدامات تشخيصي و درماني اوليه تا هنگام بستري بيمار در بخش هاي بيمارستان − مايع درماني بيماران بصورت خوراکي(Oral Rehydration Therapy) و يا تزريقي − تحت نظر گرفتن بيماراني که به علت مشکلات حاد ايجاد شده نياز به مراقبت موقت دارند،  مانند تشنج،  گاستروآنتريت،  حوادث و تصادفات و...

یک بخش اورژانس استاندارد، از 34 تخت که دو تخت آن ایزوله است به همراه اتاق های زیر تشکیل شده است: - یک اتاق C.P.R با کلیه تجهیزات- یک اتاق پزشک مقیم - یک اتاق تزریقات و خونگیری و انجام L.P و یک اتاق نرسینگ.

ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ

قوانین و مقررات مربوط به پرستاری

جرم: به معنای گناه، خطاوبزه آمده است ودر اصطلاح حقوقی عملی مثبت یا منفی است که قانون انجام آن را منع کرده و برای ارتکاب آن مجازاتی معین شده است.

خطا: از نظر لغوی به معنای نادرست، ناراست، ناصواب و گناهی است که از روی عمد نباشد.در زبان انگلیسی معادل واژه یError به معنای خطا در هنگام انجام وظیفه میباشد و بنا به تعریف عبارت است ازانجام یا خودداری از انجام کاری که در ارتکاب آن احتمال ایراد صدمه یا زیان به غیر و اختلال در امری از امور اجتماعی وجود داشته باشد.

خلاف: به معنی ناسازگاری، مخالفت، ناحق، دروغ و سرپیچی و در اصطلاح حقوقی عبارت است از نوعی از جرائم میباشد که ماهیت آن مخالف با نظام های عادی است.

تخلف: به معنای خلاف جستن، سرپیچی، روگردانی،  خلاف کردن، خلاف گفته یا پیمان خود عمل کردن و در اصطلاح حقوقی به معنی عدم انجام تعهدیا تأخیر در انجام تعهد میباشد.

تخلف انضباطی: نقض مقررات شغلی بوسیله یک نفر از افراد صنف، تخلف انضباطی نامیده میشود.

مسئولیت: در لغت به معنی ضمانت، تعهد، موظف به انجام کاری شدن و متعهد بودن میباشد. مسئولیت اداری یا انضباطی، مسئولیت ناشی از تخلف انضباطی است.

غفلت: خطایی است که از اهمال، فراموشی، بی توجهی وبی اعتنایی ناشی میشود و به منظور خودداری از امری است که مرتکب می بایست به آن اقدام نموده باشد و می توان گفتش به معنای بی مبالاتی است.

قصور: به معنی فرو ماندن، عاجز شدن، کوتاه آمدن، فرو نشستن از کاری و باز ایستادن می باشد.در زبان انگلیس معادل واژه ی Neglect ودر اصطلاح حقوقی عبارت است از ترک یک قانون الزامی و خطایی است که از روی سهو از فرد سر بزند.

قصور در پزشکی: به عمل خلاف قاعده، عمل بی رویه، عمل سوء،  بر خلاف شئون حرفه ای عمل کردن،  معالجه غلط سهل انگاری در انجام وظیفه گفته می شود.

تقصیر: به معنی کوتاهی، سستی و خطا کردن، بی احتیاطی غفلت و از نظر حقوق مدنی ترک عملی که شخص ملزم به انجام آن است یا ارتکاب عملی که انجام دادن آن منع شده که به آن خطای عمومی نیز گفته می شود.

تسهیلات آموزشی، خدماتی و رفاهی برقرار شده جهت کارکنان شاغل پرستاری به شرح زیر می باشد:  

1-تسهیلات آموزشی:  

کارکنان رسمی شاغل می توانند تا مقطع دکترای تخصصی ادامه تحصیل دهند و با توجه به ضوابط از مزایای مأموریت آموزشی با 22 ساعت کار در هفته در مقطع کارشناسی و 8-12 ساعت کار در هفته در مقطع کارشناسی ارشد و دکترای تخصصی استفاده نمایند.

همچنین کارکنان شاغل پرستاری می توانند در برنامه های بازآموزی و آموزش ضمن خدمت از قبیل: سمینارها،  کنفرانس ها،  تألیف و ترجمه کتاب و مقاله و...شرکت نموده و از تسهیلات مربوطه استفاده نمایند.

2-حق سختی کار:  

از آنجا که کار در بخش های مختلف بیمارستانی از نظر نوع خدمت یکسان نمی باشد،  حق سختی کار متناسب با نوع فعالیت مورد لزوم برای کارکنان پرستاری بخش های مختلف در نظر گرفته شده و پرداخت می شود.

3-حق نوبت کاری:  

نظر به اینکه تعدادی از کارکنان پرستاری در نوبت کاری های مختلف بجز نوبت کاری صبح خدمت می نمایند، مطابق با ضوابط تعیین شده حق نوبت کاری پرداخت می شود.

4-حق طرح کارانه:  

به منظور دستیابی به حداکثر بهره وری و استفاده از ظرفیت بیمارستان،  طرح کارانه اجرا می شود. به کارکنان پرستاری که در طرح مذکور شرکت داشته باشند متناسب با نوع و نحوه ی فعالیت آنها حق طرح کارانه پرداخت می باشد. مبلغ کارانه درصدی از درآمد خالص بیمارستان است که طبق شرایط خاصی به پزشک و پرستار و بقیه کادر بیمارستان پرداخت میگردد.

5-خدمت نیمه وقت بانوان:  

بانوان رسمی شاغل در پرستاری در صورت نیاز می توانند از طرح خدمت نیمه وقت بانوان(22 ساعت کا در هفته)استفاده نمایند.

6-بازنشستگی:  

کارکنان پرستاری می توانند با حداقل 20سال سابقه خدمت تقاضای بازنشستگی نموده و از بخشودگی به مدت حداکثر 5 سال بهره مند شوند و برای کارکنان پرستاری بخشودگی به شرح زیر اعطا می گردد:  

•                     به ازاء هرسال خدمت در درمانگاه های بیماران ریوی، سوختگی، پوست، بیمارستان-سه ماه بخشودگی

•                     به ازاء هر سال خدمت در واحد های آموزشی(دانشکده)، مراکز بهداشتی وسایر درمانگاه های عمومی-دو ماه بخشودگی

•                     به ازاء هر سال خدمت در واحد های ستادی پرستاری-یک ماه بخشودگی

•                     کارکنان پرستاری از خدمات دیگری نظیر: طرح ارتقا شغلی،  مهدکودک،  امکانات ایاب و ذهاب،  امکان عضویت در تعاونی های مصرف و مسکن می توانند برخوردار شوند.

استفاده از محدودیت فیزیکی برای بیماران

•                     وقتی برای یک بیمار از محدودیت فیزیکی استفاده می شود، از پرستار انتظار می رود،  روش مناسبی انتخاب نماید وآنرا بطور صحیح و بدون خطر اضافی بکار گیرد. یک روش معقول استفاده از میله های دو طرف تخت در سالمندان،  بیماران ناتوان،  گیج،  بسیار چاق و بیمارانی می باشد که مسکن های قوی دریافت کرده اند.

مسئولیت در قبال لوازم

•                     باید پرستار مطمئن بشود تا وسایلی که برای مراقبت از بیمار استفاده می کند،  سالم و قابل مصرف هستند و باید هرگونه نقص را در آنها گزارش نماید و وسایل معیوب تعمیر یا تعویض شوند.

مسئولیت مشاهده و گزارش دادن:

•                     پرستاران مسئولیت قانونی در قبال مشاهده ی دقیق عکس العمل های بیماران دارند.مسئولیت پرستاری در یک گزارش پرستاری شامل موارد زیر است:  

1-گزارش دستورهای جاری و غیر جاری

2-گزارش  اقدامات و روش های درمانی که با دستور پزشک و توسط کارکنان پرستاری اجرا شده

3-گزارش رفتارها و دیگر مشاهده ها در رابطه با وضعیت سلامتی بیمار

4-گزارش واکنش خاص بیمار نسبت به درمان و مراقبت

5-گزارش آموزش هایی که توسط کارکنان به بیمار داده شده

6-گزارش موارد قابل پیگیری

7-گزارش روند ترخیص یا انتقال و ارجاع به مراکز درمانی دیگر

8-گزارش وضعیت همودینامیکی بیمار، اقدامات انجام شده و نتایج حاصله

9-گزارش حوادث غیر مترقبه

حقوق بیمار

•                     در حقیقت حقوق ما در ارتباط با وظایفی است که نسبت به دیگران داریم. امروزه مردم این حق را برای خودشان قائلند تا بدانند چه داروهایی دریافت خواهند کرد.سازمان بهداشت جهانی نیز در این زمینه فعال است و منشوری تحت عنوان((منشور حقوق بیمار))تدوین کرده است.

•                     1-بیمار حق دارد در اسرع وقت درمان و مراقبت مطلوب، با احترام کامل بدون توجه به عوامل نژادی،  فرهنگی و مذهبی،  از گروه درمان انتظار داشته باشد.

•                     2-بیمار حق دارد محل بستری،  پزشک،  پرستار. سایر اعضای گروه معالج را در صورت تمایل بشناسد.

•                     3-بیمار حق دارد اطلاعات ضروری را در خصوص مراحل تشخیص،  درمان و سیر پیشرفت بیماری بداند.

•                     4-بیمار حق دارد قبل از معاینات  واجرای درمان اطلاعات ضروری در خصوص عواراض احتمالی بداند.

•                     5-بیمار حق دارد در صورت تمایل شخصی و تهدید نشدن سلامتی رضایت شخصی خود را از خاتمه درمان اعلام نماید.

•                     6-بیمار حق دارد از راز داری پزشک و دیگر اعضای تیم معالج برخوردار باشد.

•                     7-بیمار حق دارد از دسترسی به پزشک معالج و دیگر اعضای اصلی گروه معالج اطمینان حاصل کند.

حقوق پرستار

•                     جهت ایمنی از ایمنی و سلامتی در محیط های شغلی،  در سال 1970 قانون ایمنی و سلامت شغلی در ایالات متحده آمریکا تصویب شد که شامل:  اعلام بیماران مبتلا به بیماری های عفونی جدی،  اعلام محیط هایی که می توانند اشعه یونیزان را منتشر کنند و فضای مربوط به وسایل الکتریکی،  کنترل غلظت الکل،  فرمالین و بخار اتر و محافظت کافی در مقابل مایعات مشتعل شونده می باشد تا در مؤسسات بهداشتی و درمانی حداکثر ایمنی و سلامتی برای کارکنان و از جمله پرستاران تأمین گردد.

قلمرو انسانی و فضای شخصی بیماران بستری

•                     محدوده ی قلمرو عبارت است از سطحی از فضا، آب، زمین و هوا که یک حیوان و یا جاندار از آن حراست نموده و از آن در مقابل همنوعان خود دفاع می کند. یکی از نیاز های انسان نیاز به قلمرو مسئله قلمرو انسانی و فضای شخصی بیماران به دلیل بیماری و بستری شدن آنها در محیطی ناآشنا بنام بیمارستان اهمیت ویژه ای پیدا می کند. توجه به قلمرو،  فضا و حریم شخصی بیماران از جمله حقوق آنها می باشد که باید مورد توجه پرستاران و سایر کارکنان بهداشتی و درمانی قرار بگیرد.

ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ

تریاژ Triage 

تریاژ سیستمی است که برای دسته بندی بیماران جهت تعیین گروهی که تحت مراقبت پزشکی قرار میگیرند یا جهت درمان قطعی، انتقال داده میشوند مورد استفاده قرار میگیرد. تریاژ اساسا تعیین خواهد کرد که کدام افراد جهت حفظ جانشان به مراقبت اورژانسی و سریع نیاز دارند. کدام بیماران با وجود تاخیر در مراقبت طبی اورژانسی زنده خواهند ماند و کدام یک از بیماران علیرغم انجام مراقبت اورژانسی خواهند مرد؟

ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ

سازماندهی درد

مقدمه: درد تاریخچه ای به قدمت و جود انسان دارد و داستان پیدایش آن به دوران باستان باز میگردد. در روزگاران پیشین درد را به عنوان مجازات علیه کسانی که سبب رنجش خدایان میشوند میدانستند.از این رو واژه درد یاpain  از لغت لاتین poen به معنای تاوان و مجازات مشتق شده است . بشر خاکی از نخستین روز حیات تا به امروز همیشه در جستجوی یافتن راهی بوده تا بر درد این اولین علت معمول مراجعه به پزشک غلبه کند از این رو در پی پیشرفت علوم و فنون و تکنیکهای درمانی روشهای تسکین و درمان درد نیز روز به روز بهبود یافته و دریجه های روشن امید را در ذهن انسانها گشوده است.

بروز درد در هنگام تحریک گیرنده های عصبی حساس به درد، در اثر آسیب قسمتی از بدن یاتهدید نقطه ای از آن توسط یک عامل آسیب رسان رخ می دهد. همچنین بروز آسیب در سیستم انتقال پیامهای درد، سبب ایجاد درد می شود.

درد چیست: درد احساس و درک عاطفی ناخوشایندی است که در اثر صدمه واقعی یابالقوه به بافتها ایجاد می شود.درد وسیع تراز حس واحدی است که توسط محرک خاصی ایجاد می گردد.درد ذهنی وکاملا فردی است.فردی که درد راتجربه می کند تنها منبع گزارش درد است.

گیرنده های درد: سلسله حوادثی که به درد منتهی میشود وقتی آغاز میگرددکه گیرنده های درد بوسیله منابع شیمیایی،گرمایی یا مکانیکی تحریک شوند. گیرنده های عصبی درد انتهای آزاد اعصابی هستند که در تمام انواع بافتها وجود دارند و تنها به تغییراتی که در نزدیکی آنها رخ میدهد پاسخ میدهند. این گیرنده ها جهت فعال شدن نیازمند سطوح بالایی از تحریکات محیطی هستند. البته اگر این گیرنده ها حساس شوند، حتی پس از گذشت مدت زمان طولانی از رفع تحریک، به مخابره پیام عصبی درد ادامه میدهند. بیشتر شناخت و درک درباره درد ناشی از گیرنده هایی است که در پوست وجود دارد. اینطور بنظر می رسد که گیرنده های درد در بافتهای عمیق تر شبیه گیرنده های پوستی هستند.

تجربه های درد: وقتی که گیرنده های دردتحریک میشوند امواج عصبی ایجاد شده مانند یک جریان الکتریکی به نخاع و از آنجا به مغز انتقال می یابد. وقتی این جریان عصبی که به صورت ایمپالس مخابره شده به مغز برسد فرد احساس درد می کند. البته موجی به نام موج عصبی درد نداریم. یعنی امواج عصبی مخابره شده از گیرنده های درد در واقع موج درد نیست، چرا که درد یک پدیده مرکب سایکولوژیکی است. به هر جهت اگر مسیر عصبی این امواج مسدود شود، درد هم تا وقتی که این امواج به مغز نمی رسند متوقف می گردد.

 مسیرهای درد را به روشهای زیر مسدود می کنند: قطع جراحی عصب مربوطه، مصرف داروهایی که مانع فعالیت رشته های عصبی تشکیل دهنده مسیر درد میشود، روشهای طبیعی(درونزاد) مسدود کننده اجزا و بخشهای مسیر انتقال درد.

انواع درد: برای یک پرستار درک و شناخت انواع مختلف درد جهت مشارکت آگاهانه در مراقبت پرستاری از بیمارانی که دچار درد هستند حائز اهمیت است.

تقسیم بندی از نظر شروع یا زمان رخ دادن درد: مثلا دردهای بعد ازعمل جراحی.

مدت و دوره درد: مثلا درد حاد یا مزمن.

شدت و حدت درد: مثلا درد ملایم یا شدید.

حالت و چگونگی انتقال درد: مثلا دردهایی که انتقال طبیعی دارند یا دردهای عود کننده.

موضع یا سرچشمه درد: مثلا درد کیسه صفرا یا درد سطحی یا عمیق یا درد های مرکزی.

علت درد: مثلا درد ناشی از تحریک گیرنده، درد ناشی از آسیب عصب یا دردهای روانی- جسمی.

نیرو یا عامل مولد درد: مثلا دردهای خودبخودی یا دردهای خود- تحمیلی یا دیگر دردهای تحمیلی.

درد حاد: معمولا موقتی بوده، شروع ناگهانی دارد و بعد از درمان یا حتی بدون درمان فروکش می کند.  درد حاد از آن جهت که  شخص را قادر می سازد تا جهت جستجوی علت و یافتن راه تسکین آن بکوشد مفید می باشد.

درد مزمن: برخلاف درد حاد، درد مزمن مداوم بوده و ممکن است به آرامی شروع شود و حالات پایا یا بازگشتی برای یک دوره نامحدود را در بر داشته باشد.

محل درد: درد سطحی و همچنین درد ناشی از عضلات و استخوان ها و مفاصل و عروق خونی محل مشخصی دارند ولی دردهای احشایی محل مشخصی ندارند و بیمار از درد کلی ناحیه اپی گاستر یا قسمت پایین شکم شکایت دارند.

 بعضی بافتها نسبت به درد حساس ترند مثل بافت عضلانی،تغییر ناگهانی در شدت درد نشانه این است که وضعیت بیمار تغییر کرده است. درد در ساختمانها و قسمتهای عمقی بدن و احشا داخلی پدیده ای با پیچیدگی بیشتر می باشد. ساختمانهای بدنی عبارت از ساختمانهایی هستند که دیواره بدن را میسازند که در میان آنها می توان از ماهیچه ها نام برد. این ماهیچه ها با ساختمانهای احشایی مانند ماهیچه های احشا درونی تفاوت دارد. تفاوت اصلی بین حساسیت سطحی و عمقی در تفاوت طبیعت محرکات مضر و مهلک در ایجاد درد میباشد. مثلا بر خلاف دردهای جلدی و سطحی، دردهای عمیق الف: بندرت موضعی هستند.  ب: ممکن است سبب بروز تهوع شوند.  ج: مکررا همراه با تعریق فراوان و تغییرات فشارخون رخ میدهد. دردهای عمیق بدنی معمولا منتشر هستند و علت اینست که منطقه ای توسط یک ریشه عصبی پشتی عصب دهی میشود. نسبت به یک درماتوم نامشخص تر بوده و با یک سگمانت پوستی برابر نیست. همچنین درد ناشی از اعضا ساختمانی عمیق مکررا از یک مکان اولیه به سایر قسمتها ساطع میشود و اصطلاح تشعشع که برای پراکنده شدن این نوع درد بکار می رود نشان دهنده پخش آن به اطراف است. میزان حساسیت ساختمانهای عمیق بدنی به درد متفاوت است.

علائم و نشانه های درد: درد عمقی دردی است که از ساختمانها و عواملی بر می خیزد که نسبت به ساختمانها و عوامل سطحی بدن در عمق بیشتری قرار گرفته اند.

دردهای عمیق بدن و دردهای احشایی که در خود محل ایجادتحریک، احساس می شود و ممکن است همراه با عود مجدد، درد بروز کند یا نکند.

درد عود کننده که محل احساس درد از منطقه تحریک جداست.

از طریق مشاهده عکس العمل مددجو نسبت به درد جمع آوری می شود. ابروهای گرد کرده، عضلات منقبض صورت، کشیده شدن گوشه لب به پایین، جمع کردن زانوها به طرف شکم، عدم تحرک، عرق فراوان، رنگ پریدگی و در بعضی مواقع رفتارهایی مثل تحریک پذ یری، بدرفتاری و....

دردهای خیالی اعضا: بدنبال قطع عضو، شخص ممکن است دچار احساس درد و حساسیت خیالی در انتهای عضو قطع شده گردد. این درد چنان است که گویی قسمت قطع شده واقعا هنوز وجود دارد. دردهای خیالی ممکن است به شکل حالاتی چون احساس کرامپ و پیچ خوردگی و یا این احساس که عضو خیالی در وضعیت غیر طبیعی قرار گرفته بروز کند.

دردهای سایکوژنیک: کاملا با دردهایی که شخص به آنها تظاهر می کند متفاوت است. اگرچه دردهای سایکوژنیک در حالی ظاهر میشود که هیچ دلیل و ریشه بدنی ندارد، ولی تکرار استرسهای شدید احتمالا ترکیب فیزیولوژی انتقال و درک درد را به شخص گوشزد میکند.

دردهای روانی-فیزیولوژیکی: وقتی که شخصی تحت تاثیر استرس یا یک واکنش احساسی دچار درد می شود و این درد مکانیسمی قابل فهم دارد . اغلب درد را سایکوفیزیولوژیک می نامند. اضطراب، ترس و عصبانیتی که تقویت و تشدید شود اغلب سبب ایجاد تغییرات دردناک در طرز و شیوه دستگاههای بدن می شوند.

تدابیر پرستاری: با بیمار جهت جستجوی راههایی برای کاهش یا از بین بردن درد کار کنید. به آنچه بیمار فکر میکند که در جهت رفع دردش مفید خواهد بود و شخصا تصمیم به انجام آن دارد گوش کنید .اجازه دهید بیمار احساس کند بر دردش کنترل دارد نه اینکه این احساس که در پنجه دردی سخت و نیرومند اسیر است در وی تقویت نمایید. بنابراین باید چند بار بررسی و شناخت مجدد انجام دهید و ارزیابیها و تنظیم تدابیر را تکرار کنید . سعی کنید دریابید که یک مراقبت به خصوص که در یک زمان برای بیماری مفید بود الزاما برای بیمار دیگری در زمان دیگر مفید نخواهد بود. به خاطر داشته باشید که میزان ارتباط بین پرستار و بیمار دردمند به همان اندازه روشها و مهارتهای تسکین درد مهم است. بنابراین سعی کنید یک ارتباط دوستانه با بیمار بر مبنای دوستی خالص و گرم واحترام متقابل برقرار کنید. درمان اختصاصی در هر زمان بسته به علت درد ممکن است انجام پذیرد همچنین باید مشکلات و ناراحتیهای فرعی بیمار که درد را تشدید می کند درمان شود.

ارزیابی تدابیر پرستاری:

از بیمار بخواهید تا میزان دردی که احساس می کند بوسیله برآورد آن بر روی یک صفحه مدرج که از 1تا10 شماره گذاری شده بیان کند و با کمک این روش تغییراتی را که در میزان دردش رخ می دهد ارزیابی کند. بوسیله تدابیر موفقیت آمیز باید شماره ذکر شده برای درد بعد از انجام تدابیر از شماره ذکر شده قبل از انجام تدابیر پایینتر باشد. همچنین به تغییراتی که در واکنشهای رفتاری بیمار رخ می دهد  توجه کنیم همچنان که درد کاهش یافته و قطع می شود و یا بیشتر قابل تحمل می گردد. واکنشهای رفتاری بیمار نمایانگر میزان تعدیل و تغییر درد می باشد: معیار چهره ای برای اندازه گیری درد، بخصوص برای بچه ها و بیمارانی که مشکل زبان یا فقر فرهنگی دارند مفید است.این ابزار شامل ماسک هایی شبیه کارتون می باشد که شکل چهره ی آنها از چهره ی خوشحال تا چهره ی در حال گریه متفاوت است.از فردی که درد دارد خواسته می شود که بگوید حال فعلی او شبیه کدام یک از چهره هاست.

معمولا تسکین علامتی درد ممکن است در مواقعی کاربرد داشته باشد که: علت اولیه درد را نمیتوان رفع یا درمان نمود. موقتا تا وقتی که علت اولیه یافت شود. برای تکمیل سایر روشهای درمانی کاربرد دارد.

مفاهیم درمانی که ناشی از دانش امروزی بشر در مورد معالجه درد می باشد شامل موارد زیر است:

کنترل درد ممکن است بوسیله استفاده انتخابی از اثر رشته های عصبی بزرگ که می توانند به سرعت پیام درد را مخابره کنند انجام پذیرد.

شناسایی بهتر فیزیولوژی و فارماکولوژی(SG) و دیگر مکانیسم های کنترل درد ممکن است به راههای تازه ای در مورد کنترل درد با داروهایی که سبب تحریک یا متوقف ساختن فعالیتSG می شوند، منتهی گردد.

تجربیات گذشته، توجه و دقت، احساسات و دیگر عوامل روانی که بر درک درد اثر دارند و پاسخ به پیام درد از طریق عمل بر روی سیستم انتقال درد نخاعی صورت می پذیرد

راههای کلی مربوط به تدابیر درمانی در رابطه با درد: هر تدبیری که برای درد انجام میگیرد باید جوابگوی تمام جنبه های جسمی و روحی دردی که بیمار آنرا تحمل میکند باشد.

نکته حائز اهمیت آنکه از درمان بیش از حد یا کمتر از حد نیاز درد خودداری کنیم  و تدابیر و مداخلات درمانی در حد نیاز باشد. علل بروز دردها معمولا نارسایی هایی هستند که قابل تسکین هستند اغلب دردها طبیعتا نیاز به درمان ندارد. یکی از اهداف درمان درد کاهش واکنشهای بیمار به درد یا درک درد بدون ایجاد عوارض میباشد. از میان این عوارض میتوان از دست دادن هشیاری، بروز آشفتگیهای ذهنی و یا احساسات ناخوشایند نام برد.

بلوك عصبي يا مسدود كردن عصب:  روشي است كه در آن يك داروي بي‌ حسي موضعي كه گاهي با يك استروئيد مخلوط شده است درون عصب يا اطراف آن يا درون طناب نخاعي تزريق فنول يا الكل استفاده كرد. مسدود كردن عصب ممكن است مي‌شود تا درد را مسدود كند. بعد از تزريق عصب قادر نخواهد بود كه پيام درد را به مغز برساند لذا حس درد به طور موقت برطرف مي‌شود. براي طولاني تر شدن اثر تسكين درد مي ‌توان از تزريق منجربه فلج عضله يا كاهش تمام حواس در منطقه‌ي مورد نظرشود.

مداخلات دارویی:  قبل از تجویز هر دارویی پرستار درباره آلرژی بیمار نسبت به داروها وماهیت و واکنش های آلرژیک قبلی از او سوال می کند. همچنین تاریخچه ای از سایر مشکلات بیمار تهیه می کند.

اپیوئیدها:  این گروه مسکن ها بسیار عالی کار می کنند و در چند سطح از مسیر درد اثر می گذارند و به اشکال مختلف تجویز میشوند: خوراکی، IV، SC، داخل نخاعی از راه رکتوم واز راه پوست. عوارض جانبی این دسته دارویی شامل خواب آلودگی، تهوع واستفراغ، یبوست، تسکین ناکافی درد و اعتیاد می باشد. مثل مرفین، مپریدین، فنتانیل و....

ضد افسردگی های سه حلقوی و ضد تشنج:  درد با منشاء نورولوژیک(مثل ارتشاح تومور به یک عصب) درمان مشکلی دارد معمولا چنین دردهایی به مخدر جواب نمی دهند. این گروه دارویی شامل ایمی پرامین، آمی تریپتیلین و داروهای ضد تشنج مثل فنی توئین و کاربامازپین.

ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ

مایع درمانی(سرم درمانی)(Intravenous therapy)

توزیع آب در ساختار بدن انسان:  60% وزن بدن انسان را آب تشكيل مي‌دهد. همچنین 70% وزن ماهيچه‌هاي انسان، 80% خون،90% ریه ها و 70% مغز انسان را آب تشكيل مي‌دهد.

اهداف مايع‌درماني: ايجاد و حفظ تعادل مايع و الکتروليت،  تجو يز دارو ها و‌ عوامل شيمي‌درماني،  انتقال خون و فراورده‌هاي خونی،  تجو يز غذاهاي تزريقي و مکمل هاي غذايي.

خطرهاي مايع‌درماني و خونريزي: ارتشاح(infiltration)(تزريق محلو ل IV به داخل بافت هاي اطراف به جاي رگ خوني، عفونت، مسمو ميت(overdose)، ناسازگاري بين دارو ها يا محلول هاي IV، پاسخ حساسيتي(آلرژيک)

رگ گیری( برقراری آی وی لاین)

پیش از انجام هرگونه بیهوشی چه عمومی و چه ناحیه ای باید از برقراری یک آی وی لاین خوب برای رساندن مایعات و داروها به بیمارمطمئن بود . به طور کلی از سر سوزنهای ساده به منظور نمونه گیری خون یا تزریقات  لحظه ای و موقت و از آنژیوکت برای مصارف طولانی مدت استفاده می شود . اسکالپ وین)سوزن پروانه ای)برای تمامی سنین و خصوصا کودکان مناسب بوده و برای مصارف کوتاه مدت بکار می رود .

مناسب ترین محل برای رگ گیری اندام فوقانی است(دست و ساعد) . در بزرگسالان رگ جلوی آرنج برای این کار بسیار مناسب می باشد .  از پا به دلیل ریسک بالای ترومبوفلبیت  و دست و پاگیر بودن،بندرت استفاده می شود رگ گیری بهتر است بر روی دست غیر غالب ودر دیستال انجام شود(تا در صورت عدم موفقیت قسمتهای پروگزیمال قابل استفاده باشد)و روی مفاصل نباشد.همچنین بهتر است از سیاهرگ هایی که از روی مچ و آرنج رد می شوند استفاده نشود چون حالت پوزیشنی پیش می آید و با حرکت دادن دست،ممکن است مسیر آی وی لاین مسدود شود . در بزرگسالان وریدهای داخلی یا خارجی ژیگولار به ویژه برای کارهای نجات بخشی مفید می باشد . اما این کارها ٬ بخصوص گرفتن ورید ژگولر داخلی نیازمند مهارت کافی می باشد .

چنانچه پیدا کردن رگ موفقیت آمیز نبود ٬ بریدن پوست و دسترسی به رگ های سطحی(cut-down) مانند رگ صافن به عنوان یک راه اضافی دسترسی به گردش خون یا تنها راه دسترسی به رگ امکان پذیر و لازم می باشد .

در بعضی از بیماران داشتن دو یا چند رگ لازم است .با توجه به سن ٬ نیاز های مایع در مانی ٬ قطر رگ ٬ نوع و طول عمل جراحی و احتمال نیاز به تزریق خون در قبل از اقدام به رگ گیری باید  سایز مناسب آنژیوکت را انتخاب کرد .

دبی(جریان)

طول نیدل

قطر نیدل

رنگ و سایز آنژیوکت

20ml/min

19mm

0.7mm

زرد(24)

36ml/min

25mm

0.9mm

آبی(22)

61ml/min

33mm

1.1mm

صورتی( 20)

90ml/min

45mm

1.3mm

سبز(18)

200ml/min

45mm

1.8mm

خاکستری(16)

وريدهاي ممنوع:

-1وريدهاي ساق(گردش خون آن‌ها به راحتي مختل مي شود) -2وريدهاي سطح داخلي مچ دست و بازو(کو چک و براي بيمار راحت نيستند).-3  وريدهاي بازوي همان طرف در بيمار ماستکتومی(برداشتن پستان). -4وريدهاي بازويي که داراي شنت يا فيستول شرياني وريدي است-5. بازويي که تحت درمان ترومبوز يا سلوليت است.

عوارض موضعي مايع‌درماني: ارتشاح  - فلبيت -   جابجایی کاتتر- تحريک يا درد وريد درمحل −خم شدن يا شکستن کاتتر - هماتوم -اسپاسم وريدي - ترومبوز- ترومبوفلبيت.

مايعات و  الکتروليتها و  مايع‌درماني: حل‌شدنيهاي مايعات بدن شامل الکتروليت‌ها مانند سديم وغيرالکتروليت‌ها مانند پروتئین‌ها، 55% مايع داخل سلولي ICF،45% مايع خارج سلولي ECF(مايع بينابيني، داخل عرو قي).

راه های از دست دادن آب: 600ml  از راه تنفس –   200mlدر مدفو‌ع- 400mlتعريق 1000-2000ml در ادرار. در بالغين روزانه به 3-2 ليتر آب نياز است.

محلولهاي مايع‌درماني:

ايزوتونيک

اسمو لاريته(با تونيسيته) يکسان با سرم و ساير  مايعات بدن،   يکي از موارد مصرف محلو ل هاي ايزوتونيک جبران کاهش فشار خون در اثر کاهش حجم است(رينگر لاکتات و نرمال سالين)که در داخل عرو ق باقي مي ماند.

هيپرتونيک:

اسمو لاريته بالاتر از اسمو لاريته سرم،   کشيده شدن مايع از اجزاي بينابيني و داخل سلول به درو ن رگ هاي خوني(بعد از عمل جراحي کاهش ادم- تنظيم BP  و  برون ده ادرار(D/W5%در نيم نرمال سالين- کلرايد سديم3%- آلبو مين 25%).

هيپوتونيک

اسمو لاريته پايين تر از اسمولاريته سرم. مايع به خارج از رگ هاي خونی رانده مي شود و  وارد سلولها و فضاهاي بينابيني ميشود. سلولها هيدراته، کاهش مايع گردش خون(نرمال سالین(نیم نرمال)آب مقطر، دکستروز واتر2/5%

انواع سرمها براساس ماده ی تشکیل دهنده آن ها

1- نرمال سالین یا نمکی ساده 2- رینگر 3-رینگر لاکتات 4- قندی یا دکستروز( شامل انواع 5%آبی رنگ -10% قهوه ای رنگ- 20% -50% می باشد.) 5− سرم قندی نمکی(به دو نوع،تقسیم می شود: الف) 2/3، 1/3 که شامل 1/3نمک و 2/3قند می باشد(دکستروز 3/33 % و سدیم کلراید9%) قرمز رنگ ب)دکستروز سالین که نوع غلیظ تر سرمهای قندی – نمکی می باشد(دکستروز 5% - سدیم کلراید 9%) سبز رنگ) 6 - محلولهای جایگزین پلاسما شامل الف) دکستران ب)هماکسل د)مانیتول

محلول هاي تزريقي نمکي

سرم نرمال سالين، حاوي NACL و ايزوتونيک است. Phمحلول،7-4/5 مي باشد. در انواع تزریقی و برای شستشو موجود میباشد.

موارد استعمال:

- استفراغ هايي که آب بدن از دست ميرود.

- نارسايي کليه ها که سديم از بدن از طريق کليه دفع مي شود.

- دهيدراتاسيون ناشي از اسيدوز ديابتي.

- آلکالوز متابوليک به همراه KCL.

- جايگزين براي ترشحات آسپيره شده از طريق ساکشن معده در بيماران جراحي شده.

- در مجموع،به عنوان حلال مواد دارويي،  شستشوي معده، شستشوي بيني وغرغره در تورم لوزه ها، شستشو و پانسمان زخمها کاربرد دارد.

موارد منع مصرف:

- سوء تغذيه پيشرفته،  که بيماران دچار ادم مي گردند.

-  نارسايي کبدي،  قلبي،  کليوي همراه با ادم.

-افزايش سديم(هيپرناترمي) به هرعلت.

عوارض جانبي: اختلال آب و الکتروليت بدن،  احتباس آب و ادم،  هيپوکالمي و اسيدوز.

نکته: استفاده از محلولهاي شستشو جهت انفوزيون وريدي ممنوع مي باشد اما از نوع تزريقي مي توان جهت شستشو استفاده کرد. قبل از تزريق فشار خون کنترل شود. تاريخ مصرف کنترل، و در صورت داشتن ذرات جامد از مصرف آن خودداري گردد.

رينگر Ringer

گروه درمانی: ايزوتونيک،چند الکتروليتي شامل يونهاي اساسي و  طبيعي پلاسما.

تركيبات: سديم،   پتاسيم،   كلسيم،   كلر.

موارد مصرف: جايگزيني مايعات و  الکتروليتها.

منع مصرف: هيپرناترمي - نارسايي قلبي و کليو ي.

موارد احتياط: نارسايي قلبي- هيپرکالمي .

تداخلات: کورتيکواستروئيدها موجب افزايش خطر هيپوناترمي ميشوند.

عوارض جانبي: قلبی وعروقی: افزايش حجم خون – ترومبوزوريدي. پوستی: تراوش به زير پوست - عفونت در محل تزريق و  فلبيت.

متابو ليک: اختلال الکتروليتي. تنفسي: ادم ريو ي – تب.

مداخلات پرستاری: 1- وريد سطحي 2- عوارض ترومبوتيک در صورت استفاده از وريدهاي پا 3- فشار مستقيم به کيسه 4- احتمال ادم ريو ي 5- کنترل دقيق مايعات و  الکتروليتها.

رينگرلاکتات

گروه درماني: الکتروليت، جانشين پلاسما. محلول يوني كه حجم خون  و تعادل آب و  الکتروليت‌ها را برقرار ميسازد.

ترکيبات: سديم،   پتاسيم،   كلسيم،   كلر و  لاكتات.

موارد مصرف:

-جايگزيني مايعات و الکتروليت‌ها

- برقراري تعادل مجدد آب و الکتروليت بدن به خصو ص قبل و بعد از جراحي .

موارد منع مصرف: ادم- آلکالوز متابوليک- اسيدو ز ناشي از اسيد لاکتيک- نارسايي قلبي- اختلال شديد کليوي- احتباس سديم وآلکالوز تنفسي.

تداخلات دارويي: کورتيکواستروئيدها موجب افزايش خطر هيپوناترمي ميشوند.

عوارض جانبي: قلبی وعروقی: افزايش حجم خون. پوستی: تراوش به زير پو ست، عفو نت. متابوليک: اختلال الکتروليتي و  تب.

مداخلات پرستاری: ناسازگاري وسيع وتوجه به آن 2- تو جه به تعادل مايعات و الکتروليت 3- درد و  تورم محل تزريق و آمو زش علت آن 4- عدم مصرف محلول کدر 5- فشار به کيسه سرم يا  استفاده از پمپ.

دکستروز

مواردمصرف:

-درمان موقتي نارسايي گردش خون و شو ک زماني که ساير فرآو رده هاي افزاينده حجم پلاسما در دسترس نباشد.

-جايگزيني مايعات در سو ختگي ودهيدراتاسيو ن.

نکته: دکسترو ز مو جب کاهش از دست رفتن نيترو ژن و پروتئين و  ايجاد ديورز ميشو د. محلو ل هاي غليظ بيش از25%بايد فقط از طريق کاتترهاي وريد مرکزي تجويز شو ند. دکستروز به CO2و H2o متابوليزه ميشود.

موارد منع مصرف: کماي ديابتي يا حساسيت به غلات و  فراورده هاي آن.

موارد احتياط: بيماران تحت درمان طولانی مدت با کورتيکواستروئيدها،نارسايي قلبي ونارسايي شديد کليوي، ادم همراه با احتباس سديم وانسداد ادراري.

تداخلات: کاهش و کمبود ويتامين‌هاي گروه B- همراه با خون نباشد(آگلو تيناسيون کاذبRBC).

ناسازگاريها: آمپي سيلين- مانيتول- ديازپام- اريترومايسن- فني تو ئين- پروکائين آميدو خون کامل.

روش تجويز: 50 cc محلو ل50% را با سرعت 3 cc/min، انفو زيو ن متناو ب تو صيه نميشو د. سرعت انفوزيون بالاتر از 5 g/kg/hr سبب گليکوزوري درافراد سالم ميشود. حداکثر سرعت نباید بیشتر از 8 g/kg/hr باشد.

اثر بر تستهاي آزمايشگاهي: باعث افزايش گلوکزسرم وادرارميشود.

عوارض جانبي: قلبی وعروقی:  فلبيت و ترو مبوز. عصبی: سندرم هيپراسمولار(گيجي- عدم هو شياري) به دليل تجو يز سريع. متابوليک:  تب، افزايش حجم مايع، هيپرناترمي، هيپو کالمي، نشت زير جلد.

مداخلات پرستاری: 1-تجويز محلول هاي هيپرتونيک باعث ديورز اسمو تيک مي شو د. 2- در صو رت نياز جانشين الکتروليت تجو يز شود. 3- براي پيشگيري ازعود هيپو گليسمي پس از قطع محلو ل هاي هيپرتو نيک دکسترو ز 5% و 10%. 4- کنترلI&O و تو زين رو زانه و‌علائم افزايش بار در افراد مسن و بيماران قلبي و کليو ي.5- بررسي از نظر افزايش قند خون. 6- کنترل الکتروليت‌هاي سرم و تعادل اسيد و باز طي تجو يز طولانی مدت.7- کنترل محل تزريق از نظر نکروزو فلبيت،تحريک و برآمدگي. 8- گزارش عوارض جانبي از طرف بيمار. 9- آموزش علت تجو يز مايعات وريدي به بيمار و  خانواده. 10- اضافه کردن انسو لين به محلو ل.16- اضافه کردن پتاسيم به محلول.

آمينواسيدها

همراه با کربوهيدراتها به کار مي روند(کربوهيدراتها حابس پروتئين).

گروه درماني: تغذيه تزريقي و ماده کالري‌زا(در بيماراني که کمبو د پروتئين دارند اين سرم مواد لازم براي ساخت پروتئين را فراهم مي کند).

اشکال:  10%،  5%Amino Acid

ميزان مصرف:

در بزرگسالان 1-1/5 g/kg/dayو درکودکان 2-3g/kg/dayحداقل ظرف 8 ساعت همراه با سرم قندي5% و 10%.

موارد مصرف: آنسفالوپاتي کبدي، سيروز، هپاتيت،تغذيه حمايتي،عدم استفاده ازمجراي گوارشي،اختلال در جذب معده‌اي ‌روده‌اي،  سوختگيهاي وسيع،  عفونتها وتروما،تغذیه درمانی برای  12-10 روز.

موارد منع مصرف: کاهش حجم خون درگردش، نقص مادزادي متابو ليسم اسيدهاي آمينه، حساسيت،نارسايي شديد کليوي،  بيماري هاي شديد کبدي.

تداخلات: تتراسيکلين(کاهش اثرات حفظ‌ کننده پروتئن اسيدهاي آمينه)،  مخلوط اسيدهاي آمينه با اسيد فوليک باعث رسو ب کلسيم میشود. بي‌کربنات سديم باعث رسو ب کلسيم و منيزيم و کاهش فعاليت انسو لين مي شود.

عوارض جانبي:

عصبی:تشنج- از دست دادن هو شياري و اغتشاش شعور. قلبی وعروقی:ادم- CHF(نارسایی احتقانی قلب)– ادم ريو ي. پوستی: برافرو ختگي- احساس گرما- ادم ناحيه تزريق – فلبيت و ترومبوز وريدي. ادراری:گلوکوزوری(قند در ادرار). گوارشی: تهو‌ع و استفراغ و درد شکم.

مراقبتهاي پرستاري: با سرم قندي، رقيق و از وريد محيطي یا مرکزی استفاده شود. هرگز نبايد بيش از 4cc/kg/hrتجويزشود، شرو‌ع انفو زيو ن باسرعت2ml/min  - کنترل الکتروليت‌ها - گلو کز- BUN- آزمايشات کبدي و کليوي - کنترل V/Sهر 4 ساعت وکنترل  I&O- تو زين رو زانه،  بهداشت دهان و دندان, کاهش حرکات رو ده اي و اقدامات لازم جهت داشتن دفع طبيعي، بيمار از نظر افزايش حجم مايعات بدن کنترل شو د، وزن در يک حد ثابت حفظ و يا افزايش يابد، فقط از محلو ل هاي شفاف وفاقد ذرات معلق استفاده شو د، بيمار از نظر از دست دادن الکتروليتها از راهNGT، استفراغ و ترشحات فيستو ل گوارشي بررسي شو د.

سرم قندی نمکی( dextrose saline)‏

نام گروه دارویی: محلولهای کریستالوئیدی حاوی الکترولیت‌ها و قند

اشکال دارویی: سرم ۵۰۰ یا ۱۰۰۰ سی سی

موارد مصرف: مانند سرم نرمال سالین است البته قند نیز دارد و به خصوص در اطفال بیشتر کاربرد دارد. با انفوزیون این محلول در حین اعمال جراحی، بیماران از احتباس سدیم مصون خواهند بود.

مکانیسم اثر: این سرم شامل الکترولیتهای سدیم، کلر و گلوکز می‌باشد. این میزان در ترکیبات مختلف متفاوت است مثلا در سرم یک سوم دو سوم دکستروز ۳٫۳% و سدیم کلراید ۰٫۳% است. این نسبت در سرم قندی نمکی دکستروز ۵% و سدیم کلراید ۰٫۹% است.

موارد منع مصرف: در بیمارانی که دچار ادم هستند، در هیپر ناترمی، نارسایی کبدی و قلبی و کلیوی، خیز. مصرف در بارداری و شیردهی مجاز است. در بعضی موقع در مورد بیماران کلیوی چیز خاشی دیده نشد.

سرم 3/1، 3/2

3/1حجم نرمال سالين و3/2حجم آن دكستروز 5% مي باشد. بعلت داشتن قند و كلرور سديم كمتر نسبت به دكستروز سالين 5% در بيماران ديابتي كاربرد دارد. با انفوزيون اين محلول در حين اعمال جراحي، بخصوص اطفال از خطر احتباس سديم مصون خواهند بود. در هنگام انفوزيون اين محلول در بيماران با نارسائي قلبي، كليوي و كبدي بيماران بدقت از نظر افزايش فشار خون و ادم حاد ريه بررسي كنيد.

دکستران: Dextran

گروه درماني: جانشين شونده پلاسما

ترکيبات: دکستروز و NaCl

مکانيسم اثر: افزاينده سريع‌الاثر حجم پلاسما، اثرکلوئيدي اسموتيک دارد که مايعات راازفضاي بينابيني به داخل عروق کشيده وباعث افزايش حجم خون مي شود. دکستران چسبندگي اريتروسيت ها را کم کرده وسبب کاهش ويسکوزيته خون ميشود. درمان نبايد بيش از 5 روز طو ل بکشد،به عنوان پرو فيلاکسي آمبولي ريوي و ترو مبو ز وريدي1g/kg تا سه رو ز تجو يز ميشو د.

موارد مصرف: شو ک ناشي ازخونريزي، سوختگي، جراحي وديگر تروماها به عنوان پرو فيلاکسيٰ، ترومبوزوريدي وآمبولي ريوي،  درافرادي که عمل جراحي مفصل ران انجام داده‌اند.

موارد منع مصرف: ادم ريوي، ترومبوسيتوپني، اختلالات انعقادي، اختلالات خون ريزي دهنده، در بيماران کليو ي با اليگو ري شديد يا آنو ري، دهيدراتاسيو ن شديد.

موارد احتياط مصرف: نارسايي قلبي و  در خونريزيها.

ناسازگاري: پرومتازين،  vit c  وهيچ دارويي به اين سرم اضافه نمي شود.

عوارض جانبي: قلبی وعروقی:سنگيني قفسه سينه. گوارشی: تهو‌ع و استفراغ. پوستی: کهير، خارش، نشت زير جلد. تنفسی: ويزينگ. سایر:درد مفاصل.

مراقبتهای پرستاری: هيدراته کردن بيمار با دکستران هيپرتونيک کلوئیدی در صورت افزايش C.V.P)7-14cm H2o)،   يا در صورتي که بيمار پس از دريافت 500 سي سي دکستران دچار اليگوري يا آنوري شد سرعت انفوزيون را کم يا قطع کنيد(تجو يز مانيتو ل). دکستروز زماني که خون کامل يا فرآورده هاي خوني در دسترس نيست تجو يز مي شود. کنترل P- BP- CVP- I&O هر 10-5 دقيقه در ساعت اول و بعد هر ساعت يکبار– علائم افزايش حجم مايعات يا حساسيت مفرط. در صو رت بالا بودن غير طبيعيHCT و يا افت آن به کمتر از 30% به پزشک اطلاع داده شود. گزارش عوارض جانبي توسط بيمار. آموزش علت تجويز دارو به بيمار و خانواده. سرعت انفو زيو ن 500 cc اول طي 30-15 دقيقه و  بعد بر حسب شرايط بيمار تعيين ميشود.

اينترا ليپيد(Emulsified fat)

گرو ه درمانی: محلو ل مغذي براي تغذيه تام وريدي(چربي)

ترکيبات: روغن لوبياي سويا يا آفتاب گردان، تري‌گليسريدهاي خنثي وعمدتاَ اسيد هاي چرب،  اجزاي اصلي اسيد هاي چرب(لينولئيک- او لئيک- پالمتيک- سيتريک- لينو لنيک). حاوي 2/1 % زرده تخم‌مرغ(به عنو ان امولسيون کننده) و گليسرول(به عنوان تنظيم تونوسيته آن)-(ايزوتونيک).

موارد مصرف:

- تامين کالري کمکي براي تغذيه تام وريدي TPN.

-پيشگيري ازکمبود اسيدهاي چرب.

-درمان کمبود اسيدهاي چرب در بزرگسالان و کودکان حدو د10-8% مقدار کالري مورد نياز رو زانه تزريق وريدي شو د.

موارد منع مصرف: اختلال متابو ليسم چربي- موارد پاتو لو ژيک چربي خون- پانکراتيت حاد اگر همراه با زيادي چربي خون باشد – آلرژي شديد به تخم مرغ- نو زادان مبتلا به بيلي رو بين خون.

موارد مصرف با احتياط: آسيب شديد کبدي- بيماري ريو ي- کم خوني- اختلالات انعقاد خون- خطر برو ز آمبو لي چربي.

عوارض جانبي: عصبی: سردرد- سرگيجه- خواب آلودگي-بيخوابي-تشنجات کانونی. مغزی: شوک. پوستی: برافرو ختگي- تعريق مفرط – کهير – خارش. کبدی: يرقان و بزرگ شدن کبد. گوارشی: تهو‌ع و استفراغ. چشمی: فشار داخل چشم. خونی: چربي خون - انعقاد خون.

ساير موارد:  تحريک در محل انفو زيو ن- عفونت – ترومبوفلبيت- تب- اشکال در تنفس- CP – سيانوز.

مراقبت های پرستاري: ارزيابي وضعيت تغذيه بيمار، تجو يز در طول شب براي راحتي بيمار، آزمايشات CBC – تست هاي کبدي،   انعقادي، چربي سرم، 6-4 ساعت پس از انفوزيون کنترل کلسترول وتری گلیسرید. براي هر بطري استفاده از يک رگ جديد(مرکزي يا محيطي)،  در کودکان و نوزادان طي 24 ساعت تجويز،عدم مصرف سرم در صو رت تجزيه يا رو غني شدن، استفاده از پمپ تزريق براي جلو گيري از سرعت زياد تزريق،   کنترل روزانه محل انفوزيون از نظر التهاب و عفونت،  تعويض تمام لوله هاي تزريق IV در هر انفو زيو ن به دليل رشد باکتري،  مراقبت از بيمار در نيم ساعت او ل از نظر برو ز عوارض جانبي، بررسي عملکرد کبد در طو ل درمان دراز مدت و در صورت بروز اختلال قطع اين سرم، با آمينواسيد، دکستروزالکتروليت يا ويتامين‌ها مخلوط و از يک وريد تزريق شود.

هماكسل(ژلاتین تعدیل یافته)

هماكسل از استخوان گاو نر استخراج شده كه وزن مولكولي بسيار بالايي دارد. تزريق هماكسل علاوه بر جبران پلاسما، باعث بهبود گردش خون در عروق موئينه شده و از بروز ضايعات كليوي بدنبال شوك جلوگيري مي كند.

موارد مصرف اين محلول عبارتست از:

-شوك هيپوولميك( شوك ناشي از سوختگي، پريتونيت، گاستروآنتریت، اغمائ دیابتی و ...).

-شوک هموراژیک(بدنبال تصادفات،خونریزی، بیماری های داخلی و...)

-جهت ثابت نگهداشتن جریان خون در بی هوشی،اعمال جراحی،همودیالیز

-بعنوان جایگزین مایعات بدن در تعویض پلاسما

-بعنوان جانشین پلاسما در گردش خون خارج از بدن(جراحی قلب باز)

عوارض جانبی: - واکنش های حساسیتی و شبه آنافیلاکسی- افزایش بیش از حد حجم خون- اثر بر انعقاد خون

نکات پرستاری به هنگام مصرف هماکسل: تزریق سریع هماکسل باعث آزاد شدن هیستامین می شود.بنابراین در حین تزریق و پس از آن ممکن است منجر به بروز کهیر، لرز،اسپاسم،تاکی کاردی،هیپوتانسیون و کلاپس عروق می گردد. درصورت بروز حساسیت خفیف از طریق آنتی هیستامین استفاده کنید. در صورت تشدید آلرژی هماکسل را قطع کنید.فشار خون حین تزریق هماکسل کنترل گردد.سابقه حساسیت و آسم قبل از تزریق از بیمار سئوال شود. درجه حرارت هماکسل حین انفوزیون 37 درجه سانتی گراد باشد.از تزریق هماکسل سرد خودداری کنید.

مانيتول Mannitol

گرو ه درماني: ديورتيک- ضد گلوکوم- ضد هموليز

اشکال دارویی:  10% و 20%

موارد مصرف:

-درمان ادم مغزي(افزایش فشار داخل جمجمه).

-كاهش فشار داخل چشم براي اعمال جراحي داخل چشم(کاتاراکت و گلوکوم).

- درمان کم‌ادراري در نارسايي کليه

- تسريع دفع ادراري مواد(سالسيلات– باربيتورات- ليتيم) و جلوگيري از آسيب کلیوی ناشی از این داروها.

- پيشگيري از هموليز وافزايش هموگلوبين آزاد خون در حين جراحي پروستات .

- براي اندازه‌گيري سرعت فيلتراسيو ن گلومرولي.

موارد منع مصرف:

- بي‌ادراري همراه با نکرو ز حاد توبولر.

- از دست دادن شديد آب بدن.

- خونريزي فعال داخل جمجمه.

-  احتقان يا ادم ريو ي.

مصرف با احتياط: اختلال قلبي ريو ي- هيپر کالمي و  هيپو ناترمي و کاهش حجم خون.

تداخلات: ديگوكسين و  مدرها.

عوارض جانبي: عصبی: سر درد- سرگيجه. گوارشی: تهو‌ع و استفراغ. چشمی: تاري ديد. پوستی: بثورات جلدي و کهير. ادراری: دفع ادرار.

سایر: خشکي غير عادي دهان يا تشنگي شديد.

مراقبت های پرستاری: در دماي پايين بلورتشکيل مي شود. در آب گرم وست داراي فيلتر منجمد نشود. اندازه گيري الکتروليتها.


موضوعات مرتبط: جزوه فوریت
[ پنجشنبه 1392/10/12 ] [ 5:24 ] [ حسین محمودزاده اردکانی ]

مسمومیت

مقدمه: سالانه انسان های زیادی در معرض مسمومیتهای مختلف قرار میگیرند و بیش از90  در صد افرادی که به دچار مسمومیتهای جدی شده اند به بخشهای اورژانس مراجعه می کنند ولی این آمار نشان دهنده تمامی افراد دچار مسمومیت نیست. برای مثال افراد مسمومی که در اثر تروما، غرق شدگی، آتش سوزی مصرف کوکایین و الکل،عوارض ناشی از شیمی درمانی و بیهوشی و عوارض ناخواسته داروها و ... می میرند جزو آمارهای فوق نیستند. اکثر موارد مرگ ناشی از مصرف عمدی دوز زیاد دارو یا ماده سمی  جهت خودکشی است  به عبارت دیگر شایعترین شکل مسمومیت در بزرگسالان مسمومیت خود ساخته و عمدی است که کودکان نیز از این مقوله جدا نیستند.

سم: شامل هرگونه ترکیب شیمیایی طبیعی، صناعی یا دارویی است که میتواند باعث آسیب یا اختلال در عملکرد طبیعی و مرگ آن گردد. هر چیزی توان تبدیل به سم را دارد مانند اکسیژن که در صورت اوردوز سبب فیبروز ریه میشود.

مسمومیت: مسمومیت به معنای آسیب یا مرگ با سم(یک ماده شیمیایی که غالباً می‌کشد، می‌آزارد و یا در ارگان‌ها اختلال ایجاد می‌کند) می‌باشد. مسمومیت می‌تواند تصادفی يا از روي عمد یا در اثر حساسیت دارویی باشد. برای مثال سالمندانی که در خواندن نام دارو دچار اشتباه می‌شوند ‌و یا در افرادی که ناآگاهانه با مصرف افراطی داروها مسموم می‌شوند مانند کودکان 1تا5 سال، اغلب در معرض قرارگیری مسمومیت‌های شدید می‌باشند؛ واژه‌های مسمومیت و مصرف بیش از حد دارو، اغلب مترادف یکدیگر استفاده می‌شوند، به خصوص وقتی داروهای تجویزی عامل مسمومیت باشند.

توجه: شدت و قابلیت برگشت این اثرات، وابسته به عوامل زیر است: - مقدارسم - مدت زمان تماس - قدرت ماده شیمیایی - نوع و شرایط سطح تماس.

اثرات سیستمیک سم وابسته به عوامل زیراست:1- نوع سم  2 - خواص شیمیایی سم

 توجه: ماهیت، شدت، و قابلیت برگشت اثرات سیستمیک وابسته به عوامل زیر است: دوز سم - قدرت و وضعیت متابولیکی ماده شیمیایی - ذخیره عملی ماده در بدن - بروز عوارض ثانویه نظیر هیپوکسی و شوک.

عوامل تاثیرگذار روی مسمومیت: • وجود بیماری های زمینه ای • نوع پاسخ بیولوژیک فرد به سم • سابقه تماس قبلی با ماده شیمیایی . غلظت بافتی ماده شیمیایی فارماکودینامیک  •  نحوه جذب، توزیع، متابولیسم، ودفع سم (فارماکوکینتیک).

میزان مسمومیت وابسته به مقدار سم، و میزان حساسیت انسان است.

راههای ورود سم: خوردن(74%): زمانی روی میدهد که سم از طریق دهان وارد شده و بوسیله دستگاه گوارش جذب شود.

پوست(2/8%): زمانی روی میدهد که سم از طریق تماس با پوست سالم واردشده و بوسیله دستگاه گردش خون انتشار یابد استنشاق(7/6%): زمانی که سم از طریق دهان یا بینی وارد شده و بوسیله مخاط دستگاه تنفس جذب شود .

تزریق(3/0%) زمانی روی میدهد که سم از طریق پارگی در پوست وارد شده و بوسیله گردش خون در بدن انتشار یابد .
چشم(6%)، نیش و گزش(9/3%).

راههای دفع سم: مسیر کلیوی،کبدی،تنفسی،ترشح در بزاق، موها و ناخنها، دفع در شیر.

اقدامات پرستاری بررسی عمومی مسموم به 7 مرحله تقسیم می‌گردد: ۱-اقدامات اورژانس اولیه ۲-بررسی بالینی ۳-حذف سم از دستگاه گوارش، پوست، چشم یا خارج کردن مسموم از محل تماس و قطع استنشاق سم ۴-تجویز پادزهر 5-حذف ماده جذب شده 6-اقدامات حمایتی 7-بستری و تحت نظر.

اقدامات اورژانس: به لحاظ آن که مسموم غالباً در شرایط بسیار وخیم(گاه با ایست قلبی تنفسی) قرار دارد اقدامات احیاء شامل لوله گذاری، برقراری تهویه و خون‌رسانی مناسب و بررسی تمام علائم حیاتی(حتی دمای بدن) حتماً باید انجام گیرد. بررسی"ضربان نبض" و"مانيتور كردن قلب" الزامی است. احتمال لوله گذاري در تراشه همیشه باید در نظر گرفته شود. نكته:در اولين برخورد با بيمار به اغماء رفته معمولاً "نالوکسان" mg 2 داخل وریدی(IV)، "وتیامین"( Iv) mg 100  دکستروز IV) mgl50){در صورتی که تست قند خون افت قند را نشان دهد}. مورد استفاده قرار می گیرد، پس از گرفتن یک رگ و گرفتن نمونه خون جهت آزمایشات تجویز می‌شود. اين كار در بيمارستان ها و مراكز درماني و تحت نظر مستقيم پزشك صورت مي گيرد. جهت برقراری فشار خون و خون‌رسانی مناسب مایع درمانی، گاهاً در صورت صلاحديد پزشك تصحیح اسید- باز، پادزهر درمانی(مثلاً کلسیم کلرید داخل وریدی در مسمومیت با داروهای مسدد کانال کلسیمی و بی کربنات سدیم در مسمومیت با ضد افسردگی‌های 3 حلقه‌ای) و تجویز داروهای بالابرنده فشارخون نیاز می‌باشد.

حمایت‌های پیشرفته تنفسی: علاوه بر اقدامات اولیه تنفسی، بسیاری از مسمومین به اقدامات پیشرفته نظیر لوله گذاري داخل تراشه نیازمندند. اقدام به لوله گذاري در حالات متعددی مورد نیاز است. لوله گذاري باکنترل تهویه تنفسی از بازگشت محتویات معده به ريه جلوگیری كرده و راهی برای ساکشن ترشحات فراهم می‌کند. همچنین اکسیژن رسانی و تهویه را هم امکان‌پذیر می‌سازد. اگرچه انجام لوله گذاري در مریض هوشیار مشکل بوده و می‌تواند صدماتی نظیر سرفه، تهوع، استفراغ، تپش قلب، افزايش فشار، كمبود اكسيژن رساني و افزایش فشار داخل مغزی، ایجاد نمای. بیمار تحت لوله گذاري اورژانس غالباً معده‌ای پر از محتویات دارد که خطر استفراغ و لذا بازگشت محتويات معده به ريه در وی بسیار بالاست. با استفاده از تکنیک RSI و نیز فشار بر غضروف کریکوئید يا همان سيب آدم(مانورسلیک) که موجب بسته شدن مری می‌شود، می‌توان این خطر را به حداقل رساند. اکسیژن دهی قبل از لوله گذاري و کوتاه کردن زمان انتوباسیون به کمتر از 20 تا 30 ثانیه از هیپوکسی جلوگیری می‌کند.

اکسیژن رسانی: تهویه کمکی فقط در صورتی مجاز است که مریض خود قادر به تنفس نباشد، چون موجب پرهوا شدن معده و افزایش خطر استفراغ(و متعاقباً آسپیراسیون) می‌گردد. در بیمارانی که قادر به تنفس می‌باشند باید قبل از لوله گذاري توسط ماسک صورت اکسیژن ۱۰۰% به بیمار داده شود. اقدامات حمایتی مربوط به گردش خون: مسموم غالباً در حالت افت فشار خون و یا شوک به اورژانس انتقال می‌یابد. حمایت قلبی- عروقی به صورت تجویز مایع، پادزهر، تصحیح آب و الکترولیت و اسید باز و تجویز داروهای تنگ کننده عروق(وازوپرسور) از اقدامات اولیه است. بسیاری از داروها و سموم ایجاد افت فشار خون می‌نمایند.

مایع درمانی: حجم مناسب داخل عروقی منجر به ایجاد خروجی مناسب قلبی می‌گردد. پس از مسمومیت، حجم داخل عروقی ممکن است به طور ناگهانی افت کند. این کاهش می‌تواند مطلق و ناشی از کاهش مستقیم حجم داخل عروقی(نظیر وجود مايع در ريه، تجمع مایع در دستگاه گوارش) یا نسبی ‌و ناشی ‌از اتساع عروق محیطی باشد. در هر 2 مورد، درمان باید از طریق تجویز مایع مناسب و کافی انجام شود. مایعات قابل استفاده متعدد می‌باشند؛ اگر چه "سرم نرمال سالین" و "سرم رینگر لاکتات" قابل دسترس‌ترین و متداول‌ترین سرم ها می‌باشند. در بزرگسالان 500تاcc1000 محلول با چك كردن فشار خون(و در اطفال 10 تا 20 سي سي به ازاي هر كيلو گرم وزن) به صورت سریع داده می‌شود. پس از تجویز هر میزان، سیستم قلبی عروقی باید بررسی گردد. از سایر مایعات درمانی می‌توان به آلبومین، پلاسما و خون کامل اشاره نمود. هر کدام از این مایعات با توجه به مکانیسم ايجاد افت فشار خون قابل استفاده هستند. خون کامل در شرایط از دست دادن خون با ارزش است. در لیز شدن هاي شدید خون(نظیر تماس با آرسنيك) تعویض خون با خون کامل ممکن است لازم باشد. غالباً کفایت مایع درمانی را با افزایش فشار خون مشخص می‌کنند. سایر علائم بالینی بهبودی خروجی قلب شامل، رفع كبودي و طبیعی شدن زمان پرشدن مویرگی است. مایع درمانی زیاده از حد از عوارض بالقوه مایع درمانی است که غالباً در بیمارانی روی می‌دهد که مقادیر زیادی مایع در مدت زمان کوتاهی دریافت داشته‌اند.

شرح حال: هدف اولیه شناسایی سم می‌باشد .

پس از گرفتن شرح حال باید پاسخ به این سوالات روشن شود: 1-بیمار با چه ماده‌ای آلوده شده؟ 2-چه موقع آلوده شده؟ 3-به چه طریقی آلوده شده؟ 4-با چه مقداری آلوده شده؟ 5-چه اقداماتی قبل از ویزیت اولیه توسط متخصص انجام شده؟ 6-از چه ناراحتی‌هایی شکایت دارد؟ 7- مهم‌ ترین علامت‌های مسمومیت فرد چیست؟ 8-چه تصمیمی باید برای بیمار گرفته شود؟

معاینه فیزیکی:معاینه فیزیکی در تشخیص مسمومیت، عامل آن و بیماری زمینه‌ای کمک کننده است. ارزیابی‌هایی همچون علائم حیاتی و بررسی دستگاه‌های عصبی، ریوی و قلبی در مورد مسمومین بسیار حیاتی و ارزشمند است. معاینه فیزیکی سرنخی در تشخیص سموم نیز می‌باشد. علائم حیاتی: اندازه گیری درجه حرارت بدن فرد یکی از اولین اقدامات اولیه به شمار می رود؛ چرا که افزايش دما ممکن است با مصرف برخی مواد و نیز در روند بیماری رخ دهد؛ البته سرما، کاهش قند خون و نیز مسمومیت با برخی داروها از جمله خواب‌آورها نیز در این مورد تاثیرگذار می باشند. كاهش ضربان قلب در مسمومیت با برخي دارو ها، همچنین در افت دماي بدن و ضربه به ستون فقرات دیده می‌شود. افزايش فشار خون مشخصه مسمومیت با کوکائین، آمفتامین ها و فن سیکلیدین است.
پوست:پوست باید از جهت محل تزریقات، سوختگی، کبودی و زخم بررسی شود، محل تزریقات بر روی باسن و یا سایر نقاط ممکن است از نظر دور بماند. بر افروختگی بیمار، منجر می‌شود تا پزشک نسبت به واکنش آلرژیک، مسمومیت با نیاسین، تب، مسمومیت با ماهی، سندرم شوک سمی و یا واکنش دی سولفیرام- الکل حساس شود. پتشی واکیموز(نقاط قرمز و كبودي پوست) در اختالات انعقادي، در مسمومیت با آسپرین روی می‌دهد. تاول ثانویه به كمبود اكسيژن پوستی یا فشار طولانی و نیز در اغلب مسمومیت‌های داروهای خواب ‌آور- مسکن و مسمومیت با منواکسیدکربن و سوختگی‌های حرارتی وجود دارد. تاول‌ها اغلب در مارگزیدگی نیز دیده می‌شود. ضایعات تاولی یا تورم نسج نرم ضرورت بررسی از نظر تخريب عضلات را که می‌تواند در کومای طولانی یا افزايش شديد دماي بدن كه در مواردي نظیر سوء استفاده کوکائین روی مي دهد را مطرح می‌سازد. تنفس: یکی از شایع ترین موارد مراجعه به اورژانس بیمارستان، مسمومیت با الکل است که در حین معاینه بیمار با وجود بوی خاص در زمان تنفس، این موضوع برای پزشک کاملاً روشن و واضح می گردد. بوی میوه در"كماي ناشي از بيماري قند" قابل استشمام است. ارگانوفسفره‌ها بوی خاص خود را دارا می‌باشند. همچنین در مسمومیت با "آرسنیک"، بوئی مشابه سیر به مشام مي رسد. گوش، حلق و بینی:در بررسی گوش، حلق و بینی می‌توان به محل تزریق(گوش‌ها) و در معاینه بینی می‌توان به مصرف کوکائین پی برد. زبان کوچک متورم و طویل در مصرف"ماری جوانا" نیز دیده می‌شود. ریه‌ها:در مسمومیت با داروهاي ضد افسردگي و مخدرها، ادم ریوی بروز می‌نماید. در تمام مسمومین امکان بروز پنومونی آسپیراسیون وجود دارد. استنشاق گازهای سمی صداي اضافه در ريه و عوارض ریوی ایجاد می‌کند. وجود هوا در پرده جنب ريه هم در بیماران ضربه به قفسه سينه دیده می‌شود. قلب: معاینه قلب و سمع صداي اضافي در فردی با سابقه اعتیاد تزریقی بیانگر"اندوکاردیت" است. ریتم آرام قلبی همراه با بلوک کامل قلبی در فردی جوان احتمال مسمومیت با داروهاي مسدود كننده کانال کلسیمی(به خصوص وراپامیل) و نیز ضربان نا منظم در فردی جوان مسمومیت با کوکائین را مطرح می‌سازد.

آریتمی قلبی: مانیتورینگ قلبی و الکتروکاردیوگرافی ۱۲ لیدی در مسمومین بسیار با ارزش و اساسی است. وجود آریتمی یا سایر سرنخهای تشخیصی مهم در ECG، نظیر کمپلکس QRS پهن در مسمومیت با فنوتیازین می‌تواند وجود داشته باشد، بیماری با آریتمی قلبی کشنده یا ایست قلبی باید تحت احیاء قرار گیرد.. تجویز کلریدکلسیم وریدی در مسمومیت با مسددهای کانال کلیسمی اولین اقدام درمانی است. مصرف اجزاء آنتی بادی  دیگوکسین(digibind) در مسمومیت با دیژیتال و مصرف گلوکاگون، ایزوپروترنل( ایزوپریل) در مسمومیت با βبلوکرها مفید می‌باشند. در بیماران ارجاع شده که قبلا در بیمارستان دیگری بستری بوده است، آریتمی بطنی می‌تواند بدنبال هیپرکالمی ناشی از نارسایی کلیوی روی دهد. در چنین بیمارانی، تجویز بیکربنات سدیم وریدی، گلوکز- انسولین و در صورت لزوم کلریدکلسیم توصیه می‌گردد. در تمام مسمومین، تصحیح هیپوکسی، اسیدوز متابولیک و تصحیح آب و الکترولیت موجب کاهش بروز آریتمی قلبی می‌گردد.

شکم: شکم تخته مانند در بیماری با سابقه گزش عنکبوت مشخصه سم بیوه سیاه است. معاینه عصبی:تمام مسمومین باید بدقت تحت معاینه اعصاب قرار گرفته و در شرایط کوما احتمال وجود صدمات ستون فقرات و مغز همراه با مسمومیت باید در نظر گرفته شود. معاینه سریال اعصاب کلیدی تشخیصی جهت ضایعات است. اندام:اندام ها از لحاظ التهاب و قرمزي، شکستگی یا در رفتگی و نیز اختلال عروقی باید دقیقاً معاینه گردند. مردمک: بررسی مردمک بیمار بسیار کمک کننده است. مردمک‌های ثابت با اندازه متوسط و یا یک طرفه گشاد، شک پزشک را به طرف ضایعات مغزي می‌برند. مردمک ته سنجاقی(میوز) در مسمومیت با مواد مخدر، کلونیدین و حشره‌کش‌های ارگانوفسفره، نیکوتین، مصرف قطره چشمی حاوی پیلوکارپین و نیز در صدمات پل مغزي دیده می‌شوند. مردمک گشاد چندان اختصاصی نیست. حرکات چشم اختلال در حرکات کره چشم(نظیر: از بین رفتن حرکت چشم عروسکی) در ضایعات عضوی مغز، و حركات لرزشي چشم(نيستاگموس) در مسمومیت با فنی توئین، سیکلیدین، کاربامازپین و گاه الكل دیده می‌شود.
گوارشی: علت ایجاد کننده اختلال گوارشی متعدد می‌باشند. مسمومیت با آهن منجر به حملات شدید و مکرر استفراغ و گاه خون‌ریزی گوارش می‌شود. یکی از تظاهرات برجسته مسمومیت با فسفر، استفراغ است. تظاهر اولیه ارگانو فسفره‌ها مشابه به شکم حاد جراحي بوده و با کرامپ‌های شکمی، استفراغ و اسهال و نیز علائم عصبی شروع می‌شود. قارچ‌ها، سم بوتولیسم و غذا به عنوان تشخیص افتراقی باید مدنظر باشند. عوامل شیمی درمانی از علل شناخته شده اسهال-استفراغ سمی هستند. درمان اختلال گوارش در مسمومین شامل تصحیح آب و الکترولیت و خون، ضد تهوع وریدی برای کنترل استفراغ مداوم، درمان اختصاصی مثل پادزهر درمانی(نظیر مسمومیت با آهن و ارگانو فسفره) یا درمان‌های مداخله‌گرانه مثل داروي شارکول خوراكي(در مسمومیت با تئوفیلین) و اقدامات حمایتی است. تشنج: تقریباً هر دارو یا سمی قادر به ایجاد تشنج می‌ باشد، تشنج تاخیری در دوره بهبودی "سندرم محرومیت الکل و مواد مخدر" هم دیده می ‌شود. در تشنج ابتدا باید به بررسی راه هوائی و اقدام به دادن اکسیژن نمود. بیماری با تشنج منفرد ساده فقط به تحت نظرگیری و اقدامات حمایتی نیاز داشته ولی در تشنج مکرر یا صرع دائم به لحاظ وخامت اوضاع، درمان سریع و تهاجمی باید صورت پذیرد. کنترل برخی تشنج‌ها مشکل می‌باشد.(نظیر مسمومیت با داروي تئوفیلین) درمان استاندارد تشنج در مسمومیت با ماده‌ای ناشناخته تجویز مقدار کامل بنزودیازپین(نظیر داروي دیازپام یا لورازپام) سپس فنی توئین می‌باشد. آزمایشات پاراکلینیک: در هر مسمومیت، مطالعات روتینی شامل آزمایشات خون، تعیین الکترولیت‌های سرمی‌، قند، اوره، کراتینین و کلسیم، آزمایش ادرار، چك اكسيژن خون و نوار قلبي باید انجام پذیرد. چك اكسيژن در خون در بررسی اختلال تنفسی و اختلال اسید- باز به خصوص در بیمار کوما ئی یا تشنجی ارزشمند است. اندازه‌ گیری آنزیم‌های کبدی اغلب برای بررسی مسمومیت استامینوفن ضروری است. در تمام زنان در سنین حاملگی باید آزمایش ادراری یا خون جهت بررسی تست حاملگی صورت پذیرد. مانیتور كردن PH ادراری در مسمومیت با آسپرين با ارزش است. ادرار بهترین نمونه  برای تست‌های غربالگری است. معتادان تزریقی به آزمایشات تخصصی خون نظیر  HIV هپاتیت، کشت خون جهت سپتی سمی(عفونت خون) و رابدومیولیز(تخريب عضله ها) نیازمندند. عکس سینه برای تشخیص ادم ریوی و ذات الريه راهنمایی مناسب است. سی تی اسکن در صورت وجود صدمات زمینه‌ای بسیار با ارزش بوده و نمونه مايع مغزي نخاعي جهت رد مننژیت در بیماران تب دار و کمائی ارزشمند است.

مهمترین اقدامات اولیه که در زمان برخورد با فرد مسموم باید انجام شود: آلودگی پوستی:-شستشوی پوست با آب و صابون به مدت 15 تا 20 دقیقه-بررسی علائم و در صورت نیاز تجویز پادزهر-انجام اقدامات علامتی و حمایتی آلودگی چشمی:-شستشوی چشم با آب یا نرمال سالین به مدت 15 تا 20 دقیقه-بررسی علائم و د رصورت نیاز تجویز پادزهر مناسب-انجام اقدامات علامتی و حیاتی
آلودگی استنشاقی: -دوری از محوطه آلوده-تجویز اکسیژن-در صورت نیاز تجویز پادزهر مناسب-اقدامات حیاتی و علامتی آلودگی خوراکی -خارج کردن سم از معده-دفع سم از روده-خنثی کردن سم از معده و روده-دفع سم از خون-تجویز پادزهر مناسب-اقدامات حیاتی و علامتی خارج کردن سم از معده: معمولاً تا 4 ساعت پس از مصرف سم باید انجام گیرد که با تجویز"اپیکا" یا شستشوی معده و در صورت عدم دسترسی به آن‌ها با خوراندن آب و تحریک حلق انجام می‌شود.

اپیکا: شربتی است بی ضرر که جهت اطفال 1 تا 10 ساله 15 میلی‌لیتر و از سن 10 سال به بالاتر 15 تا 30 میلی‌لیتر تجویز می‌گردد که پس از 30 دقیقه سبب استفراغ می‌شود، در صورت عدم استفراغ می‌توانید بعد از 30 دقیقه دوز اولیه را تکرار کنید.
مواردی که نباید از شربت اپیکا استفاده شود: نداشتن رفلکس، خواب آلودگی فرد، اغماء فرد مسموم، وجود تشنج در فرد مسموم، مسومیت با مواد سوزاننده، مسومیت با مواد هیدرو کربنی(نفتی)، خوردن حجم سفت و سخت  توسط  مسموم، مسموم کمتر از یک‌ سال باشد، بیمار مسموم حامله  باشد و نرسيدن  خون به قلب به صورت حاد وجود داشته  باشد.

شستشوی معده: از لوله گشاد سوراخ دار دهانی یا لوله بینی استفاده می‌شود که پس از اطمینان از ورود لوله در معده هر بار حدود 200 تا 300 میلی‌لیتر آب وارد معده نموده و سپس خارج می‌شود. این عمل حداقل 10 بار قابل تکرار است. درصورت احتمال آسپیراسیون(بازگشت محتويات به ريه) حفاظت مجاری هوائی لازم می‌باشد.

خوراندن آب و تحریک حلق: در صورت عدم دسترسی به اپیکا و شستشوی معده از خوراندن آب و تحریک حلق جهت تخلیه محتویات معده استفاده می‌کنیم که هر بار 200 میلی‌لیتر آب به فرد بالغ خورانده و با تحریک حلق(با انگشت یا لوله پلاستیکی یا دسته قاشق) او را وادار به استفراغ می‌کنیم. این عمل را حدود 10 تا 15 بار تکرار کرده تا محتویات معده کاملاً خارج گردند.
خنثی کردن سم درمعده و روده: مهم‌ترین عامل جاذب سموم در معده و روده ذغال فعال می‌باشد که بلافاصله بعد از شستشوی یا پس از تجویز اپیکا استفاده می‌نمائیم. دوز اولیه 1 گرم براي هر كيلو از وزن بیمار می‌باشد. می‌توان هر 3 ساعت 5 گرم براي هر كيلو وزن بیمار تکرار شود. دفع سم از روده: جهت دفع سریع سم یا کمپلکس ذغال با سم(ذغالي كه جهت دفع سم به بيمار داده ميشود به به ماده سمي مي‌چسبد.) و جلوگیری از تشکیل توده ذغال از مسهل استفاده می‌کنیم. بهترین مسهلی که پیشنهاد می‌شود، "سوربیتول" به مقدار 1 ميلي گرم به ازاي هر كيلو وزن بيمار از محلول 70 % آن می‌باشد. دفع سم از خون: جهت دفع و برداشت سم از خون دیالیز صفاق، همودیالیز(شستشوی خون) و تعویض خون کمک می‌گیریم. اقدامات علامتی و حمایتی: عبارت است از برقراری و حفاظت راه هوایی، برقراری تنفس کافی، برقراری اکسیژن و گردش خون مناسب و درصورت لزوم اصلاح هیپوکسی، هیپوولمی، هیپوتانسیون و اختلال اسید و باز و اصلاح آب و الکترولیت و کنترل تشنج می‌باشد.

انواع مسمومیت:1)مسمومیت با مونوکسیدکربن. هجوم هوای سرد به مناطق مختلف کشورمان و افزایش استفاده از وسایل گرمایشی که عمدتاً گاز سوز هستند خطرات ناشی از مسمومیت با گاز را افزایش می‌دهد. هر ساله آمارهای متعددی از بیمارستان‌های سطح کشور انتشار می‌یابد. که دال بر شیوع بالای این مسمومیت است. این مسمومیت ناشی از سوختن ناقص سوخت‌های فسیلی مانند ذغال، نفت، گازوئیل، بنزین و گاز شهری است.

در آمریکا عموماً استفاده از منابع برق جهت گرمایش است. اغلب موارد مسمومیت به زمانی بر می‌گردد که به واسطه طوفان برق قطع شده و مردم به استفاده از مواد فسیلی روی می‌آورند. اما در کشور ما فصول سرد سال با افزایش استفاده از گاز شهری آمار مسمومیت هم افزایش می‌یابد. بسیاری از موارد خفیف بوده و در اورژانس بهبود می‌یابند. عده ای نیاز به انتقال بیمار به بیمارستان‌های تخصصی جهت برخورداری از روش‌های جدید و پیشرفته دارند که متأسفانه گاهی در دسترس بسیاری از بیماران نیست.

بخشی از مسمومیت با گاز مونوکسیدکربن به تنفس هوای آلوده ناشی از موتور ماشین و یا موتور روشن در فضای بسته برمی‌گردد. گاهی مصدوم بدون توجه به میزان گاز تولیدی از موتور، خود را در پارکینگ مسقف و بسته محصور می‌کند و در حینی که برای گرم شدن خودرو منتظر است دچار گازگرفتگی می‌شود.

مونوکسیدکربن گازی است بی‌رنگ، بی بو که به راحتی منتشر می‌شود. مونوکسیدکربن از طریق تنفس وارد ریه‌ها شده و به جریان خون می‌رسد. در خون به گلبول‌های قرمز متصل می‌شود. گلبول‌های قرمز وظیفه اتصال و انتقال اکسیژن را دارند اما زمانی که مونوکسیدکربنبه آن‌ها متصل می‌شود دیگر توانایی حمل اکسیژن را از دست می‌دهند. خودبه‌خود اکسیژنی از ریه جذب بدن نشده و بیمار خفه می‌شود. برای پخش گاز در سراسر بدن به حدود 4 تا 6 ساعت زمان نیاز است؛ مدت زمانی که ما در خواب هستیم و گاز سمی در حال پخش در هوای اتاق خواب است. این گاز سمی نه تنها در خون بلکه درون تک تک سلول‌های بدن می‌تواند خفگی ایجاد کند و منجر به مرگ اعضای بدن شود مسمومیت در کودکان سریع‌تر بروز کرده اما در افراد مسن عوارض عصبی ناخوش بیشتری را بجا می‌گذارد.

علایم بالینی: علایم شایع شامل سردرد، احساس گیجی، تهوع، استفراغ، درد شکم، اسهال می‌شود. عموماً بیماران با تشخیص ابتلا به عفونت‌های ویروسی یا مسمومیت غذایی مرخص می‌شوند. باید دقت داشت که این بیماران تب نداشته  و دست جمعی مبتلا شده‌اند.  حالت خواب آلودگی شدید، کسلی، خستگی و کاهش قدرت عضلانی از جمله علایم اولیه مسمومیت در افراد به شمار می‌روند. چنانچه افراد در این مرحله متوجه چنین علایمی شدند، با خارج شدن از فضای آلوده می‌توانند از پیشرفت مسمومیت پیشگیری کنند.

علائم مراحل پایانی و نزدیک به مرگ: کبودی دست، دور لب‌ها و نوک انگشتان از علایم پایانی مسمومیت با گاز CO به شمار می‌روند که در نهایت فرد دچار تنگی نفس شده و فوت می‌کند.

چگونگی برخورد با افراد مسموم شده با گاز منواکسید کربن: ۱- فرد مسموم را  از محیط آلوده به هوای آزاد منتقل کنید .
۲-   یقه پیراهن و کمربند و لباس های تنگ افراد مسموم را باز کنید. ۳- درصورت امکان اکسیژن دهی به فرد مسموم شده.
۴ –  باز نگه داشتن راه‌های هوایی و انتقال به بیمارستان در مراحل بعدی درمانی باید مورد توجه قرار گیرد. به یاد داشته باشید که خارج کردن افراد مصدوم از محیط آلوده، قرار گرفتن در محیط باز و  به این افراد از مهمترین اقدامات پیشگیرانه محسوب می‌شود.

2)مسمومیت با الکل صنعتی: متانول، الکلی بی‌رنگ با بوی خاص است که الکل چوب نیز نامیده می‌شود. این الکل در ترکیبات حلال رنگ،(حلال لاک و روغن جلا)،مایع ضدیخ و پاک‌کننده حفاظ‌های شیشه‌ای و ده‌ها ترکیب دیگر استفاده می‌شود.

متانول به سرعت از مخاط دهان و دستگاه گوارش جذب شده و پس از ۳۰ تا ۶۰ دقیقه غلظت سرمی آن به حداکثر می‌رسد.

اما اثرات توکسیک آن معمولاً ۱۲ تا ۲۴ ساعت بعد ظاهر می‌شود(از ۴۰ دقیقه تا ۷۲ ساعت) نیمه عمر آن حدود  ۸ ساعت بوده و در صورت مصرف همزمان اتانول به ۳۰ تا ۳۵ ساعت و در همودیالیز به ۵/۲ ساعت می‌رسد.

عامل اصلی اثرات توکسیک آن متابولیت‌هایش(فرمیک و فرمالدئید) است. اما به دلیل این که فرمالدئید به سرعت متابولیزه می‌شود، لذا اثرات توکسیک فرمات(اسیدفرمیک) بارزتر بوده و موجب اسیدوز متابولیک، نکروز هسته پوتامن و دمیلینیزاسیون عصب اوپتیک می‌شود.

مقادیر توکسیک: مصرف بیش از ۴ میلی‌لیتر از محلول ۱۰۰% متانول شدیداً توکسیک بوده و مقادیر کشنده آن در افراد مختلف متفاوت است. به طوری که با ۶ میلی‌لیتر از محلول ۱۰۰%(یا ۱۵ میلی‌لیتر از محلول ۴۰%) نیز منجر به مرگ شده است.

اکثر متانول مصرفی در کبد دچار دگرگونی شده و از طریق کلیه از بدن دفع می‎شود. بخش اندکی از متانول به طور مستقل از کلیه و ریه دفع می‌شود. در اثر سوخت و ساز متانول در کبد موادی تولید می‌شود که تجمع آن در چشم منجر به کوری می‌شود.

علائم: اثرات متانول را می‌توان در چند نقطه از بدن پیگیری کرد. در دستگاه عصبی باعث بروز گیجی، سردرد، سرگیجه، تشنج و گاهی افت هوشیاری؛ در چشم ایجاد دوبینی، ترس از نور، احساس دیدن توفان برفی، تاری دید، کاهش میدان بینایی و کوری؛ در دستگاه گوارش باعث تهوع، استفراغ، درد شکمی و در دستگاه قلبی ممکن است منجر به افت در فشارخون و ضربان قلب شود.

یافته‌های پاراکلینیکی: ۱-   اندازه‌گیری سطح سرمی متانول(بیش از mg/dl20 نشانه مسمومیت است) ۲-   اندازه گیری الکترولیت‌ها، Cr- BUN3-   افزایش اسمولالیته سرم۴-   اسیدوز شدید۵-   اندازه‌گیری آمیلاز خون و یا ادرار(در صورت شک به وجود پانکراتیت) ۶-   انجام ABG ـکاهش شدید PCO2 حتی تا کمتر از mEq/LIT20 7-   انجام CBCdiff وU.A (احتمالاً کریستالوری).

تدابیر درمانی: ۱-   IV line برقرار کرده مایعات و اکسیژن کافی برحسب یافته‌های اولیه تجویز شود. ۲-   تجویز اپیکا و لاواژ معده با ۲ الی ۴ لیتر آب ولرم، به طوری که هر لیتر آن حاوی یک قاشق چای‌خوری بی‌کربنات سدیم باشد و سپس تجویز مسهل۳-   درصورت وجود اسیدوز، اصلاح آن با استفاده از بی‌کربنات سدیم(mEq/kg/dose) جهت حفظ PH بیش از 25/7 ۴-   آنتی دوت متانول، اتانول است(از تبدیل متانول به متابولیت‌ها آن که مخرب است، جلوگیری می‌کند).

اتانول: اتانول بی‌رنگ، با بو و طعم مخصوص به خود است. غلظت آن در آبجو ۳% و در شراب به طورمتوسط ۱۰% سرعت جذب گوارشی(حتی از مخاط دهان) آن سریع بوده و در کمتر از ۶۰-۳۰ دقیقه غلظت سرمی آن به حداکثر می‌رسد. حدود ۱۵-۴ درصد آن بدون تغییر از کلیه، دستگاه تنفسی و پوست دفع می‌شود. اثرات توکسیک آن عمدتاً روی CNS است.

مقادیر توکسیک: سطح سرمی بیش از mg/dl50 باعث اثرات توکسیک(مستی) می‌شود و خوردن ۱ میلی‌لیتر به ازای هر کیلوگرم وزن بدن از اتانول ۱۰۰% باعث ایجاد سطح سرمی mg/dl100 می‌شود. مقادیر متوسط کشنده آن(LDSo) برابر gr/kg 5-8 در بالغین و gr/kg3 در اطفال است.(خوردن ۳۰۰ تا ۴۰۰ میلی‌لیتر در کم‌تر از یک ساعت) اکثر موارد مرگ در سطح سرمی بیش از mg/dl400 به وقوع می‌پیوندد.

علایم و نشانه‌ها:

غلظت اتانول سرم(mg/dl)

یافته‌های بالینی

کمتر از ۵۰

کاهش هماهنگی عضلانی

۱۰۰-۵۰

عدم هماهنگی عضلات(عدم تعادل) و نقص فعالیت عضلانی

۱۵۰-۱۰۰

تغییرات خق و رفتار و شخصیت، آتاکسی، اختلال هوشیاری

۲۰۰-۱۵۰

افزایش زمان عکس‌العمل و خواب‌آلودگی شدید اضافه برحالات فوق

۳۰۰-۲۰۰

تهوع، استفراغ، دوبینی و آتاکسی واضح و کومای خفیف

۴۰۰-۳۰۰

هیپوترمی، اختلال تکلم، کاهش یا فقدان حس بویایی

بیش از ۴۰۰

تشنج، کومای عمیق، نارسایی تنفسی، و بالاخره مرگ

تدابیر درمانی:

۱-   در صورت لزوم CPR

2-   IV line برقرار کرده و برحسب مورد اکسیژن و در صورتی که منعی نداشته باشد، مقدار ۲-۱ لیتر محلول  در طی ۲ ساعت تجویز شود.

۳-   تجویز اپیکا، یا لاواژ معده در ۹۰ دقیقه اول مسمومیت

۴-   درصورت وجود استوپور یا کوماطبق روش کلاسیک عمل نمایید.

۵-   درصورت وجود هیپوگلیسمی، با دکستروز ۲۰-۱۰ درصد اصلاح شود.

۶-   تیامین PO یا mg/IV/IM100

7-   مولتی ویتامین day/wkقطره ۲۰-۱۰

3)مسمومیت غذایی: مسمومیت غذایی یکی از شایع‌ترین بیماری‌ها پس از مصرف مواد غذایی مسموم است. مسمومیت‌های غذایی به‌ شدت سلامت انسان را تحت تاثیر قرار می‌ دهند. گروه‌های آسیب‌پذیر جامعه مثل سالمندان، زنان باردار، كودكان و افرادی كه در سیستم ‌ایمنی خود دچار نقص هستند، به طور مثال افرادی كه به علت ابتلا به بیماری‌های عفونی مانند: ‌ایدز سیستم‌ایمنی ضعیف شده‌ای دارند، بیشتر در معرض خطرند و بیش از بقیه از مسمومیت‌های غذایی آسیب خواهند دید. مسمومیت غذایی معمولا چند ساعت بعد از مصرف غذا با علایمی همچون تهوع، استفراغ، درد شکم، تب و اسهال شروع می‌شود.با این حال مسمومیت‌های غذایی قابل پیشگیری هستند و با رعایت نکات بهداشتی و تشخیص سالم بودن غذا می‌توان از ابتلا به آن جلوگیری کرد.آب و مواد غذایی آلوده، مصرف بی ‌رویه آنتی‌بیوتیک‌ها، گوشت خام یا آلوده ‌دام، پرندگان و ماهی، قارچ‌ها و فلزات سنگین مهم‌ ترین عوامل ایجاد مسمومیت در انسان هستند اما ویروس‌ها، شایع‌ترین علت بروز مسمومیت‌های غذایی بخصوص در فصل پاییز و زمستان و حتی عامل 80 درصد مسمومیت‌های غذایی محسوب می‌شوند. این نوع مسمومیت با جبران آب و الکترولیت‌های از دست رفته و رعایت رژیم غذایی در 3 تا 4 روز برطرف می‌شود اما بسیاری از افراد با مصرف خودسرانه دارو آن را تشدید می‌کنند.تهوع، استفراغ، اسپاسم و دل‌درد، اسهال، تب خفیف و بی حالی از علایم معمول این نوع مسمومیت است.

آبخوری‌های سطح شهر، ظروف آلوده آبخوری، آب راکد و یخ موجود در آنها در انتقال این مسمومیت‌ها تاثیر زیادی دارند.مسمومیت با انگل «ژیاردیا» در مدرسه‌ها، مسجد‌ها، خانه‌های سالمندان، خوابگاه‌ها و سربازخانه‌ها بسیار شایع است.

مسمومیت با غذاهای سرد آلوده از جمله سالاد الویه، شیر کاکائو و ساندویچ‌های سرد نوع دیگری از مسمومیت با مواد غذایی است که این نوع مسمومیت با اسهال شدید، تب و دل درد مشابه آپاندیسیت، همراه است.مصرف گوشت خام پرندگان در بروز مسمومیت‌هایی از نوع «سالمونلوز» و بروز تب، اسهال، اسپاسم شکمی موثر است، هوای گرم فرصت مناسب ‌تری برای تکثیر باکتری‌ها و آلودگی مواد غذایی و در نتیجه اسهال و مسمومیت فراهم می‌کند..

بعضی از قارچ‌ها هم برای انسان مسمومیت ایجاد می‌کنند که همراه با ترشح بزاق، عرق، تنگی مردمک چشم و کاهش تپش قلب همراه است.

اکثر مسمومیت های غذایی یا بعلت عدم رعایت بهداشت در هنگام درست کردن غذا ایجاد می شود یا بعلت عدم پخت کافی آن صورت می گیرد. آشپزهایی که پس از رفتن به توالت, دست خود را نمی شویند سبب انتقال میکروبهای روده ای و حتی هپاتیت نوع آ به سایر افراد می شوند . اکثر مسمومیت های غذایی بعد از دو یا سه روز بهبود می یابند. مسمومیت غذایی با استافیلوکوک
بعد از 2 تا 6 ساعت که از خوردن غذای حاوی میکروب استافیلوکوک گذشت, نشانه های مسمومیت آشکار می شود که عبارتند از:  تهوع, استفراغ و اسهال- شکم درد- سردرد- ودر مواردی شوک.

مسمومیت غذایی با سالمونلا: نشانه های مسمومیت غذایی با سالمونلا بعد از یک تا دو روز خود را نشان می دهد و عبارتند از: - تهوع, استفراغ و اسهال- شکم درد- سردرد- تب- و در مواردی شوک.

بوتولیسم: بوتولیسم مسمومیت کشنده‌ای است که در اثر خوردن کنسروهای فاسد و ماهی‌های دودی ایجاد می‌شود. بوتولیسم در اثر عامل بیماری‌ زایی به نام بوتولینیوم به وجود می‌آید که عموما در کنسروهای فاسد موجود است.اگر قبل از مصرف، کنسروها به مدت 20 تا 30 دقیقه در آب جوشانده شوند عامل خطرزای آنها از بین می‌رود البته این سم در ماهی‌های دودی نمک سود، لوبیا، سوسیس و کالباس آلوده نیز می‌تواند رشد کند و موجب مسمومیت شود. . متاسفانه این سم هیچ طعم و مزه ای ندارد .

نشانه های بیماری معمولا تا ۲۴ ساعت پس از مصرف سم ظاهر نمی شود و پس از آن نشانه ها و علائم بتدریج آغاز می گردند: خشکی دهان، گرفتگی صدا،‌ دشواری در بلع غذا، دوبینی و در بعضی موارد افتادگی پلک و ضعف شدید از علائم آن است.

اقدامات و کمک های اولیه: ۱-وادار کردن به استفراغ ۲-دادن اکسیژن با فشار زیاد در صورت شک به فلج عضلات تنفسی
۳-دادن سفیده تخم مرغ ۴-رسانیدن بیمار به مرکز درمانی ۵-تجویز ضد سم توسط پزشک.

نحوه برخورد با فرد دچار مسمومیت غذایی به صورت زیر است: در این نوع مسمومیت ها بعد از ارزیابی وضعیت فعالیت دستگاههای حیاتی( تنفس وقلب)، اقدامات کلی سه مرحله است: ۱-تشخیص نوع سم ۲-رقیق کردن سم۳-خارج کردن سم از معده تشخیص نوع سم: در صورت هوشیار بودن مسموم سوالاتی پرسیده میشود و با بررسی محیط اطراف و علائم مشاهده شده نوع سم را تشخیص میدهد. رقیق کردن سم: با رقیق کردن سم میتوان از اثرات ناخواسته و سود بسیاری از سموم جلوگیری کرد . چند لیوان آب نمک ولرم باعث به تعویق انداختن جذب سم از معده میشود و در صورت موجود بودن شربت ایپکاک ipecac علاوه بر آب چند قاشق از این شربت میدهیم .اگر آب نمک در دسترس نبود مقادیر زیادی آب به فرد مسموم بدهید تا بخورد. خارج کردن سم از دستگاه گوارش: استفاده از محلول آب نمک، یا آب به همراه چند قاشق شربت ایپکاک در مدت کوتاهی باعث ایجاد تهوع و استفراغ می گردد. برای تسریع در دفع مواد از معده در حالیکه مصدوم در حالت نشسته است و سرش به سمت جلو و پایین است با تحریک انتهای گلو با انگشت، وی را وادار به استفراغ می کنیم و سپس با آرام کردن مصدوم او را به نزدیکترین مرکزدرمانی ارجاع می دهیم .

نکات مهـم: ۱-از دادن آب نمک برای کودکان بپرهیزید، زیرا این عمل بسیار خطرناک بوده و باعث مرگ در کودکان در اثر خفگی ناشی از استفراغ میشود. ۲-در صورتی که مسمومیت در اثر مصرف مواد اسیدی، قلیایی، فراورده های نفتی یا مواد سوزاننده یا مواد پاک کننده و شوینده ها باشد به هیچ عنوان عمل رقیق کردن و وادارکردن به استفراغ را انجام ندهید. چون در صورت استفراغ این مواد ممکن است مری مجددا آسیب ببیند و یا با آسپیره شدن به داخل راه هوایی باعث آسیب مخاط، تورم و انسداد راههایی هوایی گردد. ۳-در افراد بیهوش، افرادی که تشنج کرده، بیمارانی که سابقه ناراحتی قلبی دارند و زنان باردار عمل وادار کردن به استفراغ را نباید انجام دهید. 4-هیچگاه به فرد مسموم شیر, چای, قهوه و نوشابه های ترش مثل آب میوه ندهید. 5- اگردرد شکمی و مدفوع خونی وجود داشت یا نشانه های مسمومیت به مدت بیش از سه روز طول کشید, بیمار را به پزشک برسانید.

4)مسمومیت تماسی: این نوع مسمومیت زمانی روی می دهد که ماده سمی از طریق پوست وارد بدن شود و از طریق دستگاه گردش خون در سراسر بدن توزیع گردد . حشره کشها و سموم صنعتی دو نوع شایع از سمومی هستند که از طریق پوست قابل جذب می باشند. همچنین گیاهان بسیاری وجود دارند( نظیر گزنه، پیچک, سماق و غیره) که در صورت تماس با پوست واکنشهای شدید حساسیتی ایجاد می کنند که این واکنشها می توانند در کل بدن نیزمنتشر شوند.

علائم و نشانه های عمومی مسمومیت های تماسی: ۱- التهاب یا قرمزی پوست ۶- گیجی و منگی۲- سوختگی شیمیایی ۷- شوک ۳- بثورات جلدی ۸- تجمع آب در پوست و ظهور تاول ۴- خارش  ۹- سایر علائم و نشانه های عمومی مسمومیتها    ۵- تهوع و استفراغ که این علائم و  نشانه ها در مسمومیت تماس گیاهی سه دسته هستند: ۱-علائم خفیف: خارش خفیف ۲-علائم خفیف تا متوسط: خارش و قرمزی ۳-علائم متوسط: خارش، قرمزی، تورم ۴-علائم شدید: خارش، قرمزی، تاول و تورم.

اقدامات و کمکهای اولیه در مسمومیت تماسی: -شستشوی پوست با مقادیر زیاد آب حداقل به مدت ۲۰ دقیقه-در حین شستشوی پوست، لباس و یا جواهر آلات را در آورید- شستشوی محل با آب و صابون- انتقال مصدوم با مرکز درمانی

5)مسمومیت با مواد مخدر اعتیاد آور: اپیویید به داروها و مواد صناعی  یا طبیعی که خاصیت آگونیستی یا تحریکی بر گیرنده های اپیوئیدی(میو،کاپا،دلتا)دارند.که 2نوع آندروژن(اندورفینها و آنکفالینها) و اگزوژن(تریاک،کدئین) است.

مورفین،کدئین،اکسی مورفن،متادون،پتیدین

آگونیست خالص

نالوکسان،نالترکسان

آنتاگونیست خالص

پنتازوسین،نالبوفین،بوپرینورفین

آگونیست-آنتاگونیست مخلوط

علائم:

1)تضعیف اعمال مغزی

تنگی مردمک:مردمک نوک سنجاقی است که که در اثر تحریک گیرنده پاراسمپاتیک است که در مسمومیت با دیفنوکسیات و مپریدین و هیپوکسی دیده می شود.

دپرسیون تنفسی:تعداد و عمق تنفس با اثر دارو بر مرکز تنفس در ساقه مغز کاهش می یابد.که شدیدترین وضعیت آن منجر به ایست تنفسی می شود و شایعترین علت مرگ در این نوع مسمومیت هیپوکسی ناشی از دپرسیون تنفسی است.

کاهش سطح هوشیاری: بسته به مقدار ماده مصرفی از خواب آلودگی تا فقدان کامل رفلکسها متفاوت است.2)دستگاه قلبی – عروقی این دستگاه مگر در هیپوکسی و آپنه درگیر نمی شود.

3)اختلالات ریوی:شایعترین عارضه خیز ریوی غیر کاردیوژنیک است که بیشتر در مسمومیت با هروئین است.ادم ریوی برق آسا شروع و بسرعت برگشت پذیر است. این عارضه با رال در سمع ریه و تاکی پنه و هیپوکسی و اسیدوز تنفسی در تستهای ازمایشگاهی و انفیلتراسیون لکه ای دو طرفه مشخص است البته فشار مویرگی طبیعی است. ای ریوی طبیعی است.عارضه دوم پنومونی است که در 30%موارد دیده می شود.


موضوعات مرتبط: جزوه فوریت
[ پنجشنبه 1392/10/12 ] [ 5:23 ] [ حسین محمودزاده اردکانی ]

فوریت در گزیدگی ها

عقرب

کژدم‌های ایران بالاترین میزان گزیدن را در دنیا به خود اختصاص داده‌اند. طبق نتایج بررسی‌ها، افرادی که ۶ ساعت پس از گزش به مراکز درمانی مراجعه می‌کنند ۲ برابر کسانی که بین ۶ تا ۱۲ ساعت و ۵ برابر کسانی که بیش از ۱۲ ساعت به مرکز درمان می‌روند، شانس مرگ کمتری دارند

از آنجایی که کژدم‌ها بیشتر در مناطق گرم و شب‌ها فعال هستند رعایت نکات ایمنی در مورد جلوگیری از عقرب گزیدگی بخصوص در مناطق گرمسیری و به هنگام تاریکی هوا اهمیت دارد. مثل پوشیدن جوراب، شلوار و کفش مناسب، تکان کفش و لباس قبل از پوشیدن و غیره.

پس از چند دقیقه از گزش عقرب که اغلب در ناحیه دست و پا اتفاق می‌افتد علایمی چون درد، تاول، قرمزی، تورم مشاهده می‌شود؛ سپس با گذشت چند ساعت از گزش، ممکن است علایم زیر در فرد مشاهده شود: تند شدن نبض، بالا رفتن فشار خون، سرگیجه، حالت تهوع و استفراغ، بی‌اختیاری ادرار و مدفوع، تنگی نفس، تشنج، و افزایش ترشح بزاق. عقرب گزیدگی اغلب خطرناک نیست و تنها باعث بروز علایم و نشانه‌ها موضعی در محل گزش می‌گردد. با این وجود باید کمک‌های اولیه ضروری را برای مصدومین انجام داد و خطرناک بودن یا نبودن عقرب و شدت مسمومیت را به کادر درمانی و پزشک واگذار کرد.

شستشوی محل زخم با آب و صابون، بیرون آوردن وسایل تزئینی و جواهرات، استفاده از کمپرس سرد برای کاهش درد و تورم باید در وهله اول مورد توجه قرار گیرد بدین منظور می‌توان از یک تکه یخ استفاده کرد ولی هرگز نباید اندام گرفتار را در آب یخ غوطه‌ور ساخت.

برای کمک‌های اولیه مؤثر باید به این نکات پرداخت: ارزیابی صحنه حادثه، دور کردن یا پرهیز از خطر، در خواست کمک در صورت لزوم؛ سپس ارزیابی اولیه مصدوم و انجام مراحل ABCو دیگر کمک‌های اولیه ضروری در صورت لزوم؛ بی حرکت نگه داشتن مصدوم و ثابت نگه داشتن عضو گزیده شده؛ کمپرس سرد البته از گذاشتن یخ به صورت مستقیم بر روی اندام باید خودداری شود؛ استفاده از دستگاه مکنده مخصوص جهت خارج کردن سم، در صورت عدم وجود دستگاه مکنده مخصوص، استفاده از ساکشن و یا مکیدن محل گزش توسط دهان انجام می‌شود در مورد بریدن و مکیدن محل زخم با دهان توافق نظر وجود ندارد. بعضی صاحب نظران با این کار مخالف هستند و عده‌ای استفاده از این روش را مجاز می‌دانند. و سپس انتقال سریع به مرکز درمانی باید توجه داشت که بهتر است بدون فوت وقت و انجام اقدامات اضافی مصدوم را هر چه سریعتر به مراکز درمانی منتقل کرد. علایم گزیدگی با عقرب «گاردیم» در ابتدا بسیار خفیف و ناچیز است و همین مسئله اغلب باعث عدم مراجعه به موقع فرد به مراکز درمانی می‌گردد. اما مراجعه به مراکز درمانی لازم و ضروری است و تاخیر می‌تواند منجر به بروز علایم مختلف مسمومیت، از بین رفتن بافت‌های بدن در محل گزش یا حتی در موارد شدید منجر به مرگ فرد گردد. گزیدگی عقرب در افراد پیر، کودکان، نوزادان و افراد مصدوم خطرناک تر است. همچنین اگر گزش متعدد یا نزدیک سر و صورت یا گردن مصدوم باشد، خطزناک‌تر از گزش اندام(دست و پا) خواهد بود.

در برخی موارد و در صورت شدید بودن مسمومیت در مراکز درمانی از پادزهرسم عقرب برای خنثی‌سازی سم و درمان فرد استفاده می‌شود. البته این کار باید با دستور پزشک و تحت نظارت مستقیم او انجام شود.

در برخی منابع بستن بالای محل گزش با هدف تاخیر در جذب سم توصیه شده ‌است. برای این کار باید: ابتدا از پارچه، باند یا یک وسیله مناسب دیگر با عرض حداقل چهار تا پنج سانتی‌متر استفاده کرد. سپس آن را حدود پنج سانتی متر بالاتر از محل گزش(یعنی قسمتی از اندام که به تنه مصدوم نزدیک تر است) بست. پارچه یا باند باید به حدی محکم بسته شود که تنها باعث کند شدن جریان لنف و خون سیاهرگی در اندام مربوطه گردد. توجه داشته باشید که این کار به هیچ وجه نباید باعث اخلال در جریان خون سرخرگی اندام مبتلا گردد. به این منظور، پارچه یا باند باید به صورتی بسته شود که یک انگشت به راحتی از زیر آن عبور کند و همچنین باعث قطع نبض در نقاط انتهایی اندام مبتلا نگردد

سم عقرب و علائم آن:

زهر اکثر عقربهای سمی باعث نابودی گلبولهای قرمز خون می شود و در محل گزش نیز تغییر رنگ موضعی و تورم دردناک ایجاد می کند، گر چه بطور متناقص سم بعضی از انواع کشنده مثلCentruroids باعث علائم موضعی و تورم زیاد نمی شود ولی حتماً باید توسط پزشک معاینه شده و با تزریق سرم ضد عقرب درمان شود، کودکان و افراد سالمند نیز نسبت به سم عقرب آسیب پذیرتر بوده و نیازمند توجه بیشتری می باشند .علاوه بر آسیب به گلوبولهای قرمز، زهر عقرب علائم عصبی نیز ایجاد می کند که شامل: بی قراری، تشنج، راه رفتن نامتعادل، تکلم منقطع، آبریزش از دهان، حساسیت شدید پوست به لمس، انقباضات ماهیچه ای، درد شکم و کاهش کارکرد سیستم تنفسی است.البته در اکثر موارد این علائم در عرض ۴۸ ساعت فروکش می کنند.

درمان عقرب گزیدگی:

در اکثر موارد درمان عقرب گزیدگی مشتمل بر اقداماتی است که باعث تخفیف درد می شوند و فقط در مواردی که به گونه های خطرناک مشکوک می شویم( توصیف بیمار از ظاهر عقرب و یا بدام افتادن عقرب توسط افراد دیگر و شناسائی گونه آن) در صورت موجود بودن سرم عقرب از آن استفاده می کنیم. در هر صورت اقدامات زیر باید در مورد عقرب گزیدگی مد نظر قرار گیرد:

-1        شستشوی محل زخم با آب و صابون و بیرون آوردن وسائل زینتی و جواهرات (مثل انگشتر  و...

 -2        استفاده از کمپرس سرد برای کاهش درد و تورم

برای این کار می توان از یک تکه یخ استفاده کرد ولی هرگز نباید اندام گرفتار را در آب یخ غوطه ور ساخت

-3  برش محل زخم نیز فایده ای در بر ندارد و باید از آن پرهیز شود و همچنانکه استفاده از مکنده  Suction    نیز بی مورد است.

 -4 برای کاهش درد نیز از قرص استامینوفن( ۲-۱ قرص هر ۴ ساعت)می توان استفاده کرد ولی از آسپرین و ایبوبروفن باید پرهیز شود.

  -5     آنتی بیوتیک نیز کمک کننده نمی باشد.

 -6       فرد عقرب گزیده باید به آرامش و خونسردی دعوت شده و اضطراب را از وی دور کرد.

 -7    فرد مصدوم به هیچ وجه در طول مدتی که تحت نظر است نباید از مشروبات الکلی و یا داروهائی که فرد را گیج می کند( مثل انواع خواب آورها) استفاده کند.

-8     در صورت امکان عقرب مسوؤل گزش فرد، باید بدام انداخته شود تا گونه آن مشخص گردد.

-9  تمام افراد عقرب گزیده حتی خفیف ترین انواع آن باید حداقل ۲۴ ساعت در بیمارستان تحت نظر باشند.

مار

انواع سم مارها را می توان به دو گروه تقسیم بندی کرد:

1.         زهرهای مختل کننده جریان خون

2.         زهرهای اعصاب

خصوصیات مارهای سمی

خصوصیات مارهای غیر سمی

در هر طرف سه حفره بین چشم و بینی است که به حرارت حساس و می تواند با آن پستاندار خون گرم را شناسایی کند

 

حفره بین چشم و بینی ندارد

 

مردمک چشم ها به صورت بیضوی مثل گربه است

مردمک ها مدور و گرد است

سر سه گوش و بزرگتر از گردن

سر بیضی و متناسب با گردن

 

دارای دندان های نیش پیشین هستند که در محل گزش مشخص می شود

نیش مارهای غیر سمی به صورت دو ردیف سوراخ های ریز مشخص می شود

مار های سمی در ایران: کبری ، مرجانی ، مامبا از گروه مرجان ها ، زنگی از گروه افعی

علائم مارگزیدگی: درد ، سوزش ، تغییر رنگ ، تورم ، خارش ، بی حسی ، ظهور تاول های ریز ، تهوع ، استفراغ ، خروج مختصر خون ، بی حسی زبان و اطراف دهان ، افزایشHR  ، کاهشBP  ، دیافورز ، علائم شوک ، آپسه و فلج عضلات تنفسی

•           نخستین اقدامات ضروری: آرام کردن فرد ، کاهش فعالیت برای کاهش جذب سم ، انتقال سریع به بیمارستان ، گرم نگه داشتن مصدوم ، بستن محل گزش

•           مکیدن زهر از محل گزش به وسیله چاقو تا نیم ساعت

درمان: استفاده از پاد زهر در 4 ساعت اول بعد از گزش.

دستور العمل مصرف سرم ضد مار و عوارض آن: از تزریق پاد زهر در محل گزش بپرهیزید. روی محل یخ قرار ندهید. الکل ننوشید.

استفاده از آنتی بیوتک ها در صورت عفونت.

پیشگیری: استفاده از محافظ در مناطقی که مار سمی زیاد است. دست خود را در سوراخ های دیوار و کوه فرو نبرید. همراه داشتن تورنیکه و چاقو و ماده ضدعفونی کننده. 

زنبور

•           زنبور گزیدگی شایع است ول در اکثر موارد خطرناک نیست. زنبور گزیدگی با زنبورهای وحشی خصوصا به صورت تهاجم دسته جمعی به یک فرد می تواند به شوک حساسیتی و مرگ منجر به مرگ شود.

•           اغلب موارد واکنش موضعی است و به صورت سوزش خارش ورم و کهیر نمایان می شود و تنها در صورت شوک حساسیتی علائمی عمومی مانند تب لرز تهوع استفراغ و سرگیجه و هذیان دیده می شود.

•           اقدامات ضروری شامل:

•           در صورت باقی ماندن نیش زنبور آن را با احتیاط خارج کنید. هنگام خارج کردن آن به کیسه ی زهر که به نیش متصل است فشار نیاورید.

•           جهت درد و تورم از کیسه ی آب سرد و یا یخ در محل موضع استفاده کنید و در صورت تجویز پزشک از کرم گزیلوکائین استفاده کنید.

•           به دلیل خواص قلیایی زهر زنبور محل گزش را با سرکه(ماده ی اسیدی)شست و شو دهید.

•           در موارد شوک حساسیتی اقدامات مربوط به آن را انجام دهید.

خطرات ناشی از زنبور گزیدگی:

 سم زنبور باعث آسیب به بدن انسان می شود که این آسیب اکثراً محدود به ناحیه نزدیک گزش می باشد و گاهی باعث عوارض خطرناکی می شود که می تواند تهدید کننده حیات باشد که واکنشهای حساسیتی و آلرژیک از جمله این موارد است .

واکنشهای آلرژیک( حساسیتی): این حالت باعث اکثر موارد مرگ و مشکلات وخیم در زنبور گزیدگی می شود و در افرادی رخ می دهد که سیستم ایمنی آنها به زهر زنبور حساس است و پس از گزش توسط زنبور بدن آنها واکنش شدیدی را به آن از خود نشان می دهد. این افراد مکرراً واکنشهای حساسیتی را در گزش توسط نوع خاصی از حشرات در گذشته گزارش می دهند .

 حداقل ۱۰۰ مورد مرگ در سال ناشی از واکنشهای حساسیتی گزش حشرات در آمریکا رخ می دهد( مقایسه کنید با کمتر از ۱۰ مورد مرگ در سال در اثر مار گزیدگی) و واکنشهای مرگبار حساسیتی اغلب( و نه همیشه) در کسانی رخ می دهند که سابقه قبلی حساسیت به نیش حشره ای خاص را داشته اند.

اگر چه گزشهای چندگانه خطر بیشتری برای واکنشهای آلرژیک تهدیدکننده حیات دارند ولی بیاد داشته باشید که واکنش مرگبار آلرژیک و مرگ حتی با یک گزش زنبور در شخصی که هیچ سابقه قبلی واکنش حساسیتی ندارد نیز می تواند رخ دهد.

اکثریت واکنشهای حساسیتی خطرناک و مرگبار و همچنین اکثریت موارد مرگ در ساعت اول پس از گزش رخ می دهد و برای همین مراقبتهای فردی و سریع پزشکی در فرد مشکوک به واکنشهای حساسیتی یک امر حیاتی است. در موارد نادری هم واکنشهای مرگبار و کشنده در ۴ ساعت اول پس از گزش اتفاق نمی افتد و با تاخیر خود را نشان می دهد پس در هر حال باید بیمار تحت مراقبت باشد.

سایر عوارض:

در افراد غیر حساس به نیش زنبور، گرچه گزش زنبور دردناک است ولی باعث مسأله جدی نمی شود ولی در همین افراد نیز گزشهای چندگانه و زیاد باعث عوارض شدیدی مثل تخریب ماهیچه ای  و یا نارسائی کلیوی  و حتی در موارد نادر باعث  مرگ   می شود.

این عوارض شدید خصوصاً در کودکان، افراد سالمند، بیمارانی که ضعیف هستند، بیشتر دیده می شود . این عوارض وخیم می تواند در چند ساعت اول پس از گزش دیده شود و یا چند روز تأخیر پس از گزش ایجاد شوند.

توجه داشته باشید حتی یک گزش در ناحیه دهان یا گلو(خصوصاً در بچه ها) می تواند ورمی ایجاد کند که باعث انسداد راه هوائی شود.

شدت علائم زنبور گزیدگی به چند عامل بستگی دارد که شامل:

 نوع زنبور، محل گزش، تعداد گزش، حساسیت فرد گزیده شده به سم حشره است.

مشکلات پزشکی ناشی از زنبور گزیدگی به دو دسته بزرگ تقسیم می شود:

الف - واکنشهای موضعی که ناحیه نزدیک به محل گزش را درگیر می کند: درد، قرمزی، تورم، خارش در محل گزش.

گاهی واکنشهای بزرگی(بزرگتر از cm۱۰) در طول ۳۶-۱۲ ساعت پس از گزش اتفاق می افتد.

عفونت باکتریائی پوست گر چه شایع است ولی در طول ۳۶-۱۲  ساعت اول پس از گزش و گاهی  حتی پس از چند روز اتفاق می افتد.

ب -واکنشهای حساسیتی و غیر موضعی( که قسمتهای  مختلف بدن را که دور از محل گزش قرار دارند، گرفتار می کند)

- کهیر( تورم خارش دار در روی سطح پوست)

- ورم در ناحیه گلو و دهان یا هر دو

-تنفس مشکل و صدا دار

 -      تهوع و استفراغ

  -      اضطراب

-درد در قفسه سینه

-کاهش فشار خون( حالت ضعف و بی حالی)

درمان زنبور گزیدگی:

گر چه حشرات زیادی با گزش انسان برای او مشکل ایجاد می کنند ولی حشراتی که با احتمال بیشتری باعث مشکلات پزشکی می شوند شامل زنبور عسل(Bee)، زنبورهای معمولی(Wasp) ،مورچه ها( شامل مورچه آتشین یا(fire ant)است، که تمام اینها مربوط به خانواده غشاء بالان(Hymenoptera) می باشند و  بعلت اینکه حشرات بصورت دست جمعی زندگی می کنند، اگر یکی از آنها شما را نیش بزند ممکن است شما توسط تعداد زیاد دیگری از این حشرات همزمان گزیده شوید و این مشکل را شدیدتر می کند.

 سم زنبور باعث آسیب به بدن انسان می شود که این آسیب اکثراً محدود به ناحیه نزدیک گزش می باشد و گاهی باعث عوارض خطرناکی می شود که می تواند تهدید کننده حیات باشد که واکنشهای حساسیتی و آلرژیک از جمله این موارد است .

درمان در منزل:

- خیلی از گزشهای ساده در یک بیمار غیرحساس، به چیزی بیشتر از مراقبتهای اولیه در خانه نیاز ندارند.

-با استفاده از لباس مناسب و استفاده از اسپری های دافع حشرات و کلاً در صورت امکان اجتناب از رفتن به این مناطق می توان از گزشهای بیشتر جلوگیری کرد.

-در صورت گزش در منزل بلافاصله نیش حشره( که خصوصاً در مورد زنبور عسل معمولاً در پوست باقی می ماند) را بیرون آورید، زیرا این نیش که به کیسه حاوی سم حیوان متصل است تا مدتی پس از گزش با انقباضات خود به تزریق سم زنبور بداخل بدن فرد ادامه می دهد و یک روش در آوردن آن، خاراندن محل گزش بوسیله یک کارت اعتباری است که البته اصل مهم در آوردن سریع نیش از بدن می باشد و روش آن از اهمیت کمتری برخوردار است.

- محل گزش را با آب و صابون شسته و روی آن را با پماد آنتی بیوتیک بپوشانید.

-قراردادن یخ روی محل گزش می توند باعث تخفیف درد شود که می توان در هر ساعت، ۲۰ دقیقه از یخ استفاده کرد. البته باید بین محل گزش و یخ یک پارچه تمیز قرار داد تا از سرمازدگی پوست اجتناب شود.

- در صورت نیاز از یک آنتی هیستامین مثل دیفن هیدرامین برای رفع خارش استفاده کنید.

-برای کاهش درد نیز از استامینوفن و یا ایبوبروفن می توان استفاده کرد.

-اگر بیش از ۱۰ سال از تزریق واکسن یادآور کزاز شما گذشته است با پزشک خود در مورد تجویز واکسن مشورت کنید و در اکثر موارد زنبور گزیدگی همین توصیه ها کفایت می کند ولی اگر واکنشهای خطرناک مشاهده شد، اقدامات پزشکی پیشرفته تری مورد نیاز است.

اگر شخصی که توسط زنبور گزیده شد، قبلاً نیز در اثر گزش زنبور دچار واکنشهای خطرناک حساسیتی شده است، باید سریعاً از یک آنتی هیستامین(مثل دیفن هیدارمین) استفاده کرد و اگر علائم حساسیتی در او ایجاد شد با مصرف اپی نفرین(که امروز بصورت کیتهای اورژانس با دستور العمل ساده در دسترسی این افراد می باشد) که قبلاً توسط پزشک برای آنها تجویز شده، به مقابله با این علائم رفته و باید سریعاً خود را به یک مرکز مجهز برساند.

اقدامات درمانی در بیمارستان:

- اگر شما درچار گزش منفرد و بدون علائم آلرژیک باشید فقط به مراقبت از محل گزش

مثل تمیز کردن محل گزش و پماد آنتی بیوتیک  نیاز دارید. باقیمانده نیش باید بیرون آورده شود و برای درمان خارش از آنتی هیستامین و برای درمان درد از استامینوفن استفاده میشود و در صورت لزوم واکسن کزاز تزریق می گردد .

- اگر فرد دچار علائم خفیف آلرژیک باشد( مثل ایجاد بثورات پوستی و خارش ولی بدون اختلال در تنفس و علائم حیاتی) در این حالت از یک آنتی هیستامین و گاهی داروهای استروئیدی استفاده میشود. همچنین در این حالت ممکن است از تزریق اپی نفرین نیز استفاده شود. پس از این درمانها و طی زمانی که فرد تحت نظر در بیمارستان بوده،  مرخص شده و به خانه باز میگردد.

-  اگر فرد گزیده شده دچار علائم شدید واکنشهای آلرژیک شود(مثل کاهش فشار خون، مشکلات شدید تنفسی و یا ورم شدید ناحیه دهان و گلو که را تنفسی را ببندد) آنوقت مبتلا به یک موقعیت تهدید کننده حیات شده که سریعاً باید وارد عمل شد و درمان آن شامل جایگذاری لوله تنفسی در داخل نای بیمار و تزریق وریدی آنتی هیستامین، داروهای استروئیدی و اپی نفرین و همچنین تزریق مایعات وریدی برای مقابله با کاهش فشار خون بیمار می باشد. این بیماران باید برای مدتی در بیمارستان بستری بود و حتی گاهی نیاز به بستری در بخش مراقبتهای ویژه پیدا میکنند .

- اگر فرد دچار گزشهای چندگانه(پیش از ۲۰-۱۰ گزش) بود ولی هیچ علامتی از واکنشهای حساسیتی نداشت باز نیاز به تحت نظر گرفتن فرد بمدت طولانی حتی بستری در بیمارستان دارد ، زیرا در این افراد احتمال اینکه واکنشهای خطرناک ایجاد شود، زیاد میباشد.

- اگر گزش در ناحیه دهان و یا حلق رخ داده است باز بعلت خطر انسداد مسیر تنفسی باید تحت نظر باشند و در صورت ایجاد عوارض خطرناک مراقبتهای شدیدتری از آنها بعمل می آید .

-اگر کره چشم مورد گزش قرار گیرد حتماً باید با یک چشم پزشک در درمان این مورد مشورت شود .

پیشگیری:

استفاده از روشهای زیر میتواند در جلوگیری از زنبورگزیدگی مؤثر  باشد .

- خصوصاً اگر جزء افرادی هستید که به زنبور واکنش شدید حساسیتی نشان داده اید، باید از این حشره اجتناب کرد و خصوصاً به مناطقی که دارای کندوی زنبور میباشند نزدیک نشوید.

- به هیچ وجه کندوی زنبور را دستکاری نکرده و آنها را تحریک نکنید .

- در هنگام کار با وسائل موتوری مثل ماشین چمن زنی نیز مراقب باشید برای اینکه ، این وسائل هم حشرات را تحریک میکنند .

-اگر زنبورر را در نزدیکی خود دیدید بجای نابود کردن آن با وسائل مثل مگس کش موقتاً آن منطقه را ترک کنید

-اگر در مناطقی از طبیعت که حشرات زیاد وجود دارد، حضور پیدا کردید سعی کنید از لباسهای بارنگ روشن ، عطرهای بسیار خوشبو و قوی و یا بردن نوشیدنیهای شیرین اجتناب کنید زیرا تمام این موارد باعث جذب زنبورها بطرف شما میشوند.

-در هنگام حضور خود در طبیعت از پیراهنهای آستین بلند  و شلوار و نه شلوارک استفاده کنید .

- اگر سابقه واکنشهای شدید آلرژیک به نیش زنبور را دارید، باید استفاده از اپی نفرین را آموخته تا قبل از رسیدن به مرکز اورژانس آنرا تزریق کنید.این اقدام می تواند نجات دهنده جان شما باشد. در ضمن باید شما این کیتها را در چند جا داشته باشید مثل داخل اتومبیل، منزل، محل کار، داخل کیف خود و … تا در همه موقعیتها در دسترس باشد .

- اگر فرد سابقه واکنشهای حساسیتی شدید به نیش زنبور دارد باید از پزشک خود در مورد مشاوره با یک متخصص آلرژی مشورت بخواهد . این متخصصان در روشی که بنام « ایمن درمانی » معروف است با تزریق مقادیر بسیار کم سم  زنبور به فرد بطور متوالی باعث حساسیت زدائی فرد به آن شده و احتمال ایجاد واکنشهای خطرناک در آینده را از ۶۰% تا ۵% کاهش می دهند.

•عاقبت بیماران زنبور گزیده:

در کل اکثر بیماران که یک یا تعداد معدودی گزش دارند مشکل خاصی نخواهند داشت و درد و خارش هم  فقط در طول روز اول پس از گزش آنها را آزار خواهد داد .

ولی در افرادی که گزشهای چندگانه دارند گاهی عوارض خطرناک  تاخیری از خود نشان میدهند(حتی اگر افراد غیر حساس به نیش زنبور باشند) و بنابراین این باید با مراقبتهای پزشکی اولیه از شدت این عوارض کاست .

مشکل اصلی در زنبورگزیدگی مربوط به افرادی است که واکنش حساسیتی از خود نشان میدهند که نیاز به مرقبتهای پزشکی اورژانس برای کاهش بروز عوارض خطرناک و حتی مرگ دارند. هرگونه تاخیر در این مراقبتها میتواند به قیمت جان فرد زنبور گزیده تمام شود، اگر چه گاهی در این بیماران حتی با مراقبتهای اورژانس و به موقع نیز شاهد عوارض شدید و حتی گاهی مرگ نیز خواهیم بود .

—                 ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ

ضایعات نخاعی

ضايعه نخاعي چيست؟

براي فهم بهتر ضايعه نخاعي، دانستن مطالب آسان راجع به آناتومي ستون فقرات ونخاع بسيار ضروري است.در اين قسمت خلاصه اي از آناتومي نخاع بيان مي شود.

آناتومي ستون فقرات

ستون مهره ها از قاعده جمجمه شروع شده ودر تمامي طول گردن، تنه، ناحيه كمري وخاجي امتداد دارد.اين ستون شامل 26 مهره به شرح زير مي باشد:7 مهره گردني، 12 مهره سينه اي، 5مهره كمري، 6 مهره خاجي و دنبالچه اي كه توسط بافت غضروفي، رباط ها وعضلات به هم اتصال دارند .اين مجموعه ستون انعطاف پذيري را براي ثبات وحركت انسان ايجاد كرده است.نخاع كه بخشي از سيستم عصبي مركزي مي باشد در ميان اين ستون جاي گرفته و توسط آن محافظت ميشود.

آناتومي نخاع

نخاع در تمامي طول ستون فقرات امتداد ندارد بنابراين تفاوت مشخصي در طول ستون فقرات وطول نخاع وجود دارد . علت اين امر به دليل تمام شدن نخاع در مرز بين مهره اول و دوم كمري مي باشد,ازاين به بعد نخاع به صورت ميله در داخل ستون فقرات وجود ندارد و به جاي آن شبكه اي نسبتا" فشرده اي از ريشه هاي نخاعي از سوراخ هاي بين مهره اي خارج مي شود به علت شبيه بودن اين رشته ها به دم اسب از آن تحت عنوان دم اسب در ساختمان نخاع نام مي برند. همانطور كه ذكر شد، نخاع به صورت ميله اي درميان ستون فقرات جاي دارد.طول نخاع دربالغين 45 سانتي متر مي باشد كه همراه با رشته هاي آن همچون شبكه تلفني سيستم عصبي مركزي را به قسمت هاي مختلف مرتبط مي كند. بسته به محل ضايعه نخاعي، ارتباط نواحي پايين تر از منطقه آسيب ديده با مغز مختل ميشود ومانند شبكه تلفني كه خراب شده وديگر پيامي را از هيچ سو مخابره نمي كند عمل مي نمايد.در اين حال انتقال كليه فرامين از نواحي بالاي ضايعه متوقف ميشود و درنهايت منجر به از بين رفتن كليه حس ها چون گرما، سرما، درد و ساير حس ها نظير حس وضعيت بدن انسان وحركت ونيز اختلال دراعمال وحركات ارادي عضلات مي گردد.از طرف ديگر اعصاب باقيمانده در زير ناحيه ضايعه بطور خودكار وبدون كنترل، فراميني را به اندامهاي مختلف صادر مي كنند كه نهايتاً باعث ايجاد رفلكس هاي غير طبيعي واختلال در عملكرد روده ها و مثانه ميشود.

به هريك از اين مباحث دربخش هاي آينده به تفكيك اشاره مي شود .

 انواع ضايعات نخاعي

با توجه به مطالب ذكر شده درمورد تفاوت طول نخاع، ستون فقرات و وضعيت ريشه هاي نخاعي و دم اسب وبسته به سطح آسيب مهره اي، انواع گوناگوني از ضايعات نخاعي ميتواند اتفاق افتد. به طور كل ميتوان ضايعات نخاعي را با توجه به عوارض مختلف در اندامهاي فوقاني(دستها) وتحتاني(پاها) در دوسطح كلي تقسيم كرد .

ضايعه نخاعي ميتواند در دو سطح اتفاق بيافتد:

1.چنانچه  ضايعه درسطح مهره هاي سينه اي و پايين تر از آن اتفاق افتد، باعث فلج در اندامهاي تحتاني(Paraplegia) ميشود كه درنتيجه فرد قادر به حركت پاها نمي باشد. اين نوع از ضايعه نخاعي ميتواند باعث اختلالاتي نيز در عملكرد روده، مثانه، اعمال جنسي، عمل عضلات سينه اي و شكمي گردد.

2.چنانچه ضايعه درناحيه نخاع گردني اتفاق افتد منجر به فلج در دو دست و دو پا(quadriplegia) ميشود. در اين صورت فرد علاوه بر اينكه قادر به حركت پا نمي باشد، نمي تواند از دست وبازوهايش نيز همچون گذشته استفاده كند ودر واقع هرچه محل ضايعه نخاعي به مغز نزديك تر باشد سطح وشدت بيشتري از ضايعه نخاعي ديده ميشود و بخش گسترده تري از ارگانها از عملكرد طبيعي خارج ميشوند. در اينجا لازم به ذكر است كه درصورت وقوع ضايعه در ناحيه مهره اول تا چهارم گردني, حيات فرد در معرض خطر جدي قرار مي گيرد و براي ادامه زندگي بايد تحت مراقبت هاي ويژه تنفسي باشد.

ضايعات نخاعي(SCI) ميتواند به دو گونه كامل و يا ناقص ايجاد شود. در موارد ضايعات نخاعي كامل، نخاع كاملا" قطع ميشود وفرد هيچ گونه حس وحركتي در زير سطوح صدمه ديده نخواهد داشت.اما درضايعات ناقص بعضي از حس ها بطور خفيف دربخش هايي از سطوح ضايعه ديده همچنان باقي ميماند، اين امر بدین دليل است كه قسمتي از نخاع سالم باقي مانده است و در نتيجه ميتواند به صورت نافص قسمتي از عملكرد خود را حفظ نمايد .

آسيب نخاعيSpinal cord trauma

ويژگيها – صدمه به نخاع ممكن است كه بدنبال ضربات مستقيم به آن يا بطورغير مستقيم مانند اختلالات عروقي آن و تنگي كانال نخاعي ايجاد گردد.

نشانه ها - علائم اين بيماران عبارتند از؛ اختلال تنفس(بسته به محل ضايعه)، يبوست، بي اختياري ادرار، بي حسي، درد و فلج .

هشدار – صدمات نخاعي بسته به محل درگيري مي تواند كشنده باشد ولي از طرفي شروع سريع درمان مي تواند علاوه براينكه بيمار را از مرگ نجات دهد در بهبود یا تخفيف علائم سهم بسيار زيادي داشته باشد( همچنين اگر تا 1 هفته بعد از جراحت نشانه اي ازبازگشت علائم وجود داشته باشد امكان بهبودي در اين بيماران بسيار زياد خواهد بود، البته اين امكان گاهي تا 6 ماه نيز وجود خواهد داشت ولي بعد از آن ديگر اميدي به بهبودي علائم نداريم) . اين بيماران درصورت عدم مراقبت درمعرض عفونت هاي ريه، لخته شدن خون دررگها، زخم بستر، اختلالات كليه،ناتواني جنسي و ... مي باشند، به همين دليل اين بيماران لازم است درمنزل اقدامات پيشگيرانه زير را انجام دهند؛ فيزيوتراپي تنفسي، رعايت بهداشت براي جلوگيري از عفونت هاي ادراري، ممانعت بروز زخم بستر.

توصيه هاي بهداشتي و درماني – درمواردي كه بدليل تروما فرد مشكوك به صدمه به نخاع مي باشد نبايد وي را حركت داد مگرآنكه زندگي وي در خطرباشد مانند احتمال انفجار قريب الوقوع(حركت دادن مصدوم بايد با روش صحيح انجام شود). درمان اين بيماران بااستفاده از كورتونها، داروهاي مسكن و شل كننده عضلات، كنترول عوارض بيماريمانند بي اختياري و انجام عمل جراحي مي باشد.

تروماي ستون فقرات

سيستم عصبي يك شبكه پيچيده از سلولهاي عصبي است كه قادر است عملكرد  تمام قسمتهاي بدن را تنظيم كند. اين سيستم شامل مغز – ستون مهره ها و چندين بيلون فيبر عصبي است كه اطلاعات را به قسمتهاي مختلف بدن منتقل مي كنند. از آنجا كه اين سيستم بسيار حياتي است به خوبي محافظت مي شود . با وجود تمام اين محافظت ها، صدمات جدي مي توانند باعث آسيب به سيستم عصبي شود. اين بخش از كتاب به طور مختصري آناتومي و عملكرد سيستم عصبي محيطي و مركزي را مورد بررسي قرار ميدهد و نيز اطلاعاتي كه شما نياز داريد تا بتوانيد، بررسي دقيق در مورد صدمات اين سيستم به عمل آوريد را شرح ميدهد. بحث  هاي ما در اين بخش از كتاب شامل تشخيص صدمات سرو ستون مهره ها،  نشانه ها،‌علايم و درمانهاي آن است  .

آناتومي و فيزيولوژي سيستم عصبي:

سيستم عصبي به 2 قسمت از لحاظ آناتوميك تقسيم مي شود:  سيستم عصبي مركزي    سيستم عصبي محيطي

سيستم عصبي مركزي(CNS)،  شامل قسمتهايي از سيستم عصبي است كه به وسيله استخوانها پوشيده و  محافظت مي شوند. سلولهاي مغز و نخاع شامل هسته و جسم سلولي هستند. فيبرهاي طويلي اين سلولها را با ارگانهاي مختلف مرتبط مي كند. اين گروه از سلولها و فيبرها. سيستم عصبي محيطي را تشكيل مي دهند.

سيستم عصبي مركزي(CNS):

سيستم عصبي مركزي از مغز و نخاع تشكيل شده است . مغز ارگاني است كه بدن را كنترل مي كند و مركز هوشياري است .مغز به سه ناحيه اصلي تقسيم مي شود . مخچه، مخ و ساقه مغز.

مخ كه در حدود 75% از كُل مغز را تشكيل مي دهد، و مسئول كنترل تغييرات و تنظيم فعاليت ما است. در زير مخ، مخچه قرار گرفته است. كه مسئول هماهنگي حركات بدن است. حياتي ترين قسمت CNS ساقه مغز است، ساقه مغز كنترل عملكردهاي حياتي و ضروري بدن را بر عهده دارد كه شامل فعاليتهاي قلب و سيستم تنفسي است. ساقه مغز در عمق جمجمه نسبت به بقيه سيستم عصبي مركزي،‌ به بهترين  شكل محافظت مي شود. قسمت اصلي و عمده ديگر CNS شامل نخاع است.

نخاع از ادامه فيبرهاي سلولهاي عصبي مغز تشكيل شده و پيامها را بين مغز و ساير قسمتهاي بدن انتقال مي دهد.

پوششهاي محافظتي:

سلولهاي مغز و نخاع نرم هستند و به آساني صدمه مي بينيد و اگر صدمه ببينند ديگر نمي توانند عمل ترميم و يا بازسازي را انجام دهند. به اين دليل سيستم عصبي مركزي  با يك پوشش محافظتي پوشيده شده است. ساختمان استخواني جمجمه و ستون مهره ها به خوبي CNS را از صدمات محافظت مي كند.  جمجمه به وسيله يك لايه از ماهيچه و فاشيا پوشيده شده است و در بالاي استخوان جمجمه يك لايه پوست ضخيم كه حاوي عروق خوني است قرارگرفته است،كانال مهره اي همچنين توسط ماهيچه و پوست ضخيم پوشيده شده است.

سيستم عصبي مركزي همچنين به وسيله پرده هاي مننژ محافظت مي شود مننژ داراي سه لايه مجزا مي باشد كه مغز و نخاع را احاطه كرده است لايه خارجي پرده هاي مننژ سخت شامه(دورا) نام دارد، اين لايه به شكل يك ساك مي باشد كه محتوي سيستم عصبي است  و از طريق يك سوراخ كوچك سيستم اعصاب محيطي از آن خارج مي شود.

لايه مياني و داخلي پرده هاي مننژ، آراكنوئيد( عنكبوتيه) و پیامتر(نرم شامه) ناميده مي شوند. كه البته نازك تر از سخت  شامه هستند. عروق خوني فراواني مغز و طناب نخاعي را در برگرفته است. مايع  CSF توسط لايه هاي آراكنوئيد و پيامتر توليد مي شود . اين مايع فضاي بين اين دو لايه را پر مي كند و به عنوان يك محافظ در برابر آزارهاي خارجي عمل مي كند. مغز و طناب نخاعي در اين مايع معلق مي باشندكه بدين وسيله از صدمات محفوظ مي مانند.

هنگامي كه يك صدمه نافذ به اين ساختمانهاي محافظتي وارد مي شود مايع CSF ممكن است از طريق بيني، گوشها و يا شكستگي باز در جمجمه خارج شود.بنابراين اگر يك بيمار با تروماي سر،‌ علائم ترشح مايع از بيني و يا گوش داشته باشد شما بايد احتمال نشت CSF را در نظر بگيريد.

در يك صدمه بسته به سر(بدون شكاف خوردن جمجمه و نمايان شدن ساختمانهاي دروني) ممكن است،‌  پرده هاي مغزي آسيب ببينند، همچنين تروماي سر ممكن است باعث خونريزي از رگهاي خوني در زير دورامتر و تجمع خون در اين فضا شود.( خونريزي ساب دورال) كه با افزايش فشار داخل جمجمه و تحت فشار قرار دادن بافتهاي نرم مغز همراه است . در خيلي از موارد تنها با جراحي ميتوان از صدمات داخلي بيشتر مغز و آسيب ساختمانهاي دروني ناشي از فشار هماتوم ساب دورال جلوگيري گردد.

سيستم اعصاب محيطي:

سيستم اعصاب محيطي 2 قسمت آناتوميك دارد: 31 جفت اعصاب نخاعي و 12 جفت اعصاب مغزي.

31 جفت اعصاب نخاعي ايمپالسهاي عصبي را از پوست و ديگر ارگانها به طناب نخاعي و همچنين ايمپالسهاي حركتي را از طناب نخاعي به عضلات انتقال مي دهند – از آنجايي كه بازوها و پاها عضلات فراواني دارند سيستم اعصاب نخاعي در انتهاها يك شبكه پيچيده عصبي را تشكيل مي دهد.

شبكه براكيال مسئول كنترل بازوها است و شبكه لومبر ساكرال مسئول كنترل پاها است .

12 جفت اعصاب مغزي  به طور مستقيم از مغز سر چشمه گرفته و از طريق  سوراخهايي در كف جمجمه از آن خارج شده و به اعضاء بدن مي روند . براي اغلب قسمتها، آنها عملكردهاي اختصاصي را اجراء مي كنند كه اين عملكردها كه در سر و صورت انجام مي شوند شامل بينايي، بويايي، چشايي، شنوايي و ايجاد حالات مختلف چهره مي باشد( اخم كردن،خنديدن) .

سه نوع عمده از اعصاب محيطي شامل:

اعصاب حسي: كه تنها مي توانند يك نوع اطلاعات را به مغز حمل نمايند( از طريق طناب نخاعي).

اعصاب حركتي: هر عضله اي يك نوع از آن را دارد كه اطلاعات را از سيستم اعصاب مركزي به عضلات مختلف منتقل مي كند.

اعصاب هدايتي: تنها در مغز و طناب نخاعي مشاهده مي شوند و اعصاب حركتي و حسي را با فيبرهاي كوتاهي به هم ارتباط مي دهند.

فعاليتهاي ارادي فعاليتهايي هستند كه ما به دلخواه خودمان انجام مي دهيم،كه در آن ورودي حسي نوع فعاليت عضلة خاصي را مشخص مي كند . فعاليتهاي غير ارادي فعاليتهايي هستند كه انجام می شوند. بدون اينكه در مورد آنها فكر كنيم مثل نفس كشيدن. خيلي از عملكردهاي بدن ما به صورت بدون آگاهي و يا به طور غير ارادي اتفاق مي افتد. قسمتي از سيستم عصبي كه فعاليتهاي ارادي بدن را تنظيم مي كندو اغلب حركات عضلات ما را هماهنگ مي كند،  سيستم سوماتيك ناميده مي شود.

سيستم اعصاب ارادي: نحوه عمل سيستم اعصاب سوماتيك ساده است . مغز پيامهايي را از اعصاب محيطي دريافت ميكند . سپس،‌ با  فرستادن علائم و سيگنالهاي لازم به عضلات، به آن پيامها پاسخ مي دهد و به طور ارادي عملي انجام مي شود اما قسمتي از بدن كه عملكرد آن بدون اراده فرد و از طريق سيستم ناخودآگاه انجام مي شود، سيستم اعصاب اتونوم يا خودكار(غير ارادي) ناميده مي شود، اين سيستم غير ارادي بسياري از اعمال حياتي بدن را كنترل مي نمايد.

سيستم اعصاب خودكار همانند ساير قسمتهاي سيستم عصبي از دو قسمت تشكيل شده است:

1-     سيستم اعصاب سمپاتيك

2-     سيستم اعصاب پاراسمپاتيك

در مواجهه با شرايط تهديد كننده‌،‌ سيستم اعصاب سمپاتيك به استرسها پاسخ مي دهد، سيستم اعصاب پاراسماتيك عمل مخالف سيستم سمپاتيك  را بر عهده دارد و موجب اتساع  عروق، كاهش تعداد ضربان قلب و شل شدن عضلات و اسفنكترهاي بدن مي شود . اعصاب سمپاتيك و پاراسمپاتيك از سيستم اعصاب  اتونوم باعث مي شوند كه تمام اعمال بدن به طور متعادل و تنظيم شده صورت گيرد.

آناتومي و فيزيولوژي سيستم اسكلتي:

جمجمه دو لايه استخواني دارد . لايه خارجي و لايه داخلي كه از مغز محافظت مي كند . كه به دو ساختمان عمده تقسيم مي شود.

1-كرانيال .   2-صورتي .

منديبول(فك پائيني) تنها استخوان متحرك صورت است كه اتصال آن با استخوانهاي سر از طريق مفصل TMJ است. Temporo Mandibullar joint)) كه در جلوي هر گوش قرار دارد . ستون مهره ها از 33 مهره تشكيل شده است كه به 5 گروه تقسيم مي شوند: گردني، توراسيك يا سينه اي، كمري، ساكرال و دنبالچه اي(كوكسيكس).

. صدمه به ستون مهره اي بسته به اينكه چه سطحي از نخاع را درگير كند منجر به به فلج در نواحي مختلف مي شود .

در جلوي هر قسمت از مهره ها يك قسمت گرد –سخت و جامد است كه بدنه مهره(جسم مهره) ناميده مي شود . قسمت پشتي تيغه ناميده مي شود . مهره ها توسط مفاصلي از هم جدا مي شوند، كه اين مفاصل ديسكهاي بين مهره اي ناميده مي شوند .

ليگامانهايي در اطراف ستون مهره ها وجود دارد كه حركات ستون مهره ها را محدود مي كنند بنابراين از صدمات زياد به ستون مهره ها خودداري مي كنند – هنگامي كه ستون مهره ها صدمه ببينند و يا دچار شكستگي شود طناب نخاعي و اعصاب آن ديگر محافظت نخواهد شد . بنابراين تا هنگامي كه ستون مهره ها ثابت باشد طناب نخاعي هيچ آسيبي نخواهد ديد . بنابراين بايد براي جلوگيري از صدمات نخاعي محافظت كاملي از ستون مهره ها به عمل آيد .

ستون مهره ها تنها به وسيله يكسري عضله و ليگامان احاطه شده است . مهره هاي گردني، توراسيك و كمري از راههاي مختلفي مستعد آسيب ديدن هستند، صدمات فشاري ناشي از سقوط، اگر بيمار با پشت سقوط نمايد، تصادفات، حوادث موتور سواري و يا ساير تروماهاي ستون مهره اي مي تواند فرد را مستعد صدمات جدي طناب نخاعي واعصاب آن نمايد.

بررسي صدمات نخاعي:

در هر نوع صدمه اي شما بايد احتمال صدمه به ستون مهره ها را در نظر بگيريد . صدماتي كه احتمال آسيب ستون مهره اي در آنها بيشتر است عبارتند از: تصادف با عابر پياده، تصادفات موتور سيكلت، سقوط، تروماي بلانت تروماي نافذ به سر، گردن و يا به هردو، دارزدن(معلق شدن).

چنانچه بيماري به دنبال تروما دچار اختلال هوشياري شده و شما نوع تروما را نمي دانيد هميشه بايد در حين بررسي اين طور تصور نماييد كه او صدمة نخاعي دارد . مراقبت بيشتر از او به عمل آوريد و از وارد كردن حركاتي كه مي تواند سبب آسيب بيشتر شود خودداري نماييد . كه در حقيقت اين مناسب ترين روش برخورد با يك بيمار ترومايي است چه هوشيار وچه بي هوش .

اين به آن دليل است كه صدمات ستون فقرات جدي هستند و اغلب مي توانند منجربه مرگ و يا معلوليت فرد گردد . اين عوارض عبارتند از :

نارسايي تنفسي كه ناشي از صدمه مستقيم به ساقه مغز و يا ستون فقرات فوقاني است و يا فلج كامل و يا نسبي  در قسمت های تحتاني  بدن كه در زير سطح آسيب قرار دارند  .

معانيه فيزيكي خود را بر روي منطقه آسيب متمركز نماييد . مناطق آسيب ديده را لمس نمائيد و آنها را از نظر DCAP-BTLS  بررسي نماييد بد شكلي(Deformity)‌،‌ كوفتگي(Contusion)، خراشيدگي(Abration)، ‌وجود سوراخ يا زخم(Puncture/Penetration)،‌ سوختگي(Burn) حساسيت(Tenderness)، پارگي(Laceration)،‌تورم(Swelling) . تا مطمئن نشده ايد هيچ قسمت از بدن را با فشار حركت ندهيد مشخص كنيد كه قدرت در اندامها كم نشده باشد. از بيمار بخواهيد كه دست شما را فشار دهد و يا پاها را در جهت مخالف فشار دست شما حركت دهد .

در بيماراني كه پاسخ صحيحي به شما نمي دهند شما بايد سعي نمائيد كه  مكانيسم صدمه را مشخص كنيد . در معاينه هر قسمت از بدن DCAP-BTLS  را همواره بررسي نماييد . سطح هوشياري بيمار را با پرسيدن سئوالاتي درباره اعضاء خانواده و يا ديگر اطلاعاتي كه مي تواند براي شما كمك دهنده باشد بررسي نماييد تا متوجه وضعيت و سطح هوشياري دقيق بيمار شويد.

توانايي راه رفتن توسط بيمار و وجود حس و حركت در انتهاها به تنهايي احتمال آسيب نخاعي را رد نمي كنند.از بيماري كه احتمال صدمه نخاعي دارد نخواهيد كه به منظور بررسي وضعيت اندامهاي او قسمتهايي از بدنش را حركت دهد. تا جايي كه مي توانيد وي را بي حركت نگه داريد اگر چنانچه در بررسي نواحي مهره ها متوجه درد و تندرنس در آن نواحي در بيمار شديد آنرا به عنوان علامتي مبني بر احتمال صدمات مهره اي در نظر بگيريد .

بيماراني با صدمات مهره اي ممكن است شكايتي از دردهاي متناوب و يا مداوم داشته باشند كه در طول ستون مهره ها و يا انتهاي اندامها احساس مي شود . يك صدمه به ستون مهره ها ممكن است همراه با  درد و يا اشكال در حركت در اندامهاي مختلف همراه باشد . ديگر علائم و نشانه هاي صدمه به ستون مهره ها شامل وجود يك دفورميتي واضح در لمس ستون مهره ها، ضعف، كرختي و يا سختي در اندامها و يا صدمات بافتي شديد در ناحيه مهره ها مي باشد بيماراني با صدمات مهره اي شديد ممكن است حس در انتهاي اندامها را از دست دهند و دچار فلج در سطح زیر ناحيه  آسيب ديده و يا بي اختياري گردند. صدمات آشكار سر و گردن ممكن است نشان دهنده آسيب مهره هاي گردني باشد . صدمه به شانه ها – پشت و يا شكم ممكن است نشان دهنده صدمه به مهره هاي لومبار يا توراسيك باشد، وجود مشكل در انتهاي اندامها، ممكن است نشانه وجود يك آسيب در مهره هاي كمري و يا ساكروم باشد.

- مراقبتهاي پزشكي اورژانسي:

مراقبتهاي پزشكي اورژانسي در يك بيمار با احتمال صدمات مهره اي شروع مي شوند ولي درتمام بيماران رعايت اين مراقبت ها لازم است كه با حمايت شما انجام مي گيرد. در ابتدا شما بايد اصول محافظت از خود را رعايت كنيد . در اقدام بعدي شما بايد راه هوايي را با قرار دادن بيمار در يك پوزيشن مناسب برقرار كنيد. سپس تنفس بيمار را كنترل و درصورت لزوم اكسيژن، اكسيژن كمكي به بيمار بدهيد . اگر راه هوايي مسدود است بايد با مانور Jaw-Thrust راه هوايي بيمار را باز كنيد .(شكل 11-30) به هيچ عنوان از مانور head-tilt,chin Lift استفاده نكنيد ؛ زيرا كه ممكن است سبب آسيب بيشتر به مهره هاي گردني شويد.

اگر چنانچه راه هوايي باز باشد سر را در يك پوزيشن مناسب مستقيم قرار دهيد به طوري كه كاملاً بي حركت باشد – بعد از اينكه شما راه هوايي را باز كرديد يك(airway) ايروي از طريق دهان وارد حلق كنيد(راه اوروفارنژيال) چنانچه در دسترس باشد از يك ساكشن استفاده نماييد تا زماني كه راه هوايي از خون – بزاق و يا استفراغ تميز شود . به هر بيماري كه به زحمت نفس مي كشد اكسيژن بدهيد. اگر شما به دليل پوزيشن خاص سر و چرخيدن گردن قادر به بازكردن راه هوايي نمي باشيد به طور محكم سر بيمار را با دو دست بگيريد. سر را با طور محكمي به دور از تنه بكشيد، هنگامي كه شما و يا همكار شما مانور Jaw-Thrust  را تكرار مي كند سر را در اين پوزيشن جديد قرار دهيد . ايروي را در محل خود قرار دهيد شما سپس بايد سر و تنه را در يك پوزشين ثابت نگه داريد تا استخوانهاي آسيب ديده باعث آسيب به قسمتهاي ديگر نشوند حتي حركات كوچك مي تواندبه صورت مهمي سبب آسيب نخاع شود . مهارتهاي عملي:

1-دستهاي خود را در يك پوزيشن ثابت قرار دهيد سر را به كمك دستها محكم نگه داريد، در پشت و بالاي سر بيمار قرار بگيرید و دستهاي خود را در اطراف جمجمه در دو طرف قرار دهيد(گام اول) .

2-در حالي كه سر را با كف دست خود نگه داشته ايد فك تحتاني را با كمك انگشت وسط و اشاره خود نگهداريد

3-سر را به طور كامل بلند كنيد .تا هنگامي كه چشمهاي بيمار در يك خط مستقيم در پيش روي شما ديده شود.و سر و تنه در يك خط قرار بگيريد(پوزيشن چشمها روبه جلو).هرگز سر و گردن را به طور ناگهاني نچرخانيد و به جلو وعقب خم نكنيد.

4-بيمار را در پوزيشن جديد با دست نگه داريد در حالي كه سر بيمار بالا و در پوزيشن جديد قرار دارد از همكار خود بخواهيد كه آتل گردني را در اطراف گردن بيمار قرار دهيد تا آنرا كاملاً بي حركت كند . تا هنگامي كه سر كاملاً بي حركت نشده دستهاي خود را از اطراف سر بيمار بر نداريد . اين بيمار بايد تا جايي كه امكان دارد بي حركت شود تا زماني كه در بيمارستان معاينه گردد.

هنگامي كه سر و گردن بيمار را بي حركت كرديد، نبض و عملكردهاي حسي - حركتي  را در انتهاها بررسي نماييد . سپس، مهره هاي گردني و نواحي گردن بپردازيد . همواره به خاطر داشته باشيد كه هدف از استفاده آتل گردنيCOLLAR)( فراهم آوردن حداكثر بي حركتي در ناحيه گردن است .پس در حين معاينه آنرا زياد دستكاري نكنيد . هميشه سايز مناسبي از آتل را انتخاب و با تكنيك مناسب آنرا به كار ببريد زيرا كه در غير اين صورت نتيجه معكوس خواهد داشت اما اگر چنانچه سايز مناسبي از آتل در دسترس نبود يك حوله روله شده را در اطراف سر قرار دهيد و سر را بر روي برانكارد فيكس نمايید . در تمام بيماران شما بايستي تا هنگامي كه روي برانكارد قرار مي گيرد سر و گردن را با دست نگه داريد . چندين حالت وجود دارد كه در آن شما نبايد به زور، سر را در وضعيت طبيعي قرار دهيد . اگر چنانچه بيماري يكي از شكايتهاي زير را داشته باشد سر را حركت ندهيد: بيمار با اسپاسم ماهيچه هاي گردني، تحت فشار بودن راه هوايي و يا مشكل تهويه در بيماران، درد شديد، وجود بي حسي و سوزش

در چنين شرايطي بيمار را در هر وضعيتي كه مشاهده نموديد بي حركت كنيد .

وسايل بي حركت سازي: ارزيابي نخاع آسيب ديده در بيمار دچار تروماي سر بسيار مشكل است . گاهي اوقات نقص عصبی وجود ندارد . درد در نخاع به علت شوك يا توجه بيمار به جراحات دردناك از بين مي رود . در بيمار بيهوش ارزيابي بسيار مشكل است . چون هر دستكاري روي طناب نخاعي ناپايدار ممكن است صدمات دائمي روي طناب نخاعي ايجاد كند . شما بايد فرض كنيد كه همه بيماران دچار آسيب مغزي، آسيب نخاعي نيز دارند  . براي بي حركت كردن سر و گردن مي توانيد از دستان خود يا از يقه گردني و تخته پشت استفاده كنيد .

يقه گردني: وسايل بيحركتي محكم گردني يا يقه هاي گردني حمايت نسبي را بطور اوليه فراهم مي كند . يقه گردني بايد در هر بيماري كه بر اساس مكانيسم آسيب،‌ شرح حال و علايم و نشانه ها،‌ مشكوك به آسيب نخاعي است استفاده شود .  اين توجه را داشته باشيد، يقه هاي گردني بطور كامل طناب نخاعي را بي حركت نمي كنند . بنابراين شما بايد حمايت سرو گردن را با دستان خود،‌ تا زماني كه بيمار به تخته پشتي بلند يا كوتاه ثابت شود ادامه  دهيد . بايد سايز آن براي بيمار مناسب باشد . يقه گردني بايد روي شانه ها قرار گرفته و حمايت پايداري را زير هر دو طرف استخوان فك تحتاني  فراهم كند بدون اينكه انسداد راه هوايي   ایجاد كند.

در نوشتار قبلي، پس از بررسي بيماري كه تحت جراحي لامينكتومي قرار گرفته بود، تعدادي از تشخيصهاي پرستاري مربوط به آن عنوان شد . در اين مبحث مهمترين تشخيصهاي پرستاري و مداخلات لازم مطرح شده است، از جمله: درد، اختلال در پرفوزيون بافتي، اختلال در تحرك جسمي، استعداد ابتلا به صدمه نخاعي .

اولويتهاي پرستاري، در مراقبت از اينگونه بيماران عبارتند از:

1- حفظ عملكرد عصبي و پرفيوژن بافت .

2-ارتقاء وضع راحتي و سلامتي .

3- پيشگيري و يا به حداقل رساندن عوارض .

4- كمك براي بازگشت به فعاليتهاي طبيعي .

5- فراهم كردن اطلاعاتي در مورد وضعيت، پيشرفت، نيازهاي درماني و محدوديتها .

1- تشخيص پرستاري: درد( Pain)

مربوط به: جراحي، ادم، التهاب .

علايم احتمالي: ابزار درد، پاسخهاي اتونوميك( تعريق، تغييرات علايم حياتي، رنگ پريدگي) اختلال در انقباض ماهيچه ها، خشم، رفتارهاي آشفته، بي قراري .

معيارهاي ارزيابي: گزارش از بين رفتن درد يا كنترل آن بيان روشهاي از بين بردن درد، تشريح و نشان دادن عملي مهارتهاي آرام سازي و فعاليتهاي سرگرم كننده، بازگشت به نقش معمول فرد در زندگي و فعاليت هاي روزمره .

اقدامات پرستاري:

اقدام: بررسي محل، شدت، طول مدت، حساسيت و نوع درد بيمار .

توجيه: ممكن است بصورت خفيف تا شديد باشد و انتشار درد به هيپ و باتكس وجود داشته باشد . در صورتيكه پيوند استخوان از خارايلياك صورت گرفته باشد، درد ممكن است در ناحيه دهنده، بسيار شديدتر باشد . ممكن است بي حسي و كرختي بعد از فشار روي ريشه عصبي، يا در اثر فشار ناشي از گسترش ادم پيش آيد .

اقدام: قرار دادن بيمار در وضعيتي كه براي استراحت دستور داده شده است و تغيير وضعيت به وسيله چرخش .

توجيه: وضعيت مناسب با توجه به نوع جراحي و وضعيت باليني تجويز مي شود . در ساعت اول بعد از جراحي، سرتخت سي تا چهل درجه بالا آورده مي شود و لازم است با قرار دادن يك بالش زير زانوها، حالت فلكسيون( Flexion) زانوها به منظور شل كردن ماهيچه هاي كمري و خاجي حفظ شود . تغيير وضعيت بدن هر دو ساعت به رفع خستگي، بهبود جريان خون اندام ها، همچنين جلوگيري از زخم بستر كمك مي كند ؛ استراحت نيز از ميزان التهاب مي كاهد . معمولاً دوازده ساعت بعد از جراحي، بيمار به آرامي از تخت خارج مي شود و راه مي رود.

اقدام: مالش و ماساژ پشت .

توجيه:به وسيله كاهش حساسيت عصبي و شل شدن ماهيچه ها، درد كاهش مي يابد .

اقدام:كمپرس گرم پشت .

توجيه: به منظور شل كردن عضلات منقبض .

اقدام: استفاده از تشك سفت .

توجيه: به علت سست بودن ماهيچه هاي پشت پس از عمل، به منظور حفظ ستون فقرات در يك راستا، تا يك ماه از تشك سفت استفاده مي شود .

اقدام: استفاده از كشش لگني در صورت تجويز .

توجيه: اين كشش براي كمك به از بين رفتن درد استفاده مي شود .

اقدام: استفاده از داروهاي شل كننده عضلاني، ضدالتهابهاي غير استروئيدي، آرامبخش و مخدرها طبق تجويز .

توجيه:  اين داروها در طول چند روز اول بعد از جراحي استفاده مي شود، سپس با توجه به كاهش ميزان درد از داروهاي غير مخدر استفاده مي شود  .

اقدام: كنترل اثرات داروها

توجيه: در صورت آرام نشدن درد، داروها بايد با نظر پزشك تغيير كند .

اقدام: توضيح به بيمار در مورد گزارش بازگشت درد عمقي .

توجيه: به نظر مي رسد مشكلات و عوارضي نظير كلاپس فضاي ديسك و برگشت پيوند استخوان رخ داده باشد كه نياز به ارزيابي و مداخلات بيشتر پزشكي دارد .

اقدام: آموزش به بيما در مورد چگونگي جداكردن كشش لگني .

توجيه:  بيمار بايد بداند در صورتيكه كشش باعث افزايش درد شود، چگونه مي تواند آنرا جداسازد . طول مدت كشش دو ساعت و زمان آزاد بودن نيز دو ساعت است ؛ يا برنامه اي نظير آن .

اقدام: تشويق و آموزش مهارتهاي آرام سازي، مانند تنفس عميق و تمرينات بصري .

توجيه: كاهش انقباض عضلاني، ارتقاء حس خوب شدن و كنترل يا كاهش ناراحتي .

2- تشخيص پرستاري: اختلال در پرفوزيون بافتي(    Tissue Perfusion Altered)

مربوط به: كاهش يا قطع خونرساني(ادم ناحيه جراحي، تشكيل هماتوم)، كمبود حجم مايعات به دليل هموراژي بعد از جراحي، جراحت پوست و بافت ناشي از جراحي .

علايم احتمالي: بي حسي، كرختي و مورمور شدن، كاهش دامنه حركتي و قدرت ماهيچه ها .

معيارهاي ارزيابي: گزارش و شرح احساس طبيعي و تحرك بدني .

اقدامات پرستاري

اقدام: بررسي عملكرد عصبي و گردش خون به صورت دوره اي و مقايسه با وضعيت پايه . بررسي حس و حركت اندامهاي انتهايي .

توجيه: معمولاً بعضي درجات اختلالات حسي مشاهده مي شود ؛ همچنين ممكن است ادم و التهاب بافت، به دنبال تخريب پايانه هاي عصبي ايجاد شود كه نساز بيشتري به مداخلات پزشكي دارد . همچنين اين اطلاعات اساس مراقبتهاي پرستاري را فراهم مي كند.

اقدام:كنترل علايم حياتي، يادداشت رنگ، گرمي، بازگشت مويرگي .

توجيه: كاهش فشارخون( مخصوصاً افت فشار خون وضعيتي) با تغييرات تعداد ضربان كه ممكن است به دنبال كاهش حجم خون، عدم تغذيه دهاني، تهوع و استفراغ پيش آيد، مطابقت دارد . افزايش درجه حرارت ممكن است نشانه گسترش عفونت در ناحيه جراحي يا در ساري نقاط بدن باشد .

اقدام:كنترل جذب و دفع و ترشحات هموواگ( در صورت استفاده).

توجيه: عدم توانايي دفع ادرار يا مدفوع ممكن است نشانه صدمه به اعصاب كنترل كننده مثانه و روده باشد . همچنين اطلاعاتي در مورد وضعيت خونرساني و نيازهاي جايگزيني فراهم مي كند .

اقدام: بررسي ناحيه عمل، از نظر خونريزي، هموراژي، يا ادم مشاهده پانسمان از نظر افزايش ترشحات و بررسي وجود قند، در صورت تجويز .

توجيه: تغييرات اطراف ناحيه جراحي مي تواند نشانگر ادم و هماتوم باشد . معاينه ممكن است خونريزي واضح يا نشت مايع مغزي از(( دورا))( Dura) را مشخص سازد( تست گلوكز مثبت خواهد شد)، كه نياز به مداخلات بيشتري دارد .

اقدام:قراردادن بيمار در وضعيت به پشت خوابيده براي مدت سه تا چهار ساعت در لامينكتومي كمر .

توجيه: فشار بر ناحيه جراحي شده خطر هماتوم را كاهش مي دهد .

اقدام: كنترل سردرد بيمار .

توجيه: سردرد ممكن است مربوط به صذدمه به دورامتر، گسترش عفونت، يا كاهش سطح مايع نخاعي باشد .

اقدام: استفاده از مايعات داخل وريدي و خون طبق دستور .

توجيه: جايگزيني مايعات، بستگي به درجه هايپوولمي( Hypovolemia) و طول مدت خونريزي و نشت مايعات نخاعي دارد .

3- تشخيص پرستاري: اختلال در تحرك جسمي( Physical Mobility Impaired)

مربوط به: جراحي و فشار بعد از عمل بر اعصاب نخاعي، درد، محدوديت تحمل .

علايم احتمالي: اختلال در هماهنگي، محدوديت دامنه حركتي، عدم تمايل به تحرك، كاهش قدرت و كنترل عضلان، بي حسي اندامهاي انتهايي، راه رفتن به طوريكه كمر در وضعيت صاف باشد ؛ به علت اسپاسم ماهيچه ها و درد پشت كمر( كاهش خميدگي كمر)، تامل هنگام نشستن با خميدگي طبيعي كمر .

معيارهاي ارزيابي: نشان دادن روشها و رفتارهاي شروع مجدد فعاليت، برقراري يا افزايش قدرت و عملكرد بدن، بيان مفهوم وضعيت، رژيم غذايي و معيارهاي سلامتي .

اقدامات پرستاري

اقدام: بررسي ميزان تحرك .

توجيه: براي جابجايي در تخت از سمتي به سمت ديگر و نحوه كمك به بيمار .

اقدام: برنامه ريزي و فعاليت و دوره هاي استراحت .

توجيه: پيشرفت سلامتي و افزايش قدرت ماهيچه ها و افزايش ميزان تحمل فعاليت .

اقدام: تغيير وضعيت طبق دستور .

توجيه: سه تا چهار ساعت بعد از عمل، بيمار مي تواند به پهلو بخوابد .

اقدام: كمك در تمرينات دامنه حركتي فعال و غير فعال با توجه به نوع جراحي .

توجيه: افزايش قدرت ماهيچه هاي شكم و خم كننده ستون فقرات، ارتقاء وضعيت مكانيكي بدن .

اقدام: كمك هنگام فعاليت و تحرك .

توجيه: تا بهبودي كامل، فعاليت محدود است ولي به تدريج بسته به تحمل فرد، فعاليت نيز افزايش مي يابد .

اقدام: تشويق بيمار براي حركت براساس توانايي .

توجيه: معمولاً حركت همراه كمك در روز جراحي، در صورتيكه بي حسي پاها، يا اثرات طولاني ناشي از بيهوشي ادامه يابد، دستور داده مي شود .

اقدام: آمادگي قبل از ترخيص طبق دستور .

توجيه: بيماري كه تحت جراحي ديسككتومي از طريق پوست قرار مي گيرد، در همان روز مرخص مي شود.

4- تشخيص پرستاري: استعداد ابتلا به صدمه نخاعي( Trauma [ Spinal]،High Risk for)

مربوط به: ضعف ستون فقرات، وجود مشكلات، تغيير در هماهنگي ماهيچه اي .

معيارهاي ارزيابي: باقيماندن ستون فقرات در وضعيت مناسب، تشخيص نياز و درخواست كمك براي فعاليت .

اقدامات پرستاري

اقدام:كنترل فشارخون و توجه به گزارشات سرگيجه و ضعف .

توجيه: افت فشارخون وضعيتي، ممكن است در نتيجه خونريزي و صدمه احتمالي به ناحيه جراحي باشد .

اقدام:نصب علامت در كنار تخت بيمار در مورد رعايت وضعيت دستور داده شده .

توجيه: خطر خم شدن ناحيه جراحي، يا كشش ناگهاني را كاهش مي دهد .

اقدام: فراهم نمودن يك تخته سفت براي استفاده در زير بيمار .

توجيه: كمك به ثابت نگهداشتن پشت .

اقدام: محدوديت فعاليت، در صورت جراحي همراه با جوش دادن مهره ها .

توجيه: زمانيكه مهره ها جوش داده شوند، بهبودي به تاخير مي افتد . بنابراين حركت در اطراف ناحيه مهره ها منع مي شود .

اقدام: چرخش بيمار از پهلو به پهلو، خم كردن بازوي بيمار روي سينه، سفت كردن عضلات پشت پا . نگهداري گردن و لگن بصورت افقي، استفاده از بالش بين زانوهاي بيمار براي تغيير وضعيت دادن، استفاده از ملافه براي چرخاندن و كافي بودن پرسنل هنگام چرخاندن، به خصوص ساعات اوليه پس از عمل .

توجيه: برقراري وضعيت صاف بدن( ستون فقرات در مسير مستقيم) حين چرخش، جلوگيري از پيچ خوردن كه در فرآيند بهبودي دخالت دارد .

اقدام: كمك براي خارج شدن از تخت، غلطاندن بيمار به يك سمت تخت، گذاشتن اسپيلنت در پشت بيمار براي وضعيت نشسته .

توجيه: پرهيز از پيچ خوردن و خم شدن پشت در زمان بلند شدن از صندلي و تخت، حفاظت از ناحيه جراحي شده .

اقدام:پرهيز از پيچ خوردن و خم شدن يا تكانهاي ناگهاني نخاع .

توجيه: ممكن است باعث كلاپس ستون مهره ها، جابجايي پيوند استخوان، به تاخير انداختن تشكيل هماتوم، يا باز شدن زخم زير جلدي شود .

اقدام: تشويق بيمار به استفاده از كفشهاي تخت و سفت هنگام گردش .

توجيه: كاهش خطر افتادن .

اقدام: استفاده ار بريس( Brace) كمري، طبق تجويز .

توجيه: هنگام راه رفتن براي حمايت از نخاع و ساختمانهاي اطراف تا زمانيكه قدرت ماهيچه ها افزايش يابد، ممكن است بريس نياز باشد .

اقدام: ارجاع به طب فيزيكي، طبق تجويز .

توجيه: ممكن است ورزشهاي قدرتي در فاز بهبودي مجدد، براي كاهش اسپاسم ماهيچه ها و فشار بر ناحيه ديسك مهره اي، دستور داده شوند .

5- تشخيص پرستاري: يبوست( Constipation)

مربوط به: درد و ادم در ناحيه جراحي، كاهش حركت و فعاليت فيزيكي، استرسهاي محيطي، عدم محيط خلوت، تغييرات و محدوديت رژيم غذايي دريافتي .

علايم احتمالي: كاهش صداهاي روده، ابراز پري شكم و حالت تهوع، درد شكم، تغيير در دفعات و ميزان دفع، افزايش اندازه دور شكم.

معيارهاي ارزيابي: الگوي فعاليت روده، نحوه دفع .

اقدامات پرستاري

اقدام: توجه به نفخ شكم و سمع صداهاي روده .

توجيه: نفخ و عدم وجود صداهاي روده اي نشان دهنده فعاليت نكردن روده هاست كه ممكن به علت ضعف اعصاب پاراسمپاتيك روده باشد.

اقدام: استفاده ار بريس مخصوص بچه ها تا زمان خروج از تخت.

توجيه: منجر به راحتي بيشتر و كاهش انقباض ماهيچه ها مي شود .

اقدام: فراهم نمودن محيط آرام و خلوت

توجيه: باعث راحتي روحي بيشتر مي شود .

اقدام: تشويق به گردش و راه رفتن طبق توانايي .

توجيه: باعث تحريك حركات دودي روده و تسهيل عبور مدفوع مي شود .

اقدام: شروع رژيم غذايي پيشرفته براساس تحمل .

توجيه: تا زمان بازگشت صداهاي روده اي، عبور مدفوع و كاهش خطر ايجاد ايلئوس( Ileus)، غذاهاي جامد نبايد مصرف شوند .

اقدام: آماده نمودن لوله مقعدي( Rectal tube)، شياف و تنقيه، در صورت نياز .

توجيه: ممكن است براي برطرف كردن نفخ شكم و بازگشت روده به فعاليت عادي مورد نياز باشند .

اقدام: استفاده از نرم كنندها هاي مدفوع و ملين ها طبق تجويز .

توجيه: نرم كنند هاي مدفوع، باعث بازگشت سريعتر روده به فعاليت عادي و همچنين كاهش زور زدن مي شوند .

6- تشخيص پرستاري: خطر احتباس ادراري( Urinary Retention High Risk for)

مربوط به: درد و تورم ناحيه جراحي، نياز به طاقباز خوابيدن .

علايم احتمالي:(وجودعلايم احتمالي و نشانه ها ؛ تشخيص قطعي را ثابت مي كند .)

معيارهاي ارزيابي: تخليه مثانه با توجه به نيازهاي فرد .

اقدام: مشاهده و ثبت ميزان و زمان دفع

توجيه: از اين طريق مشخص مي شود كه آيا مثانه تخليه شده و يا اينكه نياز به انجام مداخلات لازم است .

اقدام: لمس مثانه از نظر تورم .

توجيه: ممكن است نشانگر احتباس باشد .

اقدام: تشويق بيمار به مصرف مايعات .

توجيه: باعث برقراري و ادامه فعاليت كليه مي شود .

اقدام: تحريك مثانه براي تخليه به كمك صداي جريان آب، ريختن آب گرم بر ناحيه پرنيه .

توجيه: با شل شدن اسفنكترهاي ادراري، ادرار به جريان مي افتد .

اقدام: سوندگذاري بعد از دفع، براي اندازه گيري ميزان ادرار باقيمانده طبق تجويز .

توجيه: ممكن است براي چند روز بعد از عمل، تا زمان كاهش تورم، نياز باشد.

ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ

شکستگی و خونریزی

شکستگیFracture: شکستگی استخوان به معنای ایجاد شکاف یا ترک در استخوان است.

انواع شکستگی:1.کامل یا ناقص2.باز(مرکب) یا بسته(ساده)3.براساس محل4- شکستگی ترکه ای5-شکستگی عرضی6-شکستگی مارپیچی7-شکستگی مایل8-شکستگی با قطعات متعدد:قطعات شکستگی بیش از 2 عدد است.9-شکستگی درهم رفته

علل شکستگی: ضربه و فشار مستقیم،ضربه و فشار غیرمستقیم،ضربه های همراه با پیچش، انقباضات شدید و پرقدرت عضلات

علایم شکستگی: علایم و نشانه های شکستگی به محل،شدت و عوارض آن بستگی دارد.برای تشخیص شکستگی باید ظن قوی به احتمال وجود آن در فرد حادثه دیده وجود داشته باشد.برای تشخیص نیازی به وجود همه علایم نیست و یکی از نشانه ها ممکن است کفایت کند.علایم شامل:ورم و کبودی موضعی،تغییرشکل و کوتاه شدگی عضو،حساسیت فوق العاده موضع شکستگی به لمس،صدای سایش استخوان های شکسته،عدم توانایی در حرکت دادن عضو،مشاهده سر استخوان در شکستگی های باز،علایم خونریزی و شوک خصوصا در شکستگی های استخوان ران.

عوارض شکستگی: عوارض فوری:خونریزی،آسیب عروق و التهاب،پارگی مثانه و مجاری ادرار،آسیب ریه

عوارض تأخیری:کنده و جداشدن چربی از استخوان و وارد شدن آن به خون که بسیار خطرناک است.

کمک های اولیه در شکستگی:1-در برخورد با مصدومین باید بدنبال علایم شکستگی باشید و از بیمار در مورد وجود درد و امکان حرکت دادن دست و پای خود سؤال کنید.2-درمورد زمان و چگونگی  حادثه و احساسی که مصدوم دارد سؤال کنید.

3-در اکثر موارد شکستگی ها تهدیدکننده زندگی نیستند ولی درصورت عدم توجه ممکن است به ضایعات جبران ناپذیر منجرشوند.4-ارزیابی وضعیت راههای تنفسی و حفاظت از ستون فقرات گردنی ضروری است.5-علایم حیاتی مصدوم را ارزیابی کنید.6-در شکستگی های باز از تورنیکه استفاده نشود مگر اینکه قطع عضو مدنظر باشد.7-شکستگی هایی مانند شکستگی ستون فقرات، جمجمه و دنده ها، لگن و ران خطرساز هستند.8-اگر شکستگی واضحی وجود نداشته باشد ولی مصدوم درد دارد همیشه بنا را بر شکستگی بگذارید و اقدامات لازم را انجام دهید.9-به هیچ وجه تلاش و سعی در جاانداختن قطعات استخوان شکسته ننمایید.10-بی حرکت نمودن یک عضو شکسته و دررفته جزء اصول بسیار مهم است و برای این هدف از آتل استفاده میشود.

11-اگر سر استخوان بیرون زده باشد هرگز آن را به داخل زخم فرو نبرید بلکه روی آن یک گاز استریل قرار دهید و آن را باندپیچی نموده و با آتل بی حرکت کنید.

صدمات وارده به جمجمه و مغز: شکستگی جمجمه در صدمات وارده به مغز شایع است.شکستگی ها می توانند باز یا بسته باشند.شکستگی جمجمه به خودی خود باعث مرگ نمی شود و میزان آسیب مغزی در زیر شکستگی جمجمه مهم تر است.

انواع شکستگی جمجمه:1-شکستگی فرورفته: بر اثر اصابت یک جسم به جمجمه, فرورفتگی ایجاد می شود.2.شکستگی خطی:شایعترین شکل شکستگی است و در 80درصد موارد شکستگی جمجمه دیده می شود3-.شکستگی پیچیده

4.شکستگی استخوانهای قاعده جمجمه

علایم و نشانه های شکستگی جمجمه: تغییر شکل واضح جمجمه، درد، حساسیت و تورم در محل آسیب، خارج شدن مایع روشن یا صورتی رنگ از بینی،گوشها و دهان، وجود زخم در سر، تغییر رنگ صورتی یا کبودی در پشت گوش(علامت باتل)، عدم برابری مردمکها و...

نخستین اقدامات ضروری: 1-مصدوم را کاملا بی حرکت نموده و گردن او را ثابت کنید.2.راه هوایی را باز نگهدارید.جدی ترین عارضه در مصدومین ضربه مغزی نرسیدن اکسیژن کافی به مغز است.برای بازکردن راههای هوایی گردن را به سمت عقب حرکت ندهید(امکان وجود ضایعه همزمان نخاع گردنی وجود دارد).3-اگر مصدوم بیهوش است و نبض و تنفس ندارد،اقدامات احیا را شروع کنید4.-مصدوم را به پشت بخوابانید و اگر استفراغ میکند،او را به نحوی بخوابانید که مواد استفراغی وارد راه هوایی نشود.

5.هرگز زخم روی سر را با دست لمس نکنید.هیچ وسیله ای را جهت کشف عمق زخم وارد نکنید.اشیا فرورفته را خارج نکنید.

6.مردمک چشمها را ارزیابی کنید.آیا مساوی اند؟آیا به نور جواب می دهند7.وجود یا عدم وجود قرینگی صورت را بررسی کنید.

8.هرگز مانع خروج خون یا مایع از بینی،گوش یا دهان نشوید و فقط با گاز استریل روی محل خروج را بپوشانید به نحوی که مایع به آسانی خارج و جذب گاز شود.هیچگونه فشاری وارد نکنید.9.سرمصدوم را کمی بالاتر از سطح بدن و بطرف گوش مجروح خم کنید.

شکستگی ترقوه:شکستگی استخوان ترقوه غالبا بر اثر افتادن و سقوط روی کف دست و یا ضربه به شانه ایجاد می شود.

علایم و نشانه های شکستگی ترقوه:1-بازوی سمت آسیب دیده بی حرکت باقی می ماند.2-شانه در سمت آسیب دیده پایین تر از طبیعی است.3-مصدوم سر خود را به سمت ترقوه شکسته خم میکند.4-وجود حساسیت استخوان ترقوه در لمس و وجود برجستگی در محل شکستگی5-خون مردگی در محل شکستگی 6-مصدوم تلاش میکند که ساعد خود را روی قفسه صدری با دست دیگر بی حرکت کند.

اقدامات ضروری:   1-لباس را از طرف سالم بدن مصدوم خارج کنید.2-زیربغل و روی قفسه سینه سمت آسیب دیده یک باند سه گوش قرار دهید تا محل شکستگی بالا بیاید.3-بازوی سمت آسیب دیده را روی قفسه سینه قراردهید4-با استفاده از باند سه گوش و پوشاندن آرنج،شکستگی را بی حرکت کنید.5-انگشتان دست کاملا دیده شوند تا از نظر خونرسانی بررسی بعمل آید.

6-یک باند کراواتی را روی بازو و قفسه سینه عبور داده و شکستگی را بیشتر بی حرکت کنید و در این حالت می توانید مصدوم را منتقل نمایید.7-می توانید از روشی دیگر و با استفاده از دو باند به شکل حلقوی شکستگی ترقوه را بی حرکت کنید.ابتدا دو باند را به شکل حلقوی دربیاورید و از دوشانه بیمار عبور داده و در عقب به هم گره بزنید و یا با استفاده از یک بالش در پشت بیمار از باند پیچی به شکل 8 استفاده کنید.سپس دستی را که ترقوه اش شکسته به گردن آویزان کنید.

  شکستگی استخوان بازو:استخوان بازو غالبا در اثر افتادن روی زمین میشکند.درد،تغییرشکل و محدودیت حرکت جزء علایم شایع است.

اقدامات ضروری:1.یک پد(مثل حوله)بین بازو و تنه قرار دهید.یک آتل در سطح خارجی بازو قرار دهید و آن را به بازو ببندید.

2.(ساعد) یا بازو را با یک باند کراواتی به گردن آویزان کنید.3.با یک باند کراواتی پهن بازو را به قفسه سینه ثابت کنید.

4.نبض قسمت انتهایی دست را ارزیابی کنید.ازمصدوم بخواهید انگشتان دست خود را تکان دهد.حس انگشتان را نیز بررسی کنید.

5.اگر تخته(آتل) موجود نبود بازوی شکسته را محکم به پهلوی مصدوم باند پیچی نمایید.

شکستگی دنده ها: علت شکستگی دنده ها غالبا ضربه های مستقیم است.دنده های شکسته در بیشتر موارد بدون جابجایی هستند.علایم شامل:درد شدید هنگام تنفس، سرفه و حرکت، تنگی نفس،سرفه همراه با دفع خون روشن(در هنگام پارگی ریه)

اقدامات ضروری:1-.برای بی حرکت کردن دنده ها باند پیچی را بصورت هلالی در همان طرف آسیب دیده انجام داده و از تنسوپلاست استفاده کنید.2-دست طرف آسیب دیده را به گردن آویزان کنید.3-درصورت وجود تنگی نفس، سرفه همراه با خلط خونی و وجود زخم روی سینه مصدوم را سریعا به بیمارستان برسانید.

شکستگی آرنج:این نوع شکستگی بدلیل خطر آسیب عروق و اعصاب خطرناک است.از خصوصیات این نوع شکستگی درد بسیار شدید است.

اقدامات ضروری:1.این نوع شکستگی را به همان صورتی که قرار دارد بی حرکت کنید.تلاشی در جهت صاف کردن آرنج نکنید.2.ساعد را به گردن آویزان کنید.3.بازو را به قفسه سینه ثابت کنید.4.نبض مچ دست را ارزیابی کنید.5.جهت تشخیص ورم احتمالی همه مفاصل آرنج را باند پیچی نکنید.

شکستگی ساعد و مچ:ساعد دارای دو استخوان(زند زیرین و زندزبرین)است.شکستگی هردو معمولا سبب تغییرشکل ساعد می شود.شکستگی مچ دست درنتیجه افتادن روی زمین شایع است.

اقدامات ضروری:1.لباس و جواهرات را از دست مصدوم خارج کنید.2.دست مصدوم را نگهداشته و گاز کافی قرار دهید.3.ساعد را تا وسط کف دست با استفاده از آتل بی حرکت کنید.4.نبض رادیال دست را ارزیابی کنید.5.قبل از انتقال مصدوم دست را به گردن آویزان کنید و باند دیگری روی بازو ببندید.6.در صورتی که امکان خم شدن آرنج مقدور نباشد دست را در همان وضعیت به بدن بی حرکت کنید.7.هرگز جهت جاانداختن استخوانهای شکسته تلاش نکنید.8.درشکستگی مچ دست با استفاده از آتل ازوسط ساعد تا نزدیک نوک انگشتان دست را بی حرکت کرده و سپس به گردن بیاویزید.

شکستگی لگن:در اکثرموارد علت آن ضربه مستقیم و یا سقوط از ارتفاع است.     

دلایل مهم بودن این نوع شکستگی:1.به دلیل وجودعروق فراوان درشکم خطرخونریزی شدید و شوک وجودارد.2 .به دلیل وجود مثانه و دستگاه دفع مدفوع خطر آسیب به این اعضا وجود دارد.3.درد این نوع شکستگی بسیار زیاد است.

اقدامات ضروری:1.مصدوم را در وضعیت راحتی قرار دهید.2.فشارخون و نبض بیمار را از نظرعلایم شوک ارزیابی کنید.3.برطرف کردن درد آن بسیارمهم است و درصورت استرس از مسکن تزریقی استفاده کنید.4.با قرار دادن یک تخته بلند از مچ پا تا زیربغل و بستن هردو ساق به هم مصدوم را بی حرکت کنید.5.آتل را درنواحی مختلف مثل ساق،ران وسینه ثابت کنید.

شکستگی ران:استخوان ران در نقاط مختلف میشکند که فراوان ترین آنها شکستگی گردن استخوان ران است.ازخصوصیات بسیارمهم این نوع شکستگی تمایل به خونریزی شدید و بروز شوک است.

اقدامات ضروری:1.مصدوم را در وضعیت راحت قرار دهید.2.مصدوم را از لحاظ علایم شوک،فشارخون و نبض ارزیابی مکرر کنید.3.با احتیاط کامل و در حالیکه پا را به سمت خود میکشید به طرف داخل حرکت دهید.4.یک چوب بلند در پهلو و طرف خارجی و یک چوب کوچکتر بین دو پا قرار دهید و با استفاده از باند ثابت کنید.5.نبض های محیطی در انتهای اندام تحتانی را ارزیابی کنید.6.تنها پس از ثابت کردن شکستگی اجازه حرکت دادن مصدوم را دارید.

شکستگی ساق پا:ساق پا از دو استخوان درشت نی و نازک نی تشکیل شده است.شکستگی نازک نی عوارض زیادی ندارد و معالجه آن آسان است.شکستگی درشت نی خطرناکتر است.گاهی هردو استخوان میشکند و در موارد شکستگی باز درمان آن مشکل است.

اقدامات ضروری:1.مصدوم را در وضعیت راحت قرار دهید.2.نبض های محیطی خصوصا انتهای اندام تحتانی را ارزیابی کنید.

3.ناحیه بالی زانو را با استفاده از آتل ثابت کنید.4.درصورت عدم وجود آتل با استفاده از پای سالم به جای آتل هردو پا را به هم ببندید.در این شرایط یک بالش کوچک یا یک پتوی نازک میان دوساق قرار دهید.5.پس از ثابت کردن مصدوم را به بیمارستان منتقل کنید.

شکستگی مچ پا: شکستگی مچ و قوزک پا غالبا در تصادفات یا پرش و یا سقوط از ارتفاع شایع است.

اقدامات ضروری:1.مصدوم را در حالت درازکش قرار دهید.2.به آرامی کفش و جوراب او را خارج کنید.3.هرگز جهت اصلاح تغییرشکل موجود در محل شکستگی اقدام نکنید.4.گاز استریل روی زخم قرار دهید.5.پس از باند پیچی اندام را بالا نگه دارید.

شکستگی دنده ها و جناق:در این حالت آسیب به شش ها و قلب مرگ آور است که تنفس دردآور همراه با سرفه خواهد داشت.

اقدامات ضروری:

1.انجام کارهای کمکهای اولیه در مورد خونریزی و زخم ها    2 .بستن دور سینه با نوار یا پارچه ای محکم

3.هیچگاه اندام شکسته را مالش ندهید.   4.انجام کمکهای اولیه در مورد مسائل تنفسی و قلبی

خونریزی:(Bleeding ):یعنی  خارج شدن خون از درون عروق خونی در نتیجه جراحت و بریدگی

انواع خونریزی با توجه به عروق آسیب دیده:1.خونریزی سرخرگی:که بدلیل سرعت زیاد جریان خون به صورت جهنده و با فشار زیاد است.رنگ خون بدلیل محتوای اکسیژن بالا قرمز روشن است.این نوع خونریزی به آسانی مهار نمی شود.

2.خونریزی سیاهرگی:سیاهرگها حاوی خون قرمز تیره بوده و جریان خون در آنها آرام است و در نتیجه بدلیل آسیب سیاهرگها،بدون جهش و فشار بوده و آسانتر از خونریزی سرخرگی مهار می شود.خطر جدی این نوع خونریزی،ورود هوا به درون خون و بروز مرگ ناگهانی است(خصوصا در مورد خونریزی از سیاهرگهای بزرگ گردنی)

3.خونریزی مویرگی:خون موجود در مویرگها مخلوطی از خون سرخرگی و سیاهرگی ا ست.خون معمولا از زخم نشت میکند و مقدار خون از دست رفته نیز کم است.اگر سطح زیادی از پوست درگیر باشد خطر سوارشدن عفونت بیشتر از خطر از دست رفتن خون مطرح است.

انواع خونریزی با توجه به کانون خونریزی:1.خونریزی داخلی:در این نوع خونریزی خون از درون عروق خارج شده ولی داخل بدن باقی می ماند یعنی خون به درون حفرات بدن مثل شکم،قفسه سینه،جمجمه و... می ریزد.

2.خونریزی خارجی:در این نوع خونریزی خون از بدن خارج شده و غالبا در نتیجه بریدگی،جراحت جنگی و شکستگی های باز استخوانها ایجاد می شود.

اثرات خونریزی در بدن:.1.از دست رفتن گلبول های قرمز به کاهش اکسیژن رسانی به بافتها منجر میشود.2.کاهش در حجم خون سبب کاهش فشارخون می شود.3.سرعت پمپاژ قلب جهت جبران فشارخون کاهش یافته،افزایش می یابد.4.کاهش در قدرت ضربان قلب.

علایم و نشانه های خونریزی:تشنگی،ضعف و بیحالی و پرخاشگری،تند تند شدن ضربان قلب و ضعیف شدن نبض های محیطی،ظاهرشدن عرق سرد روی پیشانی و صورت،تنفس سریع و سطحی،تهوع و استفراغ،احساس سبکی سر و سرگیجه و سردی پوست،افت فشار خون،خواب آلودگی،احساس سرما،مشاهده خروج خون از زخم درموارد خونریزی خارجی

اقدامات ضروری:مصدوم رابه پشت بخوابانید و پاها را در وضعیت  زانوها خمیده بالا ببرید

مهار خونریزی:1.حفظ راه هوایی مناسب 2.گرم نگه داشتن مصدوم با استفاده از پتو 3.مصدوم را در وضعیت استراحت قرار داده و اندام زخمی را بی حرکت کنید.4.انگشتر- ساعت مچی – بند جوراب محکم وکمربند مصدوم را باز کنید. 5.هنگام نقل و انتقال مصدوم دائما مراقب باشید تا مجددا خونریزی شروع نشود 6.هرگز از مواد کثیف مثل خاکستر و یا سیگار، گل و نفت جهت بند اوردن خونریزی استفاده نکنید 7.برای رساندن خون بیشتری به مغز پاهای مصدوم را بالا برده و سر اورا پائین قرار دهید.

8.در صورتی که خون لخته شده باشد از کندن و تمیز کردن آن خودداری کنید زیرا سبب خونریزی مجدد می شود.

9.هرگز اشیاء تیز فرو رفته در زخم را خارج نکنید زیرا سبب خونریزی بیشتر می شود .

روشهای مهار خونریزی: فشار مستقیم روی زخم  - فشار غیر مستقیم  - استفاده ازتورنیکه(شریان بند).

فشار مستقیم: اولین و ساده ترین و مؤثر ترین روش بند آوردن خونریزی اعمال فشار  روی زخم است در صورت  دسترسی از گاز استریل و یا یک دستمال تمیز استفاده کنید در غیر اینصورت مستقیماً با انگشتان خود این فشار را اعمال کنید .

فشار غیر مستقیم:هرگاه فشارمستقیم در مهارخونریزی مؤثر واقع نشود از فشار غیر مستقیم روی سرخرگهای خون دهنده به محل آسیب استفاده کنید. در این روش با  فشار دادن نقاط خاصی غیر از محل زخم و فشردن عروق به روی استخوانها جریان خون در سرخرگ کاهش یافته و خونریزی مهارمی شود در اندام فوقانی( دستها) بهترین نقطه فشار سرخرگ بازویی و در اندام تحتانی  سرخرگ تحتانی در کشاله ران است  .

نکته: فشار را بیش از  15  دقیقه ادامه ندهید.

استفاده از تورنیکه:تورنیکه باند عریضی است که استفاده از آن بطورصحیح سرخرگ را بسته و مانع خونریزی می شود.

از این وسیله تنها در موارد ضروری نظیر قطع سرخرگ بزرگ،قطع عضو  ویا عدم مهار خونریزی استفاده می شود.

نکات اساسی در کاربرد تورنیکه:1-از دستمال پهن،جوراب و غیره استفاده کنید.2-از بستن طناب  باریک یا سیم که موجب  آسیب پوست،عروق و اعصاب می شود خود داری کنید .

3-محل بستن تورنیکه  بین قلب و محل زخم و خونریزی است و همیشه آنرا بالاتر از زخم و روی پوست سالم ببندید.

4-در اندامها  بالاتر از زانو و بالا تر از آرنج مناسبتر است .

شیوه بستن تورنیکه: ابتدا یک  دستمال دور عضو  مورد نظر بسته و گره بزنید سپس یک چوب یا خودکار روی گره قرار داده و یکی دو بار تا بزنید و گره بزنید  سپس چوب  یا خودکار  را بچرخانید تا خونریزی قطع  شود  از  بسته شدن آن در حدی که خونریزی آنرا مهار کند مطمئن  شوید هر گاه خونریزی قطع شد دیگر نپیچانید و تورنیکه را در جای خود محکم نمائید .هر15 دقیقه تورنیکه را شل نمائید تا از  سیاه شدن عضو جلو گیری شود بسته ماندن مداوم تورنیکه به مدت سه  ساعت  با خطر  مرگ اندام و قطع آن در آینده همراه است .بازکردن  ناگهانی  تورنیکه دردناک است  و امکان بروز شوک عصبی وجود  دارد(شوک تورنیکه) هیچگاه روی تورنیکه را نپوشانید و روی پیشانی مصدوم علامتT  (تورنیکه)  بنویسید. هنگام رسیدن به مرکز درمانی سریعاً انها را از وجود تورنیکه در مصدوم آگاه کنید .


موضوعات مرتبط: جزوه فوریت
[ پنجشنبه 1392/10/12 ] [ 5:22 ] [ حسین محمودزاده اردکانی ]

وجود اجسام خارجي
جسم خارجی در چشم
اجسام آهنی،  مسی،  فولادی و گیاهی در صورتی که وارد چشم شوند میتوانند التهابات شدید در چشم ایجاد کنند. همچنین شیوع عفونت و التهاب تمامی اجزای چشم(اندوفتالمیت) به دنبال ورود اجسام خارجی به چشم شایع می باشد. توسط یک چراغ قوه و یا افتالموسکوپ می توان اجسام خارجی را در چشم تشخیص داد.
خارج کردن اجسام خارجی از چشم:
برای خارج کردن براده های آهن می توانید از آهن رباهای مخصوص نیز استفاده کنید.
در صورتی که قرنیه نیز پاره شده باشد بایستی از آنتی بیوتیک های وریدی و آنتی توکسین کزاز استفاده شود.
پس از خارج کردن جسم خارجی از چشم،  چشم را با نرمال سالین یا آب ساده و تمیز،  شستشو دهید.
در صورتی که بیمار از درد چشم شکایت داشت می توانید از بی حس کننده های موضعی استفاده کنید.
به منظور پیشگیری از عفونت می توانید از آنتی بیوتیک ها(قطره های چشمی) استفاده کنید.
ترومای گوش:
لاله ی گوش ممکن است در هنگام نزاع،  تصادفات اتومبیل و یا در میادین ورزشی بریده شده و یا حتی از سر جدا شود. از آنجایی که خون رسانی به گوش بسیار خوب است،  این ضایعات را می توان به خوبی ترمیم نمود. اگر لاله ی گوش کنده شده باشد،  با قرار دادن آن در سرم فیزیولوژیک سرد و تجویز مواد ضد انعقادی در دوران بعد از جراحی،  ممکن است بتوان آن را با موفقیت آن را پیوند زد. پارگی های لاله ی گوش را که پوست، پری کندریوم و غضروف را در برگرفته اند، می توان لایه به لایه دوخت. به علت خطر پری کندریت،  غضروف نباید بخیه زده شود.
هماتوم:
هماتوم ساب پری کندریوم ممکن است در اثر ضربه به گوش که بیشتر از همه در کشتی گیرا رخ می دهد،  به وجود آید. این هماتوم ها اغلب در سطح قدامی گوش قرار دارند و محل آن ها بین غضروف و پری کندریوم است. در این موارد یک برجستگی ارغوانی رنگ در گوش ایجاد می شود. خطر اصلی این هماتوم ها،  نکروز آواسکولرا غضروف و تغییر شکل لاله ی گوش است،  زیرا خون رسانی غضروف از طریق عروق پری کندریوم تأمین می شود. هماتوم ها همچنین محلی شایع برای عفونت هستند. اگر اسکار یا تخریب غضروف شدید باشد، گوش گل کلمی ایجاد می شود. شایع ترین علت این حالت،  وارد آمدن آسیب های مکرر به گوش است. خون باید با یک سر سوزن و در شرایط استریل آسپیرده شود. سپس باید یک پانسمان فشاری به نحوی که خود را با خمیدگی های گوش تطبیق دهد انجام شود. در عرض 12 تا 24 ساعت بعدی باید لاله ی گوش معاینه شود و اگر هماتوم دوباره تشکیل شد،  انسیزیون و قرار دادن درن ضروری خواهد بود. برش های ایجاد شده در لاله ی گوش برای تخلیه ی هماتوم باید به موازات خمیدگی هلیکس و یا زیر چینهای آنتی هلیکس باشد تا اسکار حاصل از برش مشخص نباشد.
سرما زدگی لاله ی گوش:
روشی که برای درمان سرمازدگی لاله ی گوش توصیه می شود،  گرم کردن تدریجی لاله ی گوش در حرارت بدن است. برداشتن تاول ها در هنگام پیدایش آن ها و اجتناب از گرما و یا سرمای شدید،  توصیه می شود.از استفاده از استروییدها در درمان این حالت پیشنهاد نمی شود.از ماساژ دادن با برف و همچنین از هرگونه دستکاری دیگر باید خودداری نمود. باید از پانسمان گوش پرهیز شود،  زیرا پانسمان باعث اختلال بیشتر گردش خون گوش(به ویژه بازگشت وریدی آن) می شود. در موارد شدید یا طولانی مدت سرمازدگی گاهی مصرف هپارین برای پیشگیری از انعقاد داخل عروقی توصیه نمی شود. آنتی بیوتیک ها تنها در حضور عفونت ثانویه تجویز می شوند.
جسم خارجی در گوش(Foreign body)
بر اساس ماهیت جسم خارجی،  علائم و نحوه ی درمان تا حدودی متفاوت است. در کل،  شایع ترین شکایت بیماران،  گرفتگی گوش است و در صورتی که انسداد کامل باشد،  کاهش شنوایی به میزان 10 تا 20 دسی بل وجود خواهد داشت. ورود حشرات به داخل گوش ممکن است سبب وزوز گوش نیز بشود.
تدابیر درمانی: نحوه ی درمان اجسام خارجی گوش بر حسب این کهنباتی،  غیر نباتی و یا موجود زنده باشد کمی متفاوت است.
اجسام غیر نباتی:
در اکثر موارد(عدم وجود انسداد کامل مجرا) این نوع اجسام را می توان از طریق شستشوی گوش خارج نمود. در صورت منع یا عدم موفقیت شستشوی گوش بایستی جسم خارجی را به وسیله ی چنگک یا فورسپس هارتمن یا آلیگاتور و ساکشن خارج کرد.
توجه: در صورت وجود کوچک ترین شک به پارگی پرده ی صماخ،  نبایستی اقدام به شستشوی گوش نمود. در مورد اجسام تقریباً گرد، استفاده از فورسپس های ساده باعث داخل تر شدن جسم خارجی می شود و نباید از آن ها استفاده نمود.
اجسام نباتی:
این گروه از اجسام خارجی(نظیر پنبه،  نخود،  عدس و...) به دلیل توانایی جذب آب و افزایش حجم،  نباید به وسیله ی شستشوی گوش خارج شوند بلکه بایستی فقط تحت دید مستقیم در آورده شوند.
حشرات:
ابتدا بایستی به وسیله ی  ریختن مقداری روغن(نظیر روغن بادام،  زیتون و پارافین مایع) یا گلیسیرین یا الکل یا گزیلوکائین 2%(در بالغین) و یا قرار دادن پنبه ی آغشته به اتر در داخل گوش،  به مدت 5 دقیقه حشره را بیهوش کرد یاکشت و آنگاه تحت دید مستقیم و یا شستشوی گوش همانند سایر اجسام خارجی آن را خارج کرد.
جسم خارجی در بینی
اجسام خارجی در بینی ممکن است هم از نظر تشخیص و هم از نظر درمان،  مشکل ساز باشند. در مواردی مانند انسداد یک طرف بینی،  ترشحات چرکی یک طرف بینی،  رینوسینوزیت یک طرفه و سلولیت پیشرفته ی صورت،  به وجود اجسام خارجی داخل بینی مشکوک شوید. اجسام خارجی متحرک می تواند به راحتی به داخل نازوفارنکس رانده شوند و سپس به داخل راه هوایی آسپیره شده،  حیات انسان را به مخاطره اندازند.
اجسام خارجی بینی به طور معمول به 2 دسته زنده و غیر زنده تقسیم می شوند:
اجسام خارجی غیر زنده مانند دانه باقلا و لوبیا،  آجیل،  نخود فرنگی،  هستهی میوه،  گچ، مداد رنگی و شمعی،  مداد پاکن و غیره.
نکته:  رینولیت یا سنگ های بینی،  توده های کلسیفیه شده بینی در نتیجه ی باقی ماندن مواد خارجی در بینی به مدت طولانی است.
اجسام خارجی زنده شامل لارو حشرات،  زالو،  کرم های روده ای و حشرات. این آلودگی ها بیشتر در آب و هوای گرم ودر بیمارانی با سطح بهداشت پایین پیدا می شود. میاز myiasis(آلودگی با لارو مگس) از جایگزینی تخم مگس در بینی انسان ایجاد می شود. تخم باز شده،  باعث تهاجم لارو به بینی می گردد. لارو پاسخ التهابی شدیدی را بر می انگیزد. کرم آسکاریس نیز در زمان عبور از حلق ممکن است با سرفه یا استفراغ وارد بینی شود.
تشخیص:
شایع ترین علامت جسم خارجی بینی،  رینوره چرکی یک طرفه است. ممکن است انسداد،  خون دماغ،  سینوزیت و اوتیت یک طرفه نیز ایجاد شود. در مواردی که جسم خارجی،  فلزی کلیسفیه باشد،  ارزیابی رادیولوژی بینی و سینوس های پارانازال برای مشاهده ی جسم خارجی و ارزیابی سینوزیت ثانویه،  کمک کننده است.
تدابیر درمانی:
درمان اجسام خارجی بینی،  برداشتن سریع جسم خارجی است. در کودکی که همکاری ندارد،  گاهی تحریک مخاط بینی با فلفل ممکن است به سادگی موجب خروج برخی اجسام خارجی شود.
تلاش های مکرر برای برداشتن جسم خارجی از بینی بیمار بیداریکه همکاری نمی کند،  ممکن است منجر به آسپیراسیون شود وحیات وی را در معرض خطر قرار دهد. شستشو جهت پاک کردن اجسام خارجی فلزی ممنوع است. در این بیماران پس از خارج کردن جسم خارجی،  شستشوی فراوان حفره ی بینی و درمان با آنتی بیوتیک های مناسب توصیه می شود. درمان سنگ های بینی به بیهوشی عمومی نیاز دارد.
ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ
آسیب‌های ناشی از عوامل محیطی
گرمازدگی
به هم خوردن تعادل در مکانیسم های تنظیمی گرمای بدن، گرمازدگی نامیده می شود . تولید گرما در بدن بعلت افزایش شدید حرارت محیط و ناتوانی در دفع حرارت ایجاد شده باعث گرمازدگی می شود .
گرمازدگی به دو دسته تقسیم می شود:
الف(  کلاسیک یا non exertional.
ب) فعالیتی یا exertional.
فرم کلاسیک بیشتر در سنین بالا و در بیماران قلبی عروقی، بیماریهای مزمن، بیماریهای روانی، معلولان، افراد چاق، افرادی که به هر دلیل دچار کاهش آب بدن شده اند، افراد الکلی و استفاده کنندگان از بعضی داروها( آرامبخش و خواب آور، آنتی کولینرژیک، آنتی هیستامین و داورهای مدر) پس از چند روز تماس با هوای گرم که امکان تهویه مناسب محیط هم نباشد اتفاق می افتد.
فرم فعالیتی در سنین پائین تر و به دنبال فعالیتها و ورزشهای سنگین در آب و هوای گرم( مانند کسانی که مسافت زیادی می دوند، بازیکنان فوتبال) و در شرایط کمبود آب بدن( دهیدراتاسیون) اتفاق می افتد.
علائم: فرد گرمازده اغلب خسته و گیج می شود و ممکن است دچار برخی علائم از قبیل سردرد، گرفتگی عضلات، پوست خشک و داغ، تهوع یا استفراغ، سنکوپ، تشنج، اختلالات ریتم قلب، اختلال تکلم، افت فشار خون( به دلیل دهیدراسیون و اتساع عروق محیطی)، رنگ پریدگی، نبض ضعیف، هذیان، کاهش حجم ادرار و در موارد پیشرفته عدم هوشیاری شود که در صورت عدم رسیدگی به بیمار می تواند کشنده باشد.
عوارض: در صورت عدم تشخیص یا انجام ندادن مراقبت های لازم، احتمال بروز عوارض و حتی مرگ و میر در این افراد بالاست. وقتی که دمای مرکزی بدن از ۴۱ درجه سانتیگراد بالاتر می رود و در مواردی که گرمازدگی شدید است، علیرغم انجام اقدامات تشخیصی و درمانی به دلیل شدت صدمات بافتی و عوارضی مانند: نارسایی کلیه، مشکلات تنفسی، عوارض مغزی، عوارض قلبی عروقی، شوک و اختلالات انعقادی، عوارض کبدی و گوارشی و اختلالات الکترولیتی مرگ و میر روی می دهد .
اقدامات اولیه: جهت کمک به فردی که دچار گرمازدگی شده است، باید وی را به مکانی خنک مثل زیر سایه بان یا اتاق برده، لباسهای وی را از بدن خارج نمود. بیمار باید استراحت نماید و در صورت لزوم از پنکه برای خنک کردن او استفاده شود. به هنگام ضرورت باید از اکسیژن استفاده نمود و سریعاً به پزشک مراجعه شود . تجویز سرم وریدی برای رفع دهیدراتاسیون و اختلالات الکترولیتی به وجود آمده لازم است. در موارد شدید بیمار را باید در بیمارستان بستری کرد. استحمام با آب سرد ممکن است سبب شوک و مرگ بیمارشود، لذا بهتر است با آبی که ۲ تا ۳ درجه خنک تر از دمای بدن بیمار باشد بیمار را خنک کرد تا وقتی که دمای بدن او به ۳۹ درجه سانتیگراد برسد . برای خنک کردن فرد گرمازده یک ملحفه نازک مرطوب روی بدن وی کشیده و هر چند دقیقه یکبار ملحفه را مرطوب کرده تا بتدریج بدنش خنک شود . باید به بیمار مایعات خنک خورانده شود تا دمای بدن وی به حدود دمای طبیعی برسد .
مرطوب کردن محلفه و بدن را باید ادامه داد و پس از انجام کمک های اولیه باید فرد مصدوم را به مرکز فوریت های پزشکی رساند . راههای پیشگیری از گرمازدگی: ۱ - از پوشیدن لباسهای ضخیم و غیرقابل نفود در فصل گرما که مانع تبخیر عرق و دفع گرما می شود، خودداری کرد . ۲ - هنگام فعالیت شدید بدنی به قدر کافی مایعات بنوشید . ۳ - بطور کلی، باید از فعالیت شدید در آب و هوای گرم و به ویژه مرطوب اجتناب کرد . اگر هوا گرم و خشک باشد و تهویه کافی هم وجود داشته باشد بهتر از هوای گرم و مرطوب می باشد. در صورت اجبار برای فعالیت بدنی در مناطق گرم و مرطوب، فعالیت بدنی را به تدریج طی ۳ تا ۴ هفته جهت عادت کردن بدن به گرما، افزایش دهید. ۴ - در فعالیت های ورزشی گروهی، گرمازده شدن یکی از افراد به معنای در خطر بودن دیگران است و باید اقدامات احتیاطی را برای بقیه افراد در نظر داشت . ۵ - بیماریهای همراه و زمینه ساز گرمازدگی باید درمان شوند تا میزان تحمل فرد بالا برود. ۶ - داروهائی که فرد را مستعد گرمازدگی می کند باید با نظر پزشک معالج با داروهای دیگری جایگزین شود یا به طرز مناسب از آنها استفاده شود .
برق گرفتگی
تاثیر جریان الکتریسیته بر ارگانها و بافتهای بدن را برق گرفتگی می گویند. که بر اساس مسیر عبور جریان  این آثار متفاوت بوده و گاهی حیات فرد را به مخاطره می اندازد .
حالاتی که ممکن است در اثر برق گرفتگی در یک فرد ایجاد شوند: مرگ فوری به دنبال شوک و وقفه ی فعالیت تنفسی و قلبی. فلج نیمی از بدن یا فلج پاها. از دست دادن حس بویایی، شنوایی و تکلم. سنکوپ موقتی همراه با بهبود کامل در صورت تماس کوتاه مدت با شدت جریان کم. انواع شکستگی استخوانی همراه با اسپاسم ماهیچه ها  یا صدمات ناشی از برخورد باسایر اجسام یا سقوط. ایجاد سوختگی که ممکن است بسیار شدید بوده و باعث عفونت و سپتی سمی و از بین رفتن سطح وسیعی از پوست گردد.
اقدام درمانی:
سعی در باز نگه داشتن راه هوایی جهت برقراری و نگهداری فعالیت تنفسی که ممکن است به دلیل اسپاسم عضلات بین دنده ای و دیافراگم دچار اختلال شده باشد.
می توان از دی سی شوک برای برگرداندن ریتم طبیعی قلب استفاده کرد .
ممکن است عملکرد کلیه تحت تاثیر قرار گیرد که در این مورد مایع تراپی اولین اقدام است.
اقدامات در جهت اختلالات دیررس:
جهت درمان سوختگی ناشی از برق گرفتگی پانسمان و دبرید و مراقبت مناسب از زخم ضروری است . آنتی بیوتیک تراپی هم از اقدامات ضروری است. در صورت بروز اختلالات عصبی هم لازم است فرد را به مشاوره ارجاع دهند و با دارو های مناسب بیماری فرد را کنترل کنند .
غرق شدگي
غرق شدگی با توجه به شیوع بالای آن اهمیت فوق العاده ای برای ورزشکاران، مربیان و پزشکان ورزشی دارد و نحوه برخورد با این حادثه می تواند نقش تعیین کننده ای در نجات جان فرد آسیب دیده داشته باشد.
تعریف: غرق شدگی به حالتی گفته می شود که در آن شخص مدتی(حداقل ۲۴ ساعت) به حالت غوطه ور با آب یا یک مایع دیگر بماند. به مرگ ناشی از غرق شدگی در آب دراوینگ گفته می شود.
توجه به این نکته که در ۱۵% از موارد مرگ ومیر هیچ آبی به ریه وارد نشده و مرگ به خاطر اسپاسم حنجره رخ داده است. بعضی از مولفین تقسیم بندی ”غرق شدگی تر و ”غرق شدگی خشک را نیز به کار برده اند.
شیوع: مرگ به دنبال غرق شدگی یکی از شایع ترین علل مرگ ومیر در دنیا است و سومین علت مرگ ناشی از حادثه در ایالات متحده آمریکا به شمار می رود. سالیانه در حدود ۱۵۰،۰۰۰ نفر بر اثر حادثه غرق شدن در دنیا جان خود را از دست می دهند و تخمین زده می شود که به ازاء هر یک مورد مرگ در حدود ۶۰۰ حادثه غرق شدگی، وجود داشته باشد. بیشترین میزان شیوع در دو گروه سنی دیده می شود:
۱. کودکان زیر ۵ سال: معمولاً در کودکانی رخ می دهد که در کنار استخر یا وان حمام بدون توجه و مراقبت کافی رها شده اند. در یک تحقیق به عمل آمده در کارولینای جنوبی مشخص شد که در حدود ۱۰% از کودکان زیر ۵ سال حداقل یک تجربه جدی در این مورد داشته اند.
۲. پسران بین ۱۵ تا ۲۵ ساله: معمولاً برای مردان جوان اتفاق می افتد که در کنار استخرها، ساحل دریاها، دریاچه ها و رودخانه ها مشغول تفریح هستند. معمولاً در این گروه استفاده از الکل و مواد روانگردان نقش مهمی در بروز حادثه دارد.
عوامل خطرساز:
مهمترین عوامل خطرساز به ترتیب اهمیت عبارتند از: عدم توانائی در شنا کردن یا گمان اشتباه در مورد این توانائی، رفتارهای خطرساز مثل استفاده از الکل و یا به کار بردن داروها، توجه ناکافی بزرگسالان نسبت به کودکان، تروما، صرع، سکته مغزی، سکته قلبی و آریتمی(نامنظمی)های قلب، فراموش کردن موقتی آب که در آن شناگران مسافتی طولانی را زیر آب شنا می کنند و به خاطر نرسیدن اکسیژن به مغز، کاهش هوشیاری رخ می دهد. کاهش دما یا ”هیپوترمی“ که می تواند به نامنظمی های قلبی و خستگی سریع منجر شود. وحشت زده شدن در آب که باعث ناکارآئی تنفس و در نهایت موجب ایست قلبی می گردد.
مکانیسم بروز آسیب: اکثر مؤلفین در مورد مقایسه غرق شدن در آب شیرین و آب شور قلم فرسائی کرده اند. اما نباید از نظر دور داشت که دمای آب و وجود آلودگی در آب از اهمیت بیشتری برخوردار است. می توان گفت که بروز آسیب سه مکانیسم عمده دارد:
اختلال یا قطع شدن تنفس و آسیب هائی که در اثر نرسیدن اکسیژن به مغز، قلب، ریه ها و سیستم عصبی وارد می شود.
مشکلات ناشی از تغییرات(معمولاً کاهش) دمای بدن که به دنبال غوطه ور شدن در آب رخ می دهد.
وجود آسیب های گردن و عفونت های ناشی از آلودگی آب.
به طور کلی به دنبال غرق شدن و با اولین دم احتمالاً مقداری آب وارد ریه ها می شود. غوطه ور شدن در آب شخص را به تند نفس کشیدن تحریک می کند و شخص مغروق دچار وقف ارادی تنفس(آپنه) و اسپاسم حنجره می گردد که شدت و مدت آن متغیر است. آبی که وارد ریه ها می شود چه شور باشد و چه شیرین، سورفاکتانت لایه ای که حبابچه های ریه را از داخل پوشانده و مانع نفوذ مایعات به داخل ریتین است، را می شود و این موجب ادم ریوی(نفوذ مایع میان بافتی در ریه) شده و در نهایت سندرم دیسترس تنفسی بالغین رخ می دهد که مهمترین علائم آن کوتاه شدن تنفس و خس خس سینه است. وقتی جلوی ورود هوا به ریه ها گرفته شود نتیجه آن هیپوکسی(کاهش اکسیژن خون) وایسکمی(نرسیدن جریان خون به اندام ها) خواهد بود. این موارد موجب بروز مشکلات دستگاه عصبی مثل ادم مغزی و نیز بالا رفتن شدید فشار داخل جمجمه می گردد. به همین خاطر است که حدود ۲۰% از غرق شدگان نجات یافته، آسیب های عصبی دارند و علت اصلی موفقیت آمیز نبودن عملیات احیاء در غرق شدگان نیز همین آسیب ها است. مهمترین مشکلات قلبی شامل هیپوکسی و آریتمی های ناشی از کاهش دما هستند که می توانند منجر به ایست قلبی گردند. مشکلات الکترولیتی خون مهم و برخی از آنها غیرشایع هستند. مهمترین تغییر اسیدوز ناشی از هیپوکسی است. وقتی که شخص در مایعی به غیر از آب غوطه ور شود یا در آب خیلی شور مثل دریاچه نمک غرق شود، اختلال در تعادل نمک های خون(الکترولیت ها) چشمگیرتر است و می تواندسطح کلسیم و منیزیم خون را تغییر دهد. در تعداد اندکی از افراد غرق شده استفراغ شن و سایر اجسام موجود در آب می تواند راه های هوائی را مسدود کند. همچنین آلودگی آب ممکن است منجر به ذات الریه(پنومونی) آبسه ریه و آسیب به غشاء بین حبابچه ها و مویرگ ها شود.
كمك هاي اوليه:
بدون تردید مهمترین چیز انجام عملیات احیاء به صورت فوری، مرحله به مرحله و با دقت است.
۱. خارج کردن فرد از محیط پرخطر: در این زمینه باید دقت کرد کسی که آموزش نجات غریق ندیده است هرگز نباید به فرد غریق نزدیک شود. فرد کمک کننده می تواند با استفاده از تخته، طناب، حلقه، طناب نجات، حلقه نجات و ... فرد در حال غرق شدن را نجات دهد. در غیر این صورت ممکن است خود ناجی هم با توجه به آشنائی با شنا دچار خفگی در آب شود.
۲. خبرکردن مرکز فوریت ها یا کمک خواستن از دیگران: در ایران شماره مرکز فوریت ها ۱۱۵ است گاهی مواقع می توان هم زمان با شروع عملیات احیاء از کسانی که در دسترس هستند کمک خواست.
۳. باز کردن راه هوائی: نکته بسیار مهم آن است که نمی توان آب را از ریه ها خارج کرد. انجام مانور هایملیخ غیرضروری و در اکثر موارد خطرناک است. بعضی از مولفین گفته اند که در صورت عدم وجود آسیب گردنی می توان سر مصدوم را به سمت چپ چرخاند تا آب از مجاری تنفسی فوقانی خارج شود. اما بنا به عقیده اکثر مؤلفین و صاحب نظران اصلاً نباید در این مورد تلاشی انجام داد، انجام مانور هایملیخ به آن علت خطرناک است که اولاً باعث خروج آب از ریه ها نمی شود و ثانیاً با وارد کردن فشار بر روی شکم می تواند باعث استفراغ و انسداد کشنده مجاری تنفسی گردد. فقط در صورت وجود جسم خارجی جامد در راه هوائی است که مانور هایملیخ لزوم می یابد. باز کردن راه هوائی معمولاً دو حالت دارد: الف در مصدومین بدون آسیب گردنی: که در آنها پیشانی به پائین و چانه به بالا رانده می شود. در مصدومین مشکوک به آسیب گردنی: باید از مانور پائین و جلو کشیدن چانه استفاده نمود در این موارد به وجود آسیب های گردنی مشکوک می شویم: مصدومی که دچار کاهش هوشیاری شده است، غرق شدگی به دنبال شیرجه زدن، غرق شدن در آب کم عمق. نکته مهم دیگر آن است که در هنگام مواجه به غریب دچار آسیب گردن، باید تنه وی را به نحوی چرخاند که صورت از آب خارج شود ولی نباید گردن او چرخانده یا دستکاری گردد.
۴. تنفس: شروع تنفس دهان به دهان می تواند در آب باشد. یکی از نکات مهم که توسط مبتدیان فراموش می شود گرفتن بینی مصدوم بزرگسال در هنگام دمیدن و همچنین باز نگه داشتن راه هوائی در هنگام تنفس است، بدیهی است که در خردسالان تنفس دهان به دهان و بینی می تواند انجام شود.
۵. ماساژ قلبی: یکی از مشکلات معمول آن است که رفلکس شیرجه و کاهش دما موجب می شود نبض های محیطی به سختی لمس شوند. بنابراین حداقل باید یک دقیقه قبل از شروع ماساژ قلبی نبض را بررسی نمود. رفلکس شیرجه به یک واکنش طبیعی بدن گفته می شود که در آن به دنبال شیرجه زدن در آب، شخص دچار کاهش ضربان قلب و رانده شدن خون از اندام ها به سوی قلب و مغز می شود. رفلکس شیرجه باعث می شود که غریق مدت طولانی تری در آب زنده بماند.
۶. داروها: در صحنه حادثه هیچ چیزی مهمتر از رساندن اکسیژن کافی به مصدوم نیست. در بیمارستان به علت آلودگی آب ممکن است نیاز به تجویز آنتی بیوتیک ها وجود داشته باشد. پس از احیاء موفقیت آمیز باید مصدوم را در وضعیت بهبود(ریکاوری) قرار داد. احیاء مصدوم تا رسیدن تیم ورزیده احیاء، یا به وجود آمدن نبض و تنفس مؤثر و منظم و یا خسته شدن فرد احیاءکننده ادامه خواهد یافت.
پیش آگهی: در موارد زیر پیش آگهی مصدوم بد خواهد بود:
وقتی بیش از ۱۰ دقیقه زیر آب مانده باشد، وقتی بیش از ۱۰ دقیقه بعد از کشف مصدوم عملیات احیاء آغاز شده باشد. درجه حرارت بدن به زیر ۳۳ درجه سانتی گراد سقوط کرده باشد، داشتن(مقیاس کمای گلاسکو) زیر ۵ سن زیر ۳ سال. توقف دائمی تنفس یا نیاز به احیاء مکرر و در بخش اورژانس. وقتی که ph خون کمتر از ۱/۷ باشد. هنگامی که درجه حرارت آب بیش از ۱۰ درجه سانتی گراد باشد. در حقیقت خطر هیپوترمی در آب های سرد به خاطر به وجود آمدن رفلکس شیرجه و رانده شدن خون از اندام ها به طرف مغز و قلب و نیز به خاطر کم شدن اثر هیپوکسی در سرما به علت پائین آمدن متابولیسم، هرچه در آب سردتر باشد احتمال زنده ماندن فرد غریق بیشتر است.
نکات مهمی که باید در ادامه درمان مورد توجه قرار داد عبارتند از:
هیپرونتیلاسیون خفیف: چون هیپرونتیلاسیون شدید جریان خون مغز را کاهش می دهد؛ کنترل شدید حملات تشنج: طی حملات تشنج، مصرف اکسیژن مغز بالا می رود، داروی انتخابی در این مورد فنی توئین است چون کاهش هوشیاری نمی دهد و در معاینه عصبی اختلال به وجود نمی آورد؛ در صورت عدم وجود آسیب گردنی باید سر را از سطح بدن بالاتر نگه داشت؛ کنترل قند خون، کنترل دمای بدن.
پیشگیری: مثل همیشه از درمان آسان تر و مؤثرتر است. پیشگیری شامل کشیدن حفاظ مناسب به دور استخرها و همچنین دادن آموزش های لازم به افراد در معرض خطر است. این روش ها می توانند تا ۸۰% از وقوع غرق شدگی جلوگیری کند.
يخ زدگي
يخ زدگي در اغلب موارد بدنبال كاهش درجه حرارت محيط به كمتر از صفر درجه سانتي گراد(مثلاً در برف و بوران) و معمولاً در نواحي انتهايي بدن مثل انگشتان دست و پا, لاله گوش و بيني كه معمولاً پوشش مناسب نيز ندارند, اتفاق مي افتد . اما در صورت تماس با سرما ممكن است در هر قسمتي از بدن ايجاد شود. يخ زدگي بر اساس شدت سرد بودن هوا و سرعت باد مي تواند حتي در مدت زمان كوتاهي اتفاق بيافتد .  افزايش سرعت باد, اثري مشابه به كم شدن دماي هوا دارد . افراد مسن, خسته و گرسنه, مستعدترين افراد براي يخ زدگي مي باشند.
علائم و نشانه ها:
1-احساس سرما در ناحيه ي مربوطه كه سپس به احساس درد تبديل مي شود .
2-كرخت شدن يا بي حس شدن ناحيه ي مربوطه.
3-احساس مورمور يا سوزن سوزن شدن در عضو درگير.
4-موضع درگير( در افراد داراي پوست روشن)  به  رنگ قرمز روشن يا صورتي و(در افراد داراي پوست تيره) رنگ خاكستري  به خود مي گيرد و در نهايت قسمت سرمازده رنگ خود را از دست داده و به رنگ سفيد تغيير رنگ ميدهد .
5-بروز تاول و ايجاد تورم.
6-از دست دادن كامل حس, حتي در نواحي كه قبلاً دردناك بوده اند .
7-تبديل  پوست و اندام صدمه ديده به حالت چرمي شكل يا شبيه موم( زرد يا سفيد رنگ).
8-در نهايت عضو صدمه ديده سفت و سخت مي شود و در لمس شبيه چوب يا گوشت يخ زده خواهد شد .
كمكهاي اوليه يخ زدگي تقريباً همانند سرما زدگي مي باشد, البته با رعايت نكات زير:
در صورتي كه عضو صدمه ديده باشد بايد آن را بي حركت كرد( آتل بندي مناسب).
از برخورد مجدد عضو صدمه ديده با سرما و باد جلوگيري كنيد.
از انجام كارهاي زير بايد به شدت پرهيز كنيد:
1-ماليدن يا ماساژ دادن عضو صدمه ديده
2-ماليدن برف بر روي عضو صدمه ديده
3-پاره كردن تاول ها
4-گرم كردن عضو آسيب ديده, به ويژه با حرارت خشك مثل بخاري, شوفاژ, شعله آتش, گرفتن روي موتور خودرو و .... كه البته بايد توجه داشت كه  حرارت به گونه اي نباشد كه باعث صدمه به عضو يخ زده شود . بي حس شدن عضو آسيب ديده سبب مي شود كه مصدوم درد ناشي از حرارت را متوجه نشود, بنابراين توصيه مي شود در صورت وجود آب گرم با درجه حرارت 40 تا 41 درجه سانتي گراد, عضو آسيب ديده را در آب گرم قرار دهيد تا از عوارض احتمالي حرارت(مانند سوختگي, تاول,...) جلوگيري شود .
5-حركت دادن عضو آسيب ديده, به ويژه راه رفتن روي پاي آسيب ديده
6-ماليدن پماد, كرم يا مواد مختلف ديگر بر روي پاي آسيب ديده
عوامل زير باعث مستعدتر شدن فرد براي سرمازدگي و يخ زدگي خواهد شد:
مصرف دخانيات(سيگار) يا مصرف نوشابه هاي الكلي و حاوي كافئين, تغذيه نامناسب, خستگي و نداشتن استراحت كافي, مصرف برخي داروها, مصرف الكل, كفش و لباس نامناسب, سن بالا و سابقه بيماري حاد يا مزمن نيز باعث مستعدتر شدن فرد براي ابتلا به سرمازدگي و يخ زدگي خواهد شد .
سرمازدگي
توانايي بدن در مقابله با سرما بسيار كمتر از توان آن براي مقابله با گرما است و در واقع روش اصلي براي گرم نگه داشتن بدن استفاده از لباس و پوشش مناسب است . علاوه بر اين عواملي است مثل خستگي, تغذيه نامناسب, سابقه بيماري(مرض قند, بيماري قلبي - عروقي يا تنفسي, ...) , مصرف داروهاي خاص(مثل داروهاي فشارخون, و از همه مهمتر مصرف الكل), نامناسب بودن لباس و پوشش فرد و عوامل مختلف ديگري نيز باعث مستعد شدن فرد به كاهش درجه ي حرارت بدن و آسيب هاي ناشي از آن خواهد بود .به طور كلي درجه حرارت كمتر از 35 فرد را مستعد سرمازدگي مي كند.
عدم تحرك براي مدت طولاني(مثل سربازان داخل سنگر) به علاوه ي سرد بودن هوا, رطوبت بالا, وزيدن باد و خيس بودن لباس ها نيز باعث مستعد شدن فرد و بروز سريع تر و شديدتر آسيب هاي ناشي از سرما خواهد شد .
در موارد آسيب هاي ناشي از سرما نيز پيشگيري بر درمان مقدم است و با رعايت اصول مقابله با سرما حتي در بدترين شرايط آب وهواي نيز مي توان از بروز آنها جلوگيري كرد .
رطوبت هوا به همراه وزش باد باعث از دست رفتن درجه ي حرارت بدن مي گردد . به ويژه هرچه سرعت باد بيشتر باشد, كاهش درجه حرارت بدن سريع تر خواهد بود . وزش باد تند در يك آب و هواي سرد و مرطوب به سرعت باعث كاهش درجه حرارت بدن فرد خواهد شد .
كاهش عمومي درجه حرارت بدن(هيپوترمي يا افت دماي بدن):
در برخي شرايط مانند قرار گرفتن طولاني در معرض آب و هواي بسيارسرد و يا غوطه ور شدن در آب بسيار سرد, بدن توانايي توليد حرارت لازم براي مقابله با سرماي محيطي را ندارد و در نهايت دچار كاهش دماي عمومي بدن مي گردد . به اين حالت اصطلاحاً هيپوترمي گويند . در اين حالت هيپوتالاموس مغز دچار بدكاري مي شود و  بدن قادر به كنترل دماي قسمت مركزي خود نيست و درجه حرارت حرارت مركزي بدن از 37 درجه به  كمتر از 35 درجه سانتي گراد خواهد رسيد . افراد سالخورده و ضعيف بخصوص اگر لاغر, خسته و گرسنه هم باشند مستعد هيپوترمي هستند.
علائم و نشانه ها:
1- ابتدا بدن آنها دچار لرز مي شود.
2- پوست سرد و خشك مي شود.
3- نبض كند مي گردد.
4- تعداد تنفس بيمار كمتر از حالت طبيعي مي شود.
5- درجه حرارت بدن به 35 درجه يا كمتر مي رسد.
6- خواب آلودگي ظاهر مي شود كه ممكن است به كُما منجر شود.
7- ممكن است ايست قلبي رخ دهد.
ساير علائم عبارتند از:
پوست سرد:  يكي از علائمي كه دلالت بر افت دماي بدن و بروز حالت هيپوترمي دارد(به ويژه سرد بودن پوست شكم).
لرز: از واكنش هاي دفاعي بدن براي گرم كردن خود است و بدن بطور خودكار سعي مي كند تا با افزايش كار عضلات حرارت بيشتري توليد كند و دماي قسمت مركزي خود را ثابت نگه دارد . اما با پيشرفت آسيب و كاهش بيشتر دماي بدن, اين واكنش دفاعي نيز مختل مي شود .
گيج و منگ شدن مصدوم و از دست دادن قدرت قضاوت وتصميم گيري و از دست دادن هماهنگي حركات و فعاليتهاي بدني
اشكال در تكلم و صحبت كردن  و همچنين سفتي و انقباض عضلاني  از ديگر علائم هيپوترمي مي باشد .
كمك هاي اوليه:
1-همانند ساير سوانح, ابتدا ارزيابي صحنه ي حادثه, دور كردن يا پرهيز از خطر و درخواست كمك را فراموش نكنيد .
2-ارزيابي اوليه مصدوم و انجام مراحلABC (كنترل  راه هوايي, تنفس, ضربان قلب) و ديگر كمكهاي اوليه ي ضروري در صورت لزوم
3-انتقال مصدوم به مكان گرم و خشك  و ترجيحاً سربسته(مانند ساختمان, چادر, ماشين, ...)
4-خارج كردن لباس هاي مرطوب, خيس يا تنگ مصدوم و در صورت امكان پوشاندن لباس خشك به مصدوم و قرار دادن وي در داخل كيسه خواب يا انداختن چند پتوي گرم و خشك بر روي او
هيچگاه بدن مصدوم را با مالش گرم نكنيد و او را نيز تشويق به انجام فعاليتهاي بدني و راه رفتن نكنيد .
بدليل كاهش درجه حرارت بدن و بروز اختلال در سيستم الكتريكي قلب, هر ضربه ي ناگهاني ممكن است منجر به بي نظمي هاي بسيار شديد و كشنده در ضربان قلب فرد گردد . بنابراين حتي براي خارج كردن لباس هاي مصدوم ابتدا آنها را قيچي و سپس از بدن مصدوم خارج كنيد .
5-در صورتي كه فرد هوشيار است و دچار تهوع و استفراغ شديد نيست  مي توانيد, نوشيدني و غذاي گرم به وي بدهيد .
6-حتي در صورت فقدان هوشياري و ديگر علائم حياتي مثل تنفس و نبض نبايد فرد را مرده قلمداد كرد . هر فرد دچار هيپوترمي بايد حتماً به مراكز درماني منتقل گردد و تحت درمانهاي لازم از جمله گرم كردن بدن قرار گيرد .
نكته:مصرف نوشيدني حاوي الكل و كافئين به هيچ وجه مجاز نيست . به ويژه الكل علاوه بر تسريع در از دست دادن نحرارت بدن, باعث كاهش حس لمس در پوست فرد و همچنين كاهش سطح هوشياري و قدرت قضاوت وي خواهد شد .
ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ
مراقبت های پرستاری در حوادث زمان جنگ
عامل شیمیایی جنگی به موادی اطلاق می شود که به واسطه ی ترکیب شیمیایی خاص خود بتواند سبب تضعیف، آسیب و یا مرگ نیروی رزمنده شوند و به نوع جامد، مایع، گاز وجود دارند. عوامل شیمیایی که در جنگ با خواص فیزیکی و شیمیایی متفاوت استفاده می شود و سبب آسیب رسانی و مرگ نیروهای رزمنده می شود، به گروه های مختلف تقسیم می گردد:
الف) عوامل شیمیایی کشنده:Lethal chemical agents
1- عوامل شیمیایی خفه کننده مانند: گاز فسژ ن
2- عوامل خونی مانند: ئیدروژن سیانید و آرسین
3- عوامل شیمیایی موثر بر اعصاب مانند: تابون، سارین، سومان
1- عوامل شیمیایی خفه کننده(Choking chemical agents): گازهای این گروه از هوا سنگین ترند. معمولا بر روی پوست اثر سوء ندارند و اگر غلظت آنها زیاد نباشد موجب مرگ آنی نمی شود. بهترین راه ورود آنها مجرای تنفسی است. این سموم روی دستگاه تنفسی(بینی، حلق و شش ها) اثر نموده و وقتی غلظت آن کافی باشد بافت های تنفسی متورم و پر آب می شود. به نحوی که 12-10 ساعت بعد از اینکه مصدوم  در معرض گاز بوده تنفس دچار اشکال گردیده و مرگ به علت کمبود اکسیژن و ARDS(Acute respiratory distress syndrome)پیش می آید. از گازهای مهم در این دسته گاز فسژن و دی فسژن(کربنیل کلراید) می باشد، که بی رنگ با بوی علوفه و سنگین که به عمق سنگرها نفوذ کرده و برای مقابله با آن باید به ارتفاعات پناه برد.
قدرت کشندگی گاز فسژن صدبرابر گاز CO2 است. علایمی که پس از در معرض قرار گرفتن این گاز ایجاد می شود عبارت است از: ریزش اشک، خشک شدن گلو، نفس تنگی، تهوع، استفراغ، سردرد. علایم تحریک توسط گاز فسژن بعد از خاتمه تماس به مدت 6-2 ساعت از بین رفته، سپس ورم ریوی و سایر علایم در فرد از قبیل ترس، حملات شدید سرفه، خارج شدن مایع کف آلود سفید یا زرد یا خونی، تهوع، استفراغ، دل درد، تنفس سریع و دردناک و بالاخره سیانوز ایجاد می گردد و مصدوم دچار اغما شده و به علت پیشرفت ضایعات تنفسی سرانجام مرگ پیش می آید. اگر فرد در 48 ساعت اول زنده بماند قابل درمان است و مرگ های بعد از 48 ساعت در اثر عفونت های ریوی است.
v   درمان و مراقبت های پرستاری:
فرد را به حالت نشسته(Fowlers position) و باید گرم نگه داشت، استراحت مطلق، کنترل فشارخون و نبض هر نیم ساعت، استفاده از اکسیژن، استفاده از ساکشن جهت خارج کردن ترشحات ریوی، کنترل I&O، استفاده از اسپری سالبوتامول 4بار تحت نظر پزشک، تزریق داخل وریدی کلسیم گلوکونات، آنتی بیوتیک، تزریق کورتیکواستروئید، تجویز 3 گرم هگزامتیلن تترامین( آنتی دوت) از راه دهان سبب خنثی شدن گاز فسژن می شود.
2- عوامل خونی(Blood agents): این عوامل نیز از طریق دستگاه تنفس جذب می شود، اثر آن خیلی سریع است و از هوا سنگین تر می باشد، این مواد مانع استفاده ی اکسیژن در سلول ها و درنتیجه باعث مرگ سلولی می شوند، مهمترین آنها ئیدروژن سیانید و آرسین است.
ئیدروژن سیانید، گازی است بی رنگ با بوی بادام تلخ و به شدت سمی، این گاز تمایل بسیار زیادی به واکنش با آهن دارد، از راه تنفس به راحتی جذب میشود. برای مقابله با آن ماسک کافی نبوده و باید از لباس محافظ استفاده شود. این ماده در هسته ی آلو، هلو، بادام وجود دارد. خوردن 10-5 عدد بادام تلخ سبب مرگ در کودکان می شود. قرار گرفتن در معرض دوزهای زیاد سیانیدها باعث بروز بیهوشی فوری در عرض چند ثانیه و مرگ در عرض چند دقیقه می شود. اولین علامت تنفسی این گازها تغییر در سرعت تنفس(باعث افزایش سرعت تنفس می شود) و ضربان قلب می باشد. از دیگر علایم این گازها سوزش در ناحیه ی چشم و دستگاه تنفسی، سردرد، سرگیجه، تهوع است. پس از استشمام این گازها اکسیژن در خون زیاد شده و موجب بروز رنگ سرخی در لب ها و پوست می شود، در موارد شدیدتر این سرخی در چشم ها، ناخن ها و در صورت ادامه پیدا کرده و موجب سرخی تمام بدن می شود.
تشخیص کلینیکی آن بوی بادام تلخ و رنگ صورتی پوست مصدوم است.
v   درمان و مراقبت های پرستاری:
 از بوی تنفس بیمار می توان به مسمومیت وی پی برد. فورا مصدوم را به محیط با هوای تازه منتقل و لباس های آلوده را خارج نموده و به طریق زیر عمل می نمایم:
بازکردن راه هوایی، ساکشن ترشحات، کنترل علایم حیاتی، آمپول نیتریت استنشاقی را روی یک گاز شکسته به مدت 30 ثانیه مجاور بینی مصدوم قرار میدهند وتا شروع تزریق نیتریت این عمل را ادامه می دهند، اکسیژن 100%، ضد سم اختصاصی سیانوز DICOBALT EDETATE(آنتی دوت) را داخل ورید به آرامی و زیر نظر پزشک تزریق می کنند.
گاز آرسین، گازی است بی رنگ با بوی سیر، بی نهایت سمی و فرار می باشد. از راه دستگاه تنفس وارد جریان خون شده و نهایتا باعث همولیز و تخریب کبد و کلیه می شود.
علایم مسمومیت: احساس سرمای شدید، تهوع، استفراغ، ادرار قرمز تیره، رنگ پوست مسی، ادم ریوی، اغما و مرگ.
v   درمان و اقدامات پرستاری:
ضدسم آن DIMER CAPROL(آنتی دوت) است و تحت نظر پزشک در عضله تزریق می شود، اکسیژن تراپی، بستری در بخش مراقبت های ویژه.
3- عوامل عصبی:(Nerve agents)این عوامل اکثرا بصورت مایع و گاز بی رنگ می باشد، ماده ی اصلی آنها بویی ندارد ولی ناخالص آنها دارای بوی سیب، شکلات و کافور می باشد، سنگین تر از هوا هستند. آنها موادی غیرپایدار بوده و اثری سریع دارند. این عوامل بر روی پوست و چشم نیز اثر سوء دارند. این عوامل سبب تحریک اعصاب محیطی و عصب واگ شده که با تشنج و فلج سیستم اعصاب مرکزی توام می باشد که سبب مرگ می شود. از مهمترین گازهای این دسته تابون، سومان و سارین است.
گاز سارین، گازی است سریع الاثر و بسیار کشنده، نحوه ی عملکرد این گاز در بدن چنان است که در یک لحظه تمامی عضلات منقبض می گردد و شخصی که در معرض این گاز قرار می گیرد به هیچ وجه توانایی موزون کردن حرکات خود را ندارد. تنفس مشکل و موجب خفگی می شود. سارین گازی است بدون بو و رنگ و با قابلیت گسترش فراوان و کشف و شناسایی آن امری دشوار است.
گاز سومان شبیه سارین عمل کرده، رایحه ی این گاز تا حدی شبیه به کافور می باشد.
گاز تابون مایعی است به رنگ قهوه ای روشن و بویی شبیه ماهی و با استنشاق این گاز، حالت تهوع، استفراغ به انسان دست می دهد. عضلات بدن منقبض شده و بر سیستم گردش خون اثر می گذارد.
علایم مسمومیت در اثر مواجه با عوامل عصبی: کرامپ عضلات و اسپاسم عضلات مژگانی چشم، عرق، درد شدید پیشانی، احساس فشردگی در ناحیه ی سینه، کاهش BP، ترشح زیاد بزاق، عدم کنترل ادرار، ضعف، تشنج، اغما و مرگ.
عوامل شیمیایی موثر عصبی به شکل مایع و گاز قادر به عبور از لباس های عادی و چرم و پوست می باشد، اما از پلاستیک به سختی رد می شود.
v   درمان و مراقب های پرستاری:
درآوردن سریع لباس ها، شستشوی بدن با آب و صابون، محلول آمونیاک یا محلول 5تا10 درصد بی کربنات و یا الکل 75 درصد، شستشوی چشم با بی کربنات 3%، بهترین دارو آتروپین سولفات می باشد که به طور وریدی تزریق می گردد.
ب) عوامل آسیب رساننده(Agents damaging):
1- عوامل شیمیایی تاول زا مانند: ترکیبات خردل
1- عوامل شیمیایی تاول زا(Vesicant chemical agents): مهمترین ماده ی شیمیایی تاول زا، خردل و مشتقات آن(موستارد گاز) می باشد که بصورت گاز یا مایع محرک عمومی بافت ها به خصوص قسمت های مخاطی دستگاه تنفسی، گوارشی و ارگان های سازنده ی خون و غدد تناسلی است. این عوامل دارای اثری پایدار بوده و وزن آنها نسبت به هوا زیاد می باشد. این گاز چربی دوست است و به راحتی از پوست جذب می شود. معمولا موجب مرگ آنی نمی شود و فرد را ناتوان میکند. در محل آلوده سلول ها را تحریک کرده و ایجاد زهرسلولی می نماید. این مواد در حالت مایع و گاز قدرت نفوذ به دیواره ی سلولی، چرم، چوب و رنگ را دارند و فقط در تماس با موادی مانند شیشه، فلز و کاشی قدرت خود را از دست می دهند.
علایم مسمومیت با موستارد گاز: بعد از حدود نیم تا3 ساعت بعد از تماس احساسی شبیه به وجود شن و ماسه در چشم ایجاد می شود و سپس سوزش و خارش و ظهور لکه های قرمز در پوست، پس از آن تاول ایجاد می شود، از به هم پیوستن تاول های کوچک تاول های بزرگ پدید می آید. در صورت ورود این عوامل از طریق دستگاه گوارش یا تنفس باعث ایجاد مشکلات تنفسی و گوارشی خواهد شد. این عوامل در صورت ورود به بدن خطراتی مانند عوامل خفه کننده را ایجاد می کند. اگر درصد این مواد در محیط زیاد باشد موجب اثرات دائمی بر حس بینایی(مانند کوری) را در پی خواهد داشت.
v   درمان و مراقبت های پرستاری:
شستشوی فراوان و بلافاصله ی پوست، تزریق تیوسولفات سدیم وریدی، تسکین درد و خارش بوسیله ی لوسیون کالامین، تاول ها را نباید دست زد و در شرایط استریل باید پانسمان شوند، تجویز فراران مایعات در 24 ساعت اول جهت جلوگیری از دهیدراتاسون، شستشوی چشم با سرم نمکی هر روز سه مرتبه.
ج) عوامل شیمیایی ناتوان کننده جنگی(Incapacitating chemical warfare agents):
 اثرات آن موقتی بوده و پس از مدت کوتاهی از بین می رود اگر در فضای باز بکار برده شود اثر موقتی دارد ولی در فضای بسته خطرناک است عوامل ناتوان کننده به نام های عوامل کنترل ضد اغتشاشات، عوامل اشک آور و عوامل آزار دهنده نیز شناخته می شوند ولی آن ها را به طور عام به عنوان گاز اشک آور می شناسیم این عوامل مشتمل بر 15 ترکیب شیمیایی است که به منظور تحریک شدید حسی به خصوص تولید اشک طراحی شده اند و دوره ی تاثیر آنها کوتاه و مختصر می باشد و عوارض سمی آنها پایدار و دائمی نیست. بعضی اثرات بلافاصله پس از برخورد با این عوامل بوجود می آید که شامل: تحریک شدید چشم، ایجاد ریزش اشک، سرفه، استفراغ و اسهال می باشد.
د) مواد شیمیایی جنگی(Chemical warfare):
برای علامت دادن به نیروی خود یا پنهان شده از دید دشمن بکار می رود و پس از سوختن ایجاد دود می نماید درصورتی که مواد شیمیایی برای علامت دادن باشد، رنگ سبز، قرمز، بنفش یا زرد دارد که هرکدام می تواند رمز پیام خاصی باشد.
ه) ضد گیاه(Against plant):
از این عوامل عمدتا برای لخت کردن جنگل ها و محو عوامل طبیعی استتار دشمن استفاده می شود. همچنین این مواد شیمیایی جنگی باعث ریزش برگ درختان یا گیاهان و یا از بین رفتن آنها می شود مثل: دی کلرو فنوکس استیک اسید.
ی) عوامل شیمیایی جنگی تضعیف کننده(Chemical warfare agents attenuator):
این مواد بر سیستم اعصاب مرکزی اثر نموده و عوارض آن مدت ها در بدن تظاهر می نماید ولی به تدریج از بین می رود، بدون اینکه احتیاج به درمان داشته باشد مانند: فنوتیامین ها.
سلاح های اتمی(Nuclear weapons)
بمب اتم در اصل یک راکتور هسته ای کنترل نشده است که در آن یک واکنش هسته ای بسیار وسیع در مدت 1 میلیونیوم ثانیه در سراسر ماده صورت میگیرد. این واکنش با راکتور هسته ای کنترل شده تفاوت دارد. در راکتور هسته ای کنترل شده شرایط به گونه ای سامان یافته است که انرژی حاصل از شکاف بسیار کندتر و اساسا با سرعت ثابت رها می شود.
این راکتور ماده ی شکافت پذیر به گونه ای با مواد دیگر آمیخته می شود که به طور متوسط فقط یک نوترون گسیل یافته از محل شکافت موجب شکافت هسته ی دیگر می شود و واکنش زنجیری به این طریق فقط تداوم خود را حفظ می کند، اما در یک بمب اتمی ماده ی شکافت پذیر خالص است یعنی یک متعادل کننده ی آمیخته نیست، و طراحی آن به گونه ای است که تقریبا تمام نوترون های گسیل یافته از هر شکافت می تواند در هسته های دیگر شکافت ایجاد کند.
ضایعات حاصل از تشعشعات این گونه سلاح ها 2 نوع است:
1- ضایعات فوری  Immediate waste(این ضایعات حدود 60 ثانیه پس از انفجار اتمی ظاهر می شود)
2- ضایعات پنهانی  Hidden waste(در دراز مدت تدریجا ظاهر می شود)
اثرات بمب هسته ای هنگام انفجار:
الف) موج انفجار(Blast wave): انفجار بمب در حالت کلی باعث تخریب سازه ها در اثر انبساط سریع گازهای تولید شده می گردد. چنین موجی که به سرعت از نقطه ی انفجار دور می شود قدرت یک طوفان هولناک را دارد.
ب) اثر حرارتی(Thermal effects): در اثر انفجار گلوله ای آتشین که میلیونها درجه حرارت دارد به شدت نورافشانی و تشعشع می کند و در بخش وسیعی منتشر می شود.
اثرات بعد از انفجار: اثر دیگری که تا مدت ها بعد از انفجار در منطقه باقی می ماند. تشعشعات هسته ای(Nuclear radiation) است که به دلیل داشتن خاصیت مرگ بار رادیواکتیو صدمات جبران ناپذیری بر اندام می گذارد و منجر به سرطان های مرگ بار مختلف می شود.
اقدامات ویژه انفجار اتمی:
1- پس از مشاهده ی نور سفید خیره کننده بدون اینکه مجددا به آن نگاه کنید. از پناهگاه هایی مانند: شیارها و گودال ها، زیرپل، محل های سرپوشیده استفاده کنید.
2- پوشش کامل لباس(از سر تا پا)، پشت کردن به محل انفجار و خوابیدن روی شکم در حال پنهان کردن دست ها زیر بدن یکی از انواع خوب محافظت است.
3- حتی الامکان وارد منطقه نشوید و اگر مجبورید از منطقه عبور کنید چندین ساعت صبر کنید تا از شدت آلودگی کاسته شود.
4- پس از اتمام گرد و غبار کلیه ی گرد و غبار موجود را جاروب نمایید و تمام قسمت های بدن خود را به خصوص قسمت های مودار را کاملا بشوئید تا هیچ گونه گرد و غبار باقی نماند.
جنگ میکروبی یا بیولوژیکی Biological warfare
آلوده نمودن منابع آب یا سمی نمودن مواد غذایی به وسیله ی دشمن را جنگ میکروبی می نامند.
بیماری هایی که در جنگ میکروبی گسترش می یابد عبارت است از: وبا، تیفوس، بیماری های ناشی از کوکسی ها و ریکتزیا و غیره. دوره ی کمون یا گسترش بیماری در حدود 2 تا 21 روز طول می کشد. بنابراین اسلحه مناسب جنگی نمی باشد بلکه به طور استراتژیکی سبب فلج یا ایجاد بحران در دشمن نموده و مقدمه ای برای شروع جنگ بکار می رود. باکتری های مختلف به طور آشکار یا پنهانی به وسیله ی تانک، کشتی، هواپیما، به شکل: نارنجک، بمب، گلوله توپ، دود، بخار، در منطقه پخش می شود و سبب از بین رفتن بیشتر ارگانیسم ها می شود. لازم به ذکر است استفاده از واکسیناسیون عمومی یا آنتی بیوتیک ها با توجه به گسترش ویروس ها و میکروب های بکار برده شده امکان پذیر نمی باشد.
اقدامات فوری حفاظتی: اقدامات فوری حفاظتی را می توان به دو بخش حفاظت عمومی و پزشکی تقسیم نمود.
الف) حفاظت عمومی(Public protection):
1- حفاظت فیزیکی مانند: استفاده از ماسک، لباس ضد گاز یا البسه(نایلونی، پلاستیکی یا ریزبافت).
2- حفاظت شیمیایی: باید عامل شیمیایی را در تمام بدن خنثی نمود.
ب) حفاظت پزشکی(Medical protection):
بسته به عامل مصرف شده باید خنثی کننده آن را بکار برد.
به عنوان آمادگی قبلی در بمباران شیمیایی وسایل زیر را در یک کیسه ی نایلون به تعداد اعضاء خانواده قرار دهید:
1- ماسک: می توانید یک کیسه ی نایلون به اندازه ی حجم سر تهیه کنید و قسمتی از آن را که روبه روی دهان و بینی قرار دارد سوراخ کنید.
2- 4-3 عدد گاز پانسمان یا نوار زخم بندی را روی هم قرار داده، چهار گوشه ی آن را چهار بند پارچه ای بلند باریک(20-30(cm بدوزید.
3- دستکش نایلونی
4- تعدادی کش برای بستن پارچه های شلوار و آستین
5- آمپول های خنثی کننده ی گازهای شیمیایی
6- یک شیشه محلول جوش شیرین اشباع شده
منابع:
1) گیتی، افسانه. فوریت های پرستاری، چاپ اول، 1384
2) دکتر سخنی، رحمت. انواع بمب های نظامی در www.Google.com
3) شبستانی منفرد، علی. سلاح های هسته ای تریاژ مصدومین هسته ای، مجله دانشگاه علوم پزشکی ارتش جمهوری اسلامی ایران، شماره ی 4، زمستان 1383، در www.Magiran.com/Magtoc.asp
4) کاظم زاده، موسی. سلاح های شیمیایی مرگ خاموش تمدن بشری، باشگاه اندیشه، 1387 در www.Google.com
5) ابوخمیس، سیدحسین. ش. م. ر، 1387در www.ariagostar.com
6) نظری، مریم. انواع بمب های اتمی و آثار مخرب آن، 1388، در www.Google.com/ Daneshnameh.roshd.ir
ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ
احیاء قلبی ریوی
مقدمه: احياي قلبي ريوي در 40 تا 60 درصد وقفه هاي قلبي سبب بازگشت جريان خون و هموديناميك پايدارمي گردد. در يك مطالعه ثابت شد كه انجام عمليات احياء ظرف مدت كمتر از سه دقيقه از شروع ايست قلبي تنفسي با موفقيت و نجات جان بيماران همراه مي باشد. در تمام اين موارد،ثانيه ها مي توانند شكل دهنده زندگي يا مرگ بيماران باشند. اگر احياي قلبي تنفسي بلافاصله پس از ايست قلبي آغاز شود نه تنها كارآيي سيستم عصبي، بلكه زندگي بيمار نيز حفظ مي گردد. بهترین زمان برای نجات جان بیماری که دچار ایست قلبی ریوی، مغزی شده است، 4 تا 6 دقیقه اول می باشد، زیرا پس از آن اگر هم بیمار زنده بماند به احتمال زیاد آسیب های زیاد و جبران ناپذیری  برای او به جا میماند. هدف اولیه احیاء قلبی ریوی، مغزی یک مغز سالم و یک بیمار دارای عملکرد است. از آنجا که فاصله زمانی بین تماس با مرکز اورژانس و رسیدن پرسنل پزشکی، اغلب بیش از 5 دقیقه طول می کشد، میزان بقاء بستگی به داشتن جمعیتی که در مورد CPR آموزش دیده اند دارد که طی تحقیقات انجام شده متاسفانه تنها یک درصد افراد دچار ایست قلبی ریوی توسط اطرافیان احیاء می شوند. با هر دقیقه تاخیر در انجام احیاء 7 تا 10 درصد به احتمال مرگ بیمار افزوده می شود. چنانچه  CPR بلافاصله بعد از افتادن بیمار به علت ایست ناگهانی قلبی ریوی شروع شود، شانس زنده ماندن وی 2 تا 3 برابر است. یکی از کلیدی ترین مسائل مربوط به احیاء انجام درست و کامل اقدامات CPR است.
ايست قلبي ناگهانيsudden cardiac arrest (SCA) شايعترين علت مرگ و مير مي باشد. بيشتر اين افراد در ابتدا دچار فيبريلاسيون بطني(VF) شده و سپس در انتها دچار آسيستول مي شوند. با توجه به برگشت پذير بودن ريتم VF، در صورت اقدام سريع و به موقع در احياء بيمار مي توان شانس زنده ماندن وي را به طور چشمگيري افزايش داد.
تاريخچه احياء: در سال 1960 متولد شد و تنها پنجاه سال از عمر آن می گذرد و اولین دستورالعمل احیا در سال 1960 و سپس در سالهای 1974 و 1980 و 1986 و 1992 و 2000 و 2005 صادر شد. سازمانهای متعددی در خصوص دستورالعملهای  CPR وجود دارد که شامل انجمن قلب آمریکا AHA، انجمن قلب اروپا می باشد. ايجاد درد با سيلي زدن، یا به وسيله شلاق وضربه وارد آوردن روي پوست، قرار دادن مصدوم از شكم بر روي اسب درحال يورتمه، غلطاندن  مصدوم بر روي بشکه، آويزان کردن مصدوم از پاها به درخت، استفاده از دم آهنگري براي دميدن در ريه، لوله گذاري داخل تراشه از راه دهان وبيني از قرن 17 ميلادي، ترا كئوستومي و بيهوشي  و لارنگوسكوپي مستقيم از قرن 18ميلادي، استفاده از لارنگوسكوپ  و لوله تراشه از قرن 19ميلادي.
( Cardio -Pulmonary-Cerebral(Brain)- Resuscitation)         CPR
احياي قلبي ريوي يك مانور حيات بخش است كه به كمك آن تنفس و گردش خون فرد مصدوم حفظ مي شود تا از نرسيدن موادغذايي و اكسيژن به مغز او و مرگ مغزي در فرد جلوگيري شود. اين مانور حياتي مي تواند بدون احتياج به هيچ وسيله اضافي نيز انجام گيرد و انجام صحيح و به موقع آن جان انسانهاي زيادي را از مرگ حتمي نجات بخشد. به عبارت دیگر اقداماتی است که به منظور برقراری گردش خون و تهویه ریوی در هنگام ایست قلبی ریوی انجام می شود.
ايست قلبي- ريوي لزوما با هم ايجاد نميشود. درصورتيكه قلب ابتدا دچار ايست شود در اثر نرسيدن خون به مراكز تنفسي و مختل شدن عمل اين مراكز، متعاقبا تنفس نيز متوقف خواهد شد و اگر ابتداتنفسي دچار ايست گردد به دليل هيپوكسي شديد قلبي متعاقب آن، قلب نيز دچار اختلال و ايست خواهد شد.
زمان طلائی احیای قلبی ریوی Golden time: فاصله زمانی بین شروع مرگ بالینی و ایجاد تغییرات غیر قابل برگشت در سلولهای مغز را زمان احیای قلبی ریوی می گویند این زمان کوتاه و در حدود 6 – 4 دقیقه می باشد. اگر در ثانیه های اول ایست قلبی ریوی، CPR شروع شود شانس موفقیت تا 90% هم می رسد با هر دقیقه گذشت زمان، 10-7 درصد از شانس بقای مددجو کاهش می یابد. چنانچه عمليات احياء قلب و ريه ظرف مدت 6-4 دقيقه بعد از ايست قلبي تنفسي صورت بگيرد از صدمات مغزي و هيپوكسي جلوگيري خواهد شد.
مرگ باليني(ظاهري)- مرگ فيزيولوژيك(حقيقي)
مرگ باليني- توقف قابل برگشت علائم حياتي( نبض، تنفس، فشارخون) را گويند. در اين مرحله، آسيب هاي وارده قابل برگشت بوده و فرد به ظاهر مرده را مي توان احياء نمود.
مرگ فيزيولوژيك – توقف دائم تمام اعمال حياتي را گويند كه در آن به علت تاخير درآغاز احياء، فقدان اكسيژن رساني منجر به آسيب هاي جبران ناپذير مغز و ساير ارگانها شده و فرد قابل احيا و برگشت پذیر نيست. در واقع كاهش جريان خون و هيپوكسي بيش از 6-4 دقيقه منجر به مرگ فيزيولوژيك مي گردد.
علائم مشترك مرگ باليني و فيزيولوژيك: فقدان نبض، تنفس، فشارخون، اختلال سيستم عصبي مركزي: بيهوشي، بيحركتي، بيحسي، اختلال رفلكس ها.
علائم ويژه مرگ باليني و فيزيولوژيك: حرارت بدن: در مرگ حقيقي، حرارت بدن برابر با دماي محيط و سرد است ولي در مرگ باليني حرارت بدن تابع محيط نبوده و گرم است. قوام عضلات: در مرگ حقيقي، عضلات سفت شده ولي در مرگ باليني عضلات قوام طبيعي دارند. رفلكس مردمك: در مرگ حقيقي، مردمك ها گشاد و در مقابل نور واكنشي نشان نمي دهند ولي در مرگ باليني مردمكها در مقابل نور تنگ مي شود.
علائم ايست قلبي تنفسي: از بین رفتن هوشیاری: 12 – 6 ثانیه بعد از ایست قلبی و بطور ناگهانی ایجاد می شود، بی نبضی(مهم ترین و قابل اعتمادترین علامت ایست قلبی ریوی در بالغین عدم وجود نبض کاروتید می باشد)، عدم وجود صداهای قلبی در سمع، گشاد شدن مردمک چشم( 45 ثانیه بعد از وقفه بعلت نرسیدن خون کافی به مغز و تحریک سیستم سمپاتیک مردمکها گشاد می شوند.)، قطع تنفس( 30-15 ثانیه بعد از ایست قلبی اتفاق می افتد.)، رنگ پوست( معمولا رنگ پریده و سیانوتیک است.)
ایست قلبی: متوقف شدن فعالیت قلب و گردش خون موثر را می گویند که در این حالت خون و اکسیژن کافی توسط قلب به سلسله اعصاب مرکزی و سایر اعضاء مهم و حیاتی بدن نمی رسد.
علل ايست قلبي: بيماري عروق كرونر(انفاركتوس ميوكارد، آريتمي ها)، اختلالات الكتروليتي)هايپركالمي- هيپوكالمي)
 تجويز وريدی مواد حاجب راديوگرافي، واكنش نسبت به تجويز وريدي داروها(ديژيتال، پتاسيم، كلسيم، داروهاي بيهوشي)
 آمبولي ريه، برق گرفتگي، شوك الكتريكي، اختلال در كار پيس ميكر، غرق شدن(خفگي در آب)، خفگي با گازهاي شيميايي(آتش سوزي، بمباران شيميايي)، سوختگي، تروماي قفسه سينه(جدال، تصادفات)، مانورهاي خطرناك- تحريك پاراسمپاتيك – ساكشن و لوله گذاري، دادن خون سرد يا با حجم زياد، خونريزي – اختلالات متابوليك – شوك آنا فيلاكتيك –سپتي سمي، تامپوناد پريكارد.
نکته:  شايعترين علل ايست قلبي  در بزرگسالان فيبريلاسيون بطني و در كودكان آسيستولي،  BradycardicوPEA میباشد.
ایست تنفسی: قطع ناگهانی فعالیت موثر تنفسی است اگر ادامه یابد در طی 3 – 1 دقیقه، ایست قلبی اتفاق می افتد.
علل ايست تنفسي: شایع ترین علل ایست تنفسی شامل؛ انسداد راههای هوایی و خفگی، MI و وقفه قلبی، CVA، اغماء، تصادفات، مسمومیت با داروها، و استنشاق گازهای سمی می باشد.
اقدامات پايه(اوليه) در احياء قلبي – ريويBasic-Life-Support(BLS)
در احیا پایه ما تلاش می کنیم بدون استفاده از ابزار های اضافه و فقط با استفاده از حواس و توانائی های فیزیکی خود در ابتدا بیماران را ارزیابی و بعد آنها را با دادن تنفس و ماساژ از نظر قلبی و تنفسی و مغزی حمایت کنیم تا با زنده نگهداشتن ارگان های اصلی بتوانیم بیمار را به مراکز مجهز برسانیم مرحله BLS در CPR خود شامل سه مرحله A(Airway)، B(Breathing) و C(Circulation)  می باشد.
هدف: برقراري تنفس و ايجاد گردش خون جهت رسيدن O2 كافي به بافتها
اولین قدم: بررسی هشیاری مصدوم، مصدوم را بآرامي تکان داده و صدایش بزنید، اگر پاسخ نداد تقاضای کمک بکنید.
دومین  قدم: كمك بخواهید با:فریاد زدن - تلفن به مرکز اورژانس
سومین قدم: دادن پوزيشن مناسب با حفظ وضعيت سر، ستون مهره ها وعروق واعصاب
چهارمين قدم: كنترل تنفس- کنترل نبض کاروتید -  كنترل راه هوايي
مراحل بعدي: ارزيابي وضعيت مصدوم، ثبت گزارش
ارزیابی هوشیاری: در ارزیابی هوشیاری با صدا زدن و تکان دادن یا تحریک کردن بیماران هوشیاری ارزیابی می شود. در زبان انگلیسی ابتدای کلمات تکان دادن و فریاد کشیدن با  S  شروع می شود لذا این مرحله را S&S می نامند.( SHOUT & SHAKE)  باید دقت کرد که در بیماران با احتمال صدمه ستون فقرات لازم است این تکان دادن به نرمی صورت گیرد. در زبان انگلیسی برای نشان دادن این نرمی از واژگان  TALK & TOUCH  استفاده می گردد( لمس کردن و صحبت کردن). در صورتیکه بیمار واکنش نشان داد، مثلا چشمان خود را باز نمود یا صحبت کرد بیمار را تحت نظر قرار می دهیم. در غیر این صورت عملیات احیا را سریعا شروع میکنیم. تصمیم برای شروع احیاء درصورتی گرفته می شود که مصدوم بیهوش باشد، پاسخی ندهد و به طور طبیعی تنفس نکند.
حفظ امنیت: یکی از مسائلی که در دستورالعمل های جدید تاکید بسیاری بر آن شده است حفظ  شرایط امنیتی احیا گر و  بیمار است. لازم است که در طول احیا، جان احیاگر و بیمار به خطر نیفتد. پس تمام شرایط امنیتی و استریلیزاسیون را رعایت می کنیم و تا زمانی که خطرات محیطی رفع نشده اند عملیات احیاء را شروع نمی کنیم. در زبان انگلیسی امنیت را SECURITY   می گویند. حفظ امنیت و سلامت فرد احیاء گر یکی از اصول اولیه وضروری است. پوشیدن دستکش قبل از شروع احیاء ضروری است.
ارزیابی تنفس(Look-Listen- Feel Method): در ارزیابی تنفس ابتدا کف یک دست را روی پیشانی بیمار قرار می دهیم و  سر را به عقب می بریم و با دست دیگر  فک بیمار را بالا می آوریم( در صورتی که احتمال شکستگی مهره گردنی وجود داشته باشد این کار باید به آهستگی صورت گیرد و بالا آوردن فک بیمار کافی است). بعد دهان بیمار را در صورت دیدن جسم خارجی از وجود آن پاک می کنیم. سپس با استفاده از هر سه حس شنوائی، بینائی و لامسه، تنفس بیمار را ارزیابی  می نمائیم. به این صورت که با قرار دادن گوش به نزدیک دهان و همزمان با دیدن حرکات قفسه سینه، صدای تنفس را گوش کنیم و گرمای نفس را نیز حس کنیم، این کار نباید بیش از 10 ثانیه طول بکشد.مشاهده حرکات قفسه سینه LOOK))، شنیدن صدای خروج هوای تنفس LISTEN))، احساس خروج هوا توسط گونه و گوش فرد احيا كننده از دهان و بيني بيمار( Feel).
فراموش نکنید ارزشمندترین کاری که می توانید برای قربانی انجام دهید، ماساژ قلبی و تهویه بدون وقفه است و CPR پی در پی را برای انجام هیچ کاری ترک نکنید تا زمانی که نیروی کمکی برای انجام احیای قلبی پیشرفته برسد.
آخرین متد احیای قلبی ریوی سال 2010:
مهمترین تغییر در دستورالعمل احیاء 2010 تغییر A-B-C (راه هوایی- تنفس- گردش خون) به C-A-B(گردش خون- راه هوایی- تنفس) می باشد. البته به استثنای نوذادان تازه متولد شده.
مهمترین دلیل این تغییر این است که تعداد کثیری از ایست های قلبی در بزرگسالان اتفاق می افتد و بیشترین کسانی که از ایست قلبی نجات پیدا کرده اند، کسانی بودند که در مقابل یک شاهد دچار ایست شده اند و ریتم اولیه منجر به ارست انها فیبریلاسیون بطنی و یا تاکی کاردی بطنی بدون نبض بوده است. در این بیماران عنصر اصلی بقاء، ماساژ قلبی و دفیبریلاسیون زودهنگام می باشد. در روش قبلی احیاء(A-B-C) انجام ماساژ با تاخیر بعد از بازکردن راه هوایی صورت می گرفت. ولی در روش جدید بلافاصله ماساژ قلبی شروع می شود. از طرفی ماساژ خود باعث تبادل خفیف هوایی در قفسه سینه میگردد.
C-A-B ارجح به A-B-C
(جديد): شروع ماساژ قفسه سينه قبل از تهويه انجام شود (قديم): شروع CPR با بازكردن راه هوائي، چك كردن تنفس بيمار، دادن دو تنفس به بيمار و بعد شروع 30 ماساژ قلبي و 2 تنفس. علت: شواهد نشان مي دهد كه شروع CPR با ماساژ قلبي در مقايسه با زماني كه ابتدا احياء تنفس انجام مي گيرد، موفقيت بيشتري در  CPR بدنبال دارد. ماساژ قلبي سبب جريان خون به سمت قلب و مغز شده و نتايج تحقيقات نشان مي دهد كه موفقيت در CPR و پيامدهاي آن در ارست قلبي خارج بيمارستاني زماني كه اطرافيان مصدوم مبادرت به ماساژ قلبي مي كنند در مقايسه با زماني كه مداخله اي انجام نمي گيرد، بیشتر است. به همين دليل تاخير در شروع ماساژ قلبي و يا وقفه در انجام آن بايد به حداقل برسد. پوزيش دادن به سروگردن و تنفس دهان به دهان يا با ماسك و بگ، سبب تاخير در انجام ماساژ قلبي مي شود. در صورتيكه كه دونفر احياءگر وجود داشت نفر اول شروع به ماساژ قلبي نموده و نفر دوم بعد از انجام 30 ماساژ قلبي مبادرت به باز كردن راه هوائي و تهويه مصنوعي مي كند. در صورتيكه چند نفر احياء گر وجود دارد شروع CPR با ماساژ قلبي است و بایستی تاخير در احياء تنفس با حداقل زمان انجام گیرد باشد.
 (جديد): مشاهده، گوش كردن و احساس كردن كه در ارزيابي تنفس بكار مي رود حذف شده است و بعد از انجام 30 ماساژ قلبي راه هوائي باز شده و دو تنفس داده مي شود.(قديم): بعد ازبازكردن راه هوائي، مشاهده،گوش كردن و احساس براي ارزيابي تنفس بكار مي رود. علت: در روش جديد قدم اول بعد ازتشخيص ارست قلبي تنفسی، ماساژ قلبي است. و ارزيابي تنفس بطور مختصر در مصدوم انجام شده و بعد از 30 ماساژ قلبي، مبادرت به باز كردن راه هوائي و تهويه تنفسي مي شود.
 (جديد): احياء گر بايد حداقل 100 ماساژ قلبي در دقيقه انجام دهد.(قديم): تعداد ماساژ قلبي در حدود 100 بار در دقيقه.
 (جديد): در بالغين حداقل عمق ماساژ قلبي 2 اينچ(5 سانتي متر) است. (قديم):در بالغين عمق ماساژ قلبي تقريباً 5/1 تا 2 اينچ(تقريباً 4 تا5 سانتي متر) است. علت: بدنبال ماساژ قلبي و افزايش فشار داخل آئورت و فشار مستقيم بر قلب، خون در سيستم عروقي جريان مي يابد. جريان خون، اكسيژن و انرژي را به قلب و مغز تحويل مي دهد.
A = باز و پاك كردن راه تنفس: ابتدا راه هوایی و دهان بیمار تمیز می شود در این قسمت توجه به نکات زیر لازم است:
اگر شیئی خارجی، دندان مصنوعی، آدامس، و غیره در دهان باشد آن را خارج می کنیم،  اگر ترشحات در دهان زیاد باشد یا فرد استفراغ کرده، پارچه ای به دور انگشت پیچیده و دهان را تمیز می کنیم درصورت وجود اجسام خارجي، قطعات غذا، خون، استفراغ يا ساير ترشحات در دهان بيمار با يك دست دهان بيمار را باز نگاهداشته و با انگشت نشانه دست ديگر، در حاليكه آنرا خم مي كنيم، از كنار گونه داخل دهان بيمار به پيش رانده و به پشت قاعده زبـــان و حلق مي رسانيم، پس با انجام حركت جارو مانند جسم خارجي را به سمت گونه مقابل رانده و از دهان خارج مي كنيم. در صورت وجود آسيب هاي گردني بايد با حفظ ثبات سر و گردن، بيمار را به يك طرف چرخانده تا ترشحات و استفراغ خارج شود، در صورت امکان از ساکشن استفاده می کنیم،  اگر بیمار استفراغ می کند سر وی را به پهلو می چرخانیم برای خارج نمودن اجسام خارجی در اطفال کوچک می توانیم با یک دست پاهای او را گرفته و آویزان نموده یا چند ضربه ملایم در ناحیه پشت و بین دو کتف وارد نموده تا جسم خارج شود. دراشخاص بالغ می توانیم او را بطرف جلو خم نموده، و یا روی لبه صندلی یا پای خود قرار داده بطوریکه سر پایین تر از بدن قرار گیرد و بعد یکسری ضربه های ملایم بین کتف وی وارد می کنیم، بازكردن راه هوائي اولين و مهمترين كار در عمليات احياء تنفسي بازكردن راه تنفس مي باشد، باز كردن راه تنفس توسط يك يا دو نفر قابل اجرا مي باشد.
دلايل بسته بودن راه هوايي:                     *خم شدن سر به جلو                *بالاتر بودن سر از سطح تنه
در فردي كه بيهوش است، به دلايل فوق، فك زيرين و استخوان لامي به عقب كشيده مي شود در اين حالت فك زيرين، زبان را به عقب مي كـــشد و آن را روي جدار خلفي حلق مي اندازد و در نتيجه راه تنفس در بالا بسته مي شود. همينطور چون اپيگلوت به استخوان لامي متصل است، بر اثر عقب رفتن استخوان لامي، اپيگلوت هم به عقب و پايين مي افتد و مجراي تنفس در ناحيه اپيگلوت بسته مي شود.
در چه وضعيتي راه تنفس باز است؟ اگر سر و گردن به عقب كشيده شوند، فك زيرين و استخوان لامي به بالا و جلو، زبان و اپيگلوت نيز به همراه آنها به جلو و بالا كشيده مي شود از طرف ديگر جدار خلفي حلق براثر به عقب كشيدن مهره هاي گردن به عقب كشيده مي شود. در نتيجه، مجراي حلق از جلو و عقب گشاد و راه تنفس فوقاني باز مي شود.
روش هاي پاك كردن را ه تنفس:
1-مانور هیمليچ: در این روش فرد کمک کننده باید در پشت فرد مصدوم قرار بگیرد و سپس دو دست خود را در هم گره نموده و به زیر دیافراگم بیمار فشار آورد تا با ایجاد یک فشار ناگهانی به خروج جسم خارجی کمک شود.  در زنان حامله، نوزادان و اطفال زير 4 سال از مانور هیمليچ استفاده نمي شود بلكه از مانور Chest Thrust(يك سوم مياني جناغ) يا Back Blow در زمان بازدم استفاده مي شود. در صورت امکان می توانیم برای باز نگه  داشتن راه هوایی و بهتر شدن وضعیت تنفس از Airway استفاده کنیم تا حداقل تنفس را برقرار نموده و اقدامات بعدی را انجام دهیم.این مانور باعث افزایش فشار داخلی ریه ها و خروج هوای محبوس در پشت جسم خارجی می شود. 
2-مانورضربه بين دو كتف(پشت): بيمار بهتر است هوشيار بوده وزمان وارد شدن ضربه اقدام به بازدم نماي، خم كردن بيمار به طرف جلو، ايجاد هماهنگي با بيمارجهت تلاش براي بازدم، وارد كردن چهار ضربه محكم به پشت مصدوم  با هماهنگي، وارد كردن ضربه به پشت فرد بيهوش با موفقيت كمتري برخوردار است. اگر ضربه در افراد هوشياربدون هماهنگي وارد شوداحتمال جايگزيني  محكم تر جسم خارجي و رفتن آن بطرف پايين تر در تراشه وجود دارد.
3-استفاده از ایروی 4-استفاده از انگشت سبابه
روش هاي بازكردن راه تنفس:
الف) خم كردن سر به عقب- بالا كشيدن گردن(Head Tilt-neck Lift): در اين روش يك دست خود را زير گردن بيمار قرار داده و گردن را به بالا رانده به حالت اكستانسيون در مي آوريم و كف دست ديگر را روي پيشاني قرار داده و سر را به عقب خم مي كنيم اين مانور باعث مي شود كه فك تحتاني به جلو رانده شده و زبان از حلق دور و مجراي تنفس باز مي شود در اين مانور سر بايد طوري قرار داده شود كه اگر خط مستقيمي از چانه به پايين كشيده شود، از نرمه گوش بگذرد. اين مانور در صورت عدم وجود آسيب يا احتمال تروماي مهره هاي گردني قابل اجراست.
ب) خم كردن سر به عقب و بالا كشيدن چانه(Head Tilt-Chin Lift): در اين روش ابتدا كف دست چپ خود را روي پيشاني بيمار قرارداده و سرش را به عقب خم مي كنيم. سپس همزمان دو انگشت دست راست خود را زير چانه بيمــــــار قرارداده و آنرا به سمت بالا مي كشيم، بطوريكه دندانهاي فك فوقاني و تحتاني در مجاورت يكديگر قرار گيرند. اين عمل را مي توان با انگشت شست و سبابه نيز انجام داد بدين ترتيب كه با گرفتن قسمت جلو فك تحتاني به وسيله انگشت شست و سبابه، فك تحتاني را به جلو و بالا مي كشيم.رعايت نكات ذيل در اين روش ضروري است: خم كردن سر به عقب بايد تا حد محدودي انجام گيرد، در غير اينصورت با خم كردن بيش از حد سر به عقب، مسير تنفسي مسدود مي شود. در موقع بالا كشيدن چانه توجه داشته باشيد كه دهان كاملا مسدود نشود. زياد روي بافت نرم زير چانه فشار نياوريد زيرا انجام اين كار مي تواند باعث انسداد راه هوايي شود. اين مانور هم درصورت عدم وجود آسيب يا احتمال تروماي مهره هاي گردني قابل اجراست.
ج) مانور بازكردن فك(جلوكشيدن آرواره ها) بدون خم كردن گردن(Jaw Thrust): اين مانور در صدمات گردني و صدمات مغزي نخاعي بكار برده مي شود. در اين روش فرد ناجي بالاي سر بيمار قرار گرفته، انگشتان خود را زير زاويه فك تحتاني در دو طرف قرار داده و فك را به بالا و قدام حركت مي دهد. از دو انگشت شست روي فك در دو طرف دهان بيمار و ساير انگشتان را پايين قسمت انتهايي فك قرار داده و با فشار آرواره ها را به طرف بالا و جلو مي رانيم تا راه هوايي باز و حفره دهان قابل رويت شود.
د) مانور بالا كشيدن فك تحتاني توسط شست(Jaw Lift): در اين مانور، احياءگر در كنار سر بيمار زانو زده و توسط انگشت شست خود، دهان بيمار را باز كرده و فك را به طرف بالا مي كشد اين مانور در بيماراني كه شل بوده يا در بيهوشي عميق به سر مي برند، بايد انجام شود زيرا براي فرد احياءگر صدمه زننده مي باشد.
B= دادن تنفس مصنوعي: روشي است كه طي آن احياء كننده، هواي بازدم خود را كه داراي 18-16% اكسيژن است به داخل ريه هاي بيمار مي دمد. باید وضعیت تنفس بیمار را در طی 5 – 3 ثانیه بررسی نمود. برای اینکار سر خود را نزدیک صورت بیمار قرار داده و وضعیت تنفس وی را با نگاه کردن به حرکات قفسه سینه حس کردن عبور هوا و گوش دادن به حرکت هوا مورد بررسی قرار می دهیم. روش هاي دادن تنفس مصنوعي: 1- تنفس دهان به دهان 2- تنفس دهان به بینی 3- تنفس با ماسک و ایروی 4- لوله گذاري داخل ناي. موثرترین و ساده ترین روش جهت انجام تنفس مصنوعی، روش دهان به دهان است. در حالتی استفاده میشود که مصدوم هیچگونه جراحت یا بریدگی یا ضایعه بر روی دهان خود نداشته باشد.  برای انجام تنفس دهان به دهان باید با انگشت شست و اشاره دستی که روی پیشانی قرار داده ایم بینی مددجو را مسدود نموده و با دست دیگر دهانش را باز نگه داریم یک نفس عمیق کشیده و سپس بعد از قرار دادن دهان خود روی دهان مددجو به وی تنفس دهان به دهان بدهیم. در تنفس دهان به به بینی باید هنگام دمیدن هوا به بینی مددجو، دهانش را مسدود نمائیم مدن دمیدن هوا حدود 5/1-1 ثانیه باشد  حین تنفس مصنوعی، بالا رفتن قفسه سینه مددجو را مورد مشاهده قرار داده و قبل از انجام تنفس مصنوعی بعدی اجازه داده هوا از داخل ریه های مددجو خارج شده و قفسه سینه پایین بیاید بین هر تنفس مصنوعی 5/1 ثانیه فاصله می باشد. برای شروع کار تنفس مصنوعی، ابتدا دو تنفس به بیمار می دهیم سپس نبض کاروتید در طی 5 ثانیه لمس می شود، اگر بیمار نبض دارد و تنفس وی نیز بازگشته، نیاز به ادامه cpr نبوده اگر بیمار نبض دارد ولی تنفس ندارد، در این صورت تنفس مصنوعی را ادامه می دهیم اگر بیمار فاقد نبض و تنفس باشد، باید علاوه بر تنفس مصنوعی، ماساژ خارجی قلب نیز شروع شود.
تنفس دهان به بینی: در صورتی استفاده میشود که دهان مصدوم جراحت، پارگی و یا آغشته به سم باشد و یا دچار بیماری های قابل انتقال باشد که در اینصورت از این تنفس استفاده میشود.
تنفس دهان به دهان و بینی: بیشتر در کودکان استفاده میشود به علت اینکه دهان و بینی کود کان بسیار کوچک است.
برای تنفس دادن سه تا قاعده چک میشود و شروع به تنفس دادن میکنيم: 1-نفس عميق میکشيم. 2- دهان خود را منطبق بر دهان مصدوم میکنيم. 3- تنفس با قدرت متوسط و محکم میدهيم.
جاي گذاري راه هوايي دهاني- حلقي   Orpharyngeal Airway
كاربرد: ايروي با قرارگيري روي زبان، اين عضو را از ديواره خلفي حلق دور نگهداشته، ساكشن حلق را تسهيل و از گاز گرفتن لوله تراشه و انسداد آن توسط مصدوم جلوگيري مي كند.انواع آن 1-گودل(Guedel)  داراي مجرا در وسط  2-توبولار(Tubular)  داراي مجرا در كنار.سه اندازه بزرگ mm100، متوسطmm90، كوچك شماره mm80 دارد.
به منظور انتخاب اندازه مناسب ايروي، بايد فاصله بين كنار لب تا نرمه لاله گوش را اندازه گيري نمود.
روش جايگذاري ايروي: ابتدا ساكشن و پاك كردن دهان و حلق از ترشحات، خون و استفراغ سپس لوله در جهت عكس انحناي زبان تا نيمه داخل دهان كرده و سپس بايد آنرا 180 درجه چرخانده و هم جهت با انحناي زبان به داخل دهان فشار داده تا سر برجسته آن با لبها مماس شود. بعد از کنترل راه هوائی لازم است که هوا را در بیمارانی که تنفس خود بخود ندارند هوا به داخل ریه ها هدایت گردد. در این حالت روش های زیر امکان پذیر است: 1-دادن تنفس با استفاده از تنفس بازدمی فرد احیا کننده( بعد از کشیدن نفس عمیق، بازدم خود را به داخل ریه بیمار می دمیم. در این حالت باید مراقب باشیم که ترشحات دهان بیمار وارد دهان ما نشود.) 2-دادن تنفس با استفاده از آمبوبگ( بعد اتصال رابط اکسیژن به انتهای آمبوبگ، آمبو را به لوله تراشه یا  LMA وصل می کنیم و به تعداد 10 تا 14 عدد در دقیقه تنفس می دهیم.)
تهویه از طریق ماسک وآمبوبگ: 1-راه هوائی باز گردد. 2- با انگشتان شست و نشانه یک دست ماسک نگهداشته شود. 3- با سه انگشت دیگر فک تحتانی نگهداشته شود. 4- با دست دیگر با آمبوبگ تهویه انجام شود.
آمبوبگ: سیستم آمبوبگ از اجزاء ذیل تشکیل شده که شامل؛ ماسک، دریچه های یکطرفه مخصوص، کیسه ای که به  طور خودکار از اکسیژن یا هوا پر می شود، و اتصالات لوله اکسیژن به کیسه می باشد  ماسک طوری ساخته شده که بخوبی با اطراف دهان و بینی مددجو تطابق داشته و دریچه ها طوری ساخته شده اند که اجازه ورود هوا را از کیسه به دهان بیمار می دهند ولی هوای ریه ها در موقع بازگشت قادر به ورود به کیسه نبوده و از دریچه خارج می شود کیسه پس از فشار دادن با دست، بسرعت و بطور خودکار مجددا پر می شود. عیب آمبوبگ این است که میزان هوای جاری از تنفس دهان به دهان کمتر است در ضمن احتمال ورود هوا به معده و اتساع آن نسبت به سایر تنفس مصنوعی بیشتر است.
طرز استفاده از آمبوبگ: موقع استفاده باید سر مددجو کاملا به عقب کشیده شده و فک بطرف بالا آورده شود بعد از اطمینان از تمیز بودن راه هوایی، ماسک را محکم روی دهان و بینی بیمار قرار می دهیم.
ماسک با انگشت شصت و سبابه یک دست بر روی دهان و بینی نگه داشته شود و بقیه انگشتان همان دست چانه بیمار را به سمت بالا نگه می دارند باید دقت شود که هوا از کناره های ماسک و صورت خارج نشود با دست دیگر که روی کیسه قرار می گیرد کیسه را تا آنجا که بالا آمدن قفسه سینه مشاهده می شود فشار می دهیم سپس فشار روی کیسه را متوقف نموده و اجازه می دهیم تا کیسه دوباره بطور خودکار پر شود موقع بازدم، ماسک را از روی صورت بر نمی داریم عمل با سرعت 20-14 بار در دقیقه تکرار می شود.  اگر در حین استفاده از آمبوبگ بیمار دچار استفراغ شد، ماسک را از روی صورت بیمار بر می داریم، سر بیمار را به یک طرف می چرخانیم و ترشحات را خارج کرده  مجددا تنفس مصنوعی را با استفاده از آمبوبگ برای بیمار شروع می کنیم
نکته: نیار ونتیلاسیون در بیمار به معنی نیاز به لوله گذاری داخل تراشه نیست بهتر است در صورت نیاز فوری، از آمبوبگ و ماسک استفاده کرد و انتوباسیون داخل تراشه را در اولویت بعدی قرار داد. چرا که اهمیت ماساژ قلبی مرتب به حدی است که نباید وقفه ای غیر ضروری در آن ایجاد کرد. باید از دادن تنفس سریع و با فشار بالا اجتناب کرد. یک تهویه دقیقه ای طبیعی باید برای بیمارانجام شود چون هیپرونتیلاسیون،مخرب است. تعداد تنفس با تعداد 10-8 در دقیقه است.
نکته: بهترين معيار ارزيابي تنفس  موثر، بالا آمدن قفسه سينه مي باشد..در صورتی که بیمار تنفس داشته باشد بیمار را در وضعیت ریکاوری( خوابیده به پهلو) قرار می دهیم و به ارزیابی سایر سیستم های بیمار می پردازیم.
C= برقراري مجدد گردش خون: اولین اقدام بررسی وضعیت گردش خون و عملکرد قلب مصدوم است. ماساژ قلب به دو روش داخلی و خارجی انجام می شود. در فرد بیهوش مناسبترین روش جهت بررسی گردش خون،کنترل نبض کاروتید است. در ارزیابی قلبی با استفاده از نبض رگ گردنی(کاروتید) و در مرحله بعد نبض رگ پا(فمورال) تعداد و شدت ضربان قلب بیمار را مورد ارزیابی قرار می دهیم. کاروتید را باید در شیار مابین نای و عضله مورب گردنی جستجو کرد باید موارد زیر رعایت شود.1-رگ باید بصورت یکطرفه لمس شود.(برای جلوگیری از کاهش خونرسانی مغز)2-از ضربه زدن به رگ خودداری شود.(برای جلوگیری از آزاد شدن لخته احتمالی)3-از ماساژ ناحیه رگ خودداری شود.(برای جلوگیری از کاهش ضربان قلب)4-در صورت عدم لمس نبض ماساژ قلبی را فورا شروع می کنیم.
ماساژ خارجي قلب External Cardiac Compression: ماساژ خارجی قلب، با قرار گرفتن دستهای احیاگر بر روی استخوان جناغ و فشردن منظم قلب بین این استخوان و ستون مهره ها انجام می شود. در بيمارانيكه فاقد نبض مي باشند، جهت برقرار گردش خون به ماساژ خارجي قلب نياز است. براي انجام اين عمل نكات ذيل بايد درنظر گرفته شوند:
اگر بیمار فاقد نبض یا علائم حیاتی دیگر بود باید بسرعت ماساژ قفسه سینه آغاز شود، نجات دهندگان بایستی یاد بگیرند که دستان خودشان را در مرکز قفسه سینه قرار دهند به جای آنکه وقت زیادی را برای پیدا کردن ناحیه ماساژ با تکنیک کناره دنده ها به هدر دهند، در حين ماساژ قلب بهتر است از شمارش اعداد استفاده شود   1002و 1001، فشار بايد ريتميك و منظم و محكم باشد بطوريكه جناغ 3 تا 5 سانتی متر( یک دوم یا یک سوم قطر قفسه سینه) با تعداد 100ماساژ دردقیقه به پايين فشرده شود،
 بيمار بايد برروي سطح سخت و محكمي قرار گيرد.قفسه سينه بيمار بايد در معرض ديد قرار گيرد.ابتدا با دو انگشت يك دست زايده خنجري جناغ را لمس كرده و يك و نيم اينچ بالاتر( يك سوم تحتاني جناغ) را يافته، سپس كف دست ديگر را برروي خط وسط جناغ گذارده و كف دست ديگر را برروي آن به موازات هم مي گذاريم،در انتهاي هر فشار به مكث كوتاهي نياز بوده تا فشار را موثرتر و جريان خون را بهتر نمايد،انگشتان دو دست بايد در هم گره شوند و به موازات هم قرار گيرند. بدين ترتيب هم انگشتان با قفسه سينه تماس نگرفته تا حداكثر كنترل و فشار حاصل شود و هم از بروز شكستگي دنده ها، جناغ و پارگي احشاء جلوگيري مي شود.دستهاي فرد ناجي بايد عمود 90 درجه مستقيم و صاف، بدون خم شدن آرنج باشد. شانه هاي فرد ناجي بايد درست بالاي استرنوم قرار گيرد. يك زانوي فرد ناجي بايد كنار شانه بيمار و زانوي ديگر نزديك كمر وي قرارگيرد،اگر یک نفر CPR را انجام می دهد، بهتر است در طرف راست مددجو قرار گیرد سپس به ازاء هر 15 بار ماساژ قلبی، 2 بار تنفس مصنوعی انجام دهد اگر دو نفر عهده دار انجام CPR  باشند باید فرد ماساژ دهنده در طرف راست و فرد تنفس دهنده در طرف چپ مددجو قرار گیرند و به ازاء هر یک بار تنفس مصنوعی، 5 بار ماساژ قلبی داده شود و حدودا بعد از 1 دقیقه، مدت 5 ثانیه وقت صرف کنترل نبض شود. باید توجه شود که حین ماساژ قلبی نباید تنفس مصنوعی داده شود در ضمن حین ماساژ قلبی، نبض کنترل نمی شود. CPR نباید جهت کنترل نبض و تنفس بیش از 7 ثانیه قطع شود، در حين آزاد كردن جناغ نبايد كف دستها را از جناغ جدانمود،جهت وارد كردن فشار بايد از وزن بدن خود استفاده نمود، احیاء گر نباید بیش از 10 ثانیه برای ارزیابی نبض زمان صرف کند(اغلب نبض کاروتید چک میشود)، در اطفال زیر 2 سال باید از دو انگشت برای ماساژ استفاده شود و ماساژ قبلی حدود 100 بار در دقیقه انجام گیرد در اطفال بزرگتر یک کف دست برای ماساژ استفاده شده و فشار بر قسمت میانی استخوان جناغ وارد می شود کف دست دیگر در این موارد می تواند بعنوان ماساژ عمل نماید،  در صورت امکان بهتر است اکسیژن 90 % بوسیله آمبوبگ حین ماساژ قلبی به بیمار داده شود.
D- دفيبريلاسيون: به محض رسيدن دفيبريلاتور و يا AED اقدامات احياء قطع مي شود. دستگاه AED يا دفيبريلاتور به مصدوم متصل مي گردد و ريتم وي مانيتور مي شود. در صورت عدم وجود ريتم قابل شوك دادن كه شامل آسيستول و PEA مي باشد CPR ادامه پيدا مي كند و هر 2 دقيقه(5 سيكل شامل 30 ماساژ و 2 تنفس مي شود) ريتم بيمار مجدداً بررسي مي شود.
در صورت وجود ريتم VT(بدون نبض) VF/بلافاصله يك شوك به بيمار داده مي شود و CPR به مدت دو دقيقه ادامه پيدا  مي كند و سپس مجدداً ريتم وي مانيتور مي شود و با توجه به ريتم اقدامات لازم انجام مي شود. در صورت وجود VF/ VT مجدداً شوك داده مي شود در غير اين صورت CPR به مدت 5 سيكل ديگر ادامه پيدا مي كند و در فواصل 5 سيكل ريتم بيمار بررسي شده و در صورت نياز شوك داده مي شود. اين مرحله تا رسيدن سيستم EMS جهت شروع ACLS و يا تبديل شدن ريتم بيمار به ريتم موثر ادامه مي يابد.
احیا مغزی: احیا قلب و ریه در صورتیکه توام با احیا مغزی نباشد ارزش ناچیزی دارد. بنابر این از همان دقایق اولیه شروع عملیات احیا به حفظ و نگهداری مغز فکر می کنیم. در این رابطه چند اقدام باید صورت گیرد: 1-بعد از بازگشت قلب بیمار لازم است که حداقل به مدت 30 دقیقه بیمار جابجا نشود و در روی تخت احیا اقدامات حمایتی برای وی صورت گیرد. این امر به تثبیت همودینامیک بیمار کمک می کند. 2-در اولین فرصت اکسیژن 100 % برای بیمار برقرار گردد.( یادآوری می گردد در هنگام استفاده از آمبوبگ لازم است با استفاده از رابط اکسیژن، آمبوبگ را به کپسول اکسیژن وصل نمائید.) 3-همودینامیک بیمار را در حد نرمال بر قرار کنید. فشار سیستول بیمار بالاتر از 80  نگه داشته شود. 4-فشار داخل مغزی بیمار را پائین بیاورید. 5-برقراری مونیتورینگ برای بیمار با هدف دستیابی به اطلاعات لحظه به لحظه از بیمار، بهترین مونیتور دست شماست. شما میتوانید با استفده از دستتتان و گرفتن نبض در مناطق مختلف بدن حدود فشار بیمار را حدس زده و از وضع بیمار با خبر باشید.6 -هایپر ونتیله کردن بیماران به میزان 16 تا 20 عدد در دقیقه.7-بالا نگه داشتن سر بیمار به میزان 10 تا 15 درجه. 8-بازکردن مسیر تخلیه وریدی سر با بازکردن باندها و لباس های بیمار
ختم احیاء در سیستم احیاء خارج بیمارستانی: امداد گرانی که CPR را شروع می کنند باید تا زمانیکه یکی از موارد زیر رخ دهد آنرا ادامه دهند1- گردش خون موثر خودبه خودی و تنفس برقرار شود.2- مراقبت به یک پرسنل اورژانس سطح بالاتر انتقال یابد3-.معیارهای قابل اطمینان مبنی بر مرگ غیرقابل برگشت وجود داشته باشد(جمود نعشی، جدا شدن سر از بدن، کبودی بدن،..)4-امدادگر به علت خستگی یا وجود محیط خطرناک قادر به ادامه اقدامات نباشدو یا ادامه احیا جان افراد دیگر را به مخاطره اندازد.
داروهاي مورد استفاده در CPR: اپي نفرين: به صورت دوزهاي 1 ميلي گرم مصرف مي شود و دارويي است كه در تمام انواع CPR مي توان از آن استفاده كرد. دادن دوزهاي بالاتر از اين دارو تنها در ايست قلبي ناشي از مسموميت با بلوك كننده هاي  و يا مهار كننده هاي كانالهاي كلسيم و مراحل بعد از CPR  توصيه مي شود. اين دارو را مي توان از طريق لوله تراشه نيز تجويز نمود. وازوپرسين: تزريق تنها يك دوز آن توصيه مي شود. اين دارو قابل استفاده از طريق لوله تراشه نيز مي باشد. در ريتم VF، آسيستول و PEA كاربرد دارد. آتروپين: استفاده از اين دارو تنها در آسيستول و PEA(با ضربان كمتر از 60 در دقيقه) توصيه مي شود. حداكثر دوز آن 3 ميلي گرم يا معادل 3 دوز 1 ميلي گرمي مي باشد كه هر 3 تا 5 دقيقه قابل تجويز است اين دارو نيز قابل استفاده از طريق لوله تراشه مي باشد. آميودارون: اين دارو باعث بهبود و چشمگير در پيش آگهي بيماران با VF/ VT شده است. اين دارو را مي توان به صورت دوز اوليه 300 ميلي گرم يا 5 ميلي گرم/ كيلوگرم داد و حداكثر 150 ميلي گرم ديگر نيز تكرار كرد. ليدوكائين: داراي اثر بخشي كمتري نسبت به آميودارون مي باشد لذا توصيه مي شود در صورت عدم دسترسي به آميودارون از اين دارو استفاده شود. اين دارو قابل استفاده از راه لوله تراشه مي باشد. منيزيم سولفات: در بيماراني كه شك به كمبود منيزيوم داريم و يا QT طولاني دارند شده اند كاربرد دارد. مايع: بهترين محلول در حين عمليات احياء سالين نرمال مي باشد از دادن حجم اضافي مايعات در حين CPR، تاثيري ديده نشده است.
راه هاي تجويز داروهاي CPR:  وريدهاي مركزي: بهترين راه تجويز دارو مي باشد زيرا با توجه به نزديكي به قلب براي وارد شدن به گردش خون سيستميك احتياج به زمان چنداني ندارد ولي نظر به اين كه برقراري اين راه نياز به زمان دارد و از طرف ديگر  مي تواند سبب بروز اختلال در انجام عمليات احياء شود چندان توصيه نمي شود. وريدهاي محيطي: راحت ترين روش براي برقراري راه وريدي مطمئن مي باشد. بايد پس از هر دوز داروهاي تجويز شده 10 تا 20 سي سي مايع تزريق گردد. معمولاً پس از حدود 2 دقيقه داروهاي تجويز شده وارد گردش خون سيستميك مي شوند. داخل استخواني: با اين روش مي توان تمام داروها و مايعات و حتي فرآورده هاي خوني را چه در كودكان و چه در بزرگسالان تزريق نمود تنها ايراد آن دشواري ايجاد آن در بزرگسالان است. داخل تراشه: داروهاي تجويز شده در اين روش غلظت كمتري در خون ايجاد مي كنند لذا بايد ميزان داروي تجويزي پس 2 تا 3 برابر شود در 5 تا 10 سي سي آب مقطر و يا سالين نرمال حل شده در داخل لوله تراشه ريخته شود و سپس دو تنفس عميق به بيمار داده شده و از ساكشن كردن داروها خودداري شود داروهاي قابل استفاده در اين روش عبارتند از: اپي نفرين، آتروپين، ليدوكائين، وازوپرسين و نالوكسان. داخل قلب: اين روش كاربردي ندارد و هم اكنون از آن استفاده نمي شود.


موضوعات مرتبط: جزوه فوریت
[ پنجشنبه 1392/10/12 ] [ 5:17 ] [ حسین محمودزاده اردکانی ]

شوک

یک سندرم بالینی پیچیده است که ممکن است در هر مکان و زمانی اتفاق بیفتد.به عنوان یک شرایط تهدید کننده زندگی مطرح است که اغلب نیازبه یک سیستم گسترده پزشکی از قبیل پرستار،پزشک،تکنیسین آزمایشگاه،داروشناس و درمان گران تنفس دارد.شوک هرساله عامل هزاران مرگ و تعدادی صدمات برگشت ناپذیر ناشناخته است.سالیانه بیلیون ها دلار صرف هزینه های مراقبتی و درمانی شوک می گردد.زیرا شوک بطور بالقوه هزینه بر،مرگبار و ناتوان کننده است بنابراین ضروری است پرستاران بیماران در معرض خطر شوک را شناسایی کنند،یافته های زودرس نشان دهنده شوک را تشخیص دهند و اقدامات مناسب اولیه قبل از بروز شوک را انجام دهند.شوک به عنوان نارسایی در سیستم گردش خون به منظور حفظ خون رسانی مناسب ارگان های حیاتی تعریف می شود.

تعریف شوک:بهترین تعریف برای شوک،وضعیتی است که فشارخون سیستمیک برای حمل اکسیژن و مواد غذایی به اندام های حیاتی و عملکرد سلولی کافی نباشد برای اینکه جریان خون کافی به بافت ها و سلول ها برسد،باید شرایط زیر فراهم باشد:پمپاژ قلبی مناسب،سیستم عروقی با جریان خون موثر و حجم خون مناسب.وقتی که یکی از شرایط اختلال پیدا کند، جریان خون به بافت ها تهدید شده یا به مخاطره می افتد.بدون درمان، جریان ناکافی خون به بافت ها موجب اکسیژن رسانی و تغذیه نامطلوب به سلول ها،محرومیت سلولی از مواد غذایی، مرگ سلولی، اختلال عملکرد اندام ها، پیشرفت نارسایی اندام ها و نهایتا مرگ می شود.شوک روی تمام سیستم ها اثر میگذارد.بسته به علل ایجاد کننده شوک ،ممکن است بطور سریع یا آهسته پیشرفت کند.

طبقه بندی شوک:

شوک بطور کلی به سه طبقه اصلی تقسیم می شود:

- شوک هایپوولمیک

- شوک کاردیوژنیک

- شوک توزیعی

 شوک هایپوولمیک: شایع ترین نوع شوک است که در نتیجه حجم ناکافی خون در گردش ناشی از خونریزی به دنبال از دست دادن خون، سوختگی ها یا شیفت شدید مایعات ناشی از حرکت پروتئین های پلاسما به فضاهای بین سلولی و دهیدراتاسیون با،یا بدون ازدست دادن حجم مایعات است.این  شوک زمانی ایجاد می شود که کاهش حجم مایعات داخل عروقی به حدی برسد که مکانیسم های جبرانی قادر به حفظ خون رسانی ارگان و بافت نمی باشد.

  شوک کاردیوژنیک: ناشی از پمپاژ نامناسب عضله قلب می باشد که در نتیجه اختلال عملکرد اولیه عضلانی یا انسداد مکانیکی جریان خون به علت انفارکتوس میوکارد،عدم کفایت دریچه های قلبی به علت بیماری یا تروما،دیس ریتمی های قلبی یا شرایط انسدادی از قبیل تامپوناد پریکاردی یا آمبولی ریوی بوجود می آید.تعریف بالینی شوک هایپوولمیک کاهش برون ده قلبی و شیوع هایپوکسی بافتی در حضورحجم مناسب داخل عروقی می باشد.

شوک توزیعی(شوک جریانی یا وازوژنیک نیز نامیده می شود)که ناشی از تغییرات در توان عروقی خون است که اندازه فضای عروقی را بدون افزایش در حجم خون در گردش افزایش می دهد.نتیجه آن ایجاد یک هایپوولمی نسبی است(حجم کلی خون در داخل عروق باقی می ماند،اما توزیع نمی شود).شوک توزیعی خود به سه نوع تقسیم می شود:

- شوک آنافیلاکسی: یک واکنش حساسیتی شدید ناشی از اتساع شدیدعروق سیستمیک است.

- شوک نوروژنیک یا اختلال در کنترل سیستم عصبی عروق خونی است که با شرایطی از قبیل آسیب های طناب نخاعی،بی حس نخاعی با واکنش های  وازوواگال شدید ناشی از درد یا ضربه روانی ایجاد می شود.بیشترین موارد وخیم شوک نوروژنیک به علت آسیب  طناب نخاعی به ویژه در ناحیه گردنی است.در صورتیکه صدمات غیر قابل برگشت طناب نخاعی وجود نداشته باشد،طول مدت شوک نوروژنیک معمولا 1تا 6 ماه است،اما دوره بهبودی ممکن است 12 ماه طول بکشد.

- شوک سپتیک: بوسیله آزادسازی مواد موثر برعروق ایجاد می شود.تئوری های رایج پیشنهاد می کند موجی از تداخلات بین سلول های ایمنی ایجاد می شود که منجر به تغییرات در عروق خونی کوچک می شود.این شوک شایع ترین علت مرگ و میردر بخش های مراقب  های ویژه است.

مراحل شوک:

برخی سندرم شوک را به عنوان یک پیوستاری می دانند که طی آن بیمار برای بقا تلاش می کند.یک راه مناسب برای درک عکس العمل های فیزیولوژیک وعلائم و نشانه های بالینی همراه شوک، تقسیم بندی شوک به مراحل جدا از هم ولی به دنبال هم می باشد: مرحله  جبرانیcompensatory - مرحله پیشروندهprogressive - مرحله غیرقابل برگشت(Irreversible) هرچه زودتر درمانهای دارویی و مداخلات پرستاری شروع شود، شانس بیمار برای بقا بیشتر خواهد شد.

مرحله جبرانی: در مرحله جبرانی شوک، فشارخون بیمار در محدوده طبیعی باقی می ماند. انقباض عروقی، افزایش ضربان قلب و افزایش قدرت انقباض قلب، برون ده قلبی رادر حد کافی حفظ می کنند.این شرایط به دلیل تحریک سیستم اعصاب سمپاتیک و متعاقب آن آزاد شدن کاتکولامین ها (اپی نفرین و نوراپی نفرین)ایجاد می شود.غالبا این مرحله را پاسخ جنگ یا گریز می نامند.جهت حفظ خونرسانی کافی به اندام های حیاتی،جریان خون از اندام هایی نظیر پوست،کلیه ها و دستگاه گوارش به مغز و قلب منحرف میشود. درنتیجه پوست بیمارسرد و مرطوب و چسبناک است،صداهای روده کاهش یافته و برون ده ادراری در پاسخ به آزادشدن آلدسترون وADH  کم میشود.

مرحله پیشرونده: در مرحله پیشرونده شوک، مکانیسم های تنظیم کننده فشار خون، نمی توانند جبران را ادامه دهند و با کاهش فشار خون سیستولیک به کمتر از 90 میلی متر جیوه، فشار متوسط شریانی به کمتر از حد طبیعی سقوط می کند(افت فشار سیستولیک به مقدار 40 میلی متر جیوه). گرچه در این مرحله، تمام اندام ها متحمل کاهش خون رسانی می باشند، دو واقعه زیر سندرم شوک را طولانی می کنند.1- افزایش کار قلب موجب ایسکمی و تجمع واسطه های شیمیایی می شود. این واقعه موجب نارسایی پمپ قلب قلبی می شود، حتی اگر علت ایجادکننده شوک، منشا قلبی نداشته باشد. 2- کاهش عملکرد خودتنظیمی میکروسیرکولاسیون در پاسخ به تعدادی از واسطه های بیوشیمی آزاد شده از سلول است، درنتیجه نفوذپذیری مویرگی افزایش می یابد، با انقباض شریانچه ها و سیاهرگ، خونرسانی بافتی به مخاطره می افتد.

مرحله غیرقابل برگشت: در مرحله غیرقابل برگشت شوک، مدت زمان شوک طولانی شده و صدمات وارده به اندام ها به قدری شدید است که بیمار پاسخی به درمان نداده و نمی تواند زنده بماند. علی رغم درمان، فشارخون پایین می ماند. به دنبال نارسایی کبد و کلیه،ترکیبات سمی از بافت نکروزه آزاد شده و سپس اسیدوز متابولیک شدید ایجاد میشود.متابولیسم بی هوازی با تولید اسید لاکتیک، اسیدوز را بدتر می کند.ذخایرATP تقریبا به طور کامل تخلیه می شود و مکانیسم های دخیل در ذخیره انرژی مختل می شوند. اختلال عملکرد اندام های مختلفی به سمت نارسایی اندام پیشرفت کرده، در این شرایط مرگ نزدیک است. نارسایی چند سیستمی همراه با پیشرفت شوک یا به شکل سندرمی جداگانه ایجاد خواهد شد.

اثرات سیستمیک شوک:

شوک بر روی هر سیستم داخل بدن تاثیر می گذارد اهمیت درک سطح سلولی شوک به فهم وقایع اتفاق افتاده در ارگان های مختلف کمک می کند.

سیستم تنفسی: دریافت اکسیژن(ونتیلاسیون) و تحویل خون اکسیژن دار به بافت ها (پرفوزیون) برای بقای عمرحیاتی است. شوک منجر به عدم کفایت خون رسانی طولانی مدت در ارگان های خاص و بافت ها بویژه در سطح گردش خون کوچک می شود. نتیجه این کاهش  گردش خون  در بافت هایپوکسی و آنوکسی می باشد.هایپوکسی و آنوکسی می تواند برای مدت زمان کوتاه تحمل شود.اگر طولانی شود، شانس بهبود کاهش می یابد. فقدان اکسیژن در ابتدای مرحله غیرقابل برگشت شوک ظاهر می شود. تفاوت عمده بین مقدار اکسیژن در دسترس ومقدار اکسیژن مورد نیاز به سرعت منجر به پیشرفت شوک غیرقابل برگشت می شود.اگر اکسیژن کافیدر دسترس سلول های بدن برای برآورده سازی نیازهای بدن قرارگیرد، شوک غیرقابل برگشت به ندرت اتفاق می افتد.علی رغم پیشرفت های عمده ای که در پیشگیری از شوک، تشخیص زودرس و درمان شوک انجام می شود، نارسایی تنفسی علت اصلی مرگ ناشی از شوک است.

تعادل اسید و باز:اکسیژن و مواد غذایی برای زندگی ضروری هستند زیرا آنها باعث سنتز آدنوزین تری فسفات  می شوند .ATP یک منبع غنی از انرژی برای فرایند حیات است.وقتی اکسیژن وجود نداشته باشد،ATP از طریق متابولیسم های بی هوازی تولید می شود.اگرچه تولیدATP در این حالت یک معیار اورژانسی مفید است، در مقایسه با فرایند طبیعی متابولیسم هوایی(اکسیداتیو)متابولیسم بی هوازی ناکارآمد هستند.حاصل متابولیسم های بی هوازی تولید متابولیت هایی از قبیل اسید لاکتیک(یکی ازعلل اسیدیته داخل سلولی که منجر به تخریب سلولی می شود) و اجزاء سیستم آدنیلیک اسید است (که منجر به مهار عملکرد قلب می شود). در پاسخ به تحریک گیرنده های شیمیایی PH کاهش می یابد،تعداد و عمق تنفس افزایش می یابد تا با خروج2CO اسیدوز متابولیک را جبران کنند.این امر منجر به آلکالوز تنفسی می شود.در حالیکه هایپوکسی سلولی در اثر ونتیلاسیون ناکافی ایجاد نمی شود بلکه در اثر خونرسانی ناکافی بافت ایجاد می شود.بنابراین تعداد تنفس افزایش یافته، به میزان جزئی این مشکل را تصحیح می کند.

سیستم قلبی عروقی:تخریب میوکارد: با پیشرفت شوک، وضعیت قلب بدتر می شود.تخریب قلبی یکی از علل عمده مرگ ناشی از شوک می باشد.اگرچه علت واقعی تضعیف میوکاردیال ناشناخته است، بیشترین توجه معطوف به MDF است. MDF  یک پلی پپتید با خواص موثر بر عروق است که در پاسخ به ایسکمی مجرای معده ای- روده ای آزاد می شود.این ماده حتی در حضور حجم خون در گردش طبیعی منجر به کاهش برون ده قلبی به صورت قابل توجه می شود.

انعقاد منتشر داخل عروقی(Disseminated intravascular coagulation):در طول شوک، هایپوکسی بافتی ناشی از حرکت آهسته خون در مویرگ می باشد.متابولیسم بی هوازی  تولید اسید لاکتیک را افزایش می دهد.خون اسیدی با حرکت آهسته باعث افزایش قابلیت انعقاد خون می گردد.در حالیکه، انعقاد ایجاد نمی شود مگر اینکه یک فاکتور ابتدائی لخته وجود داشته باشد.DIC با ایجاد لخته و آمبولی های متعدد همراه است که در گردش خون عروق کوچک رسوب کرده، منجر به انسداد ارگان و افزایش ایسکمی بافتی می شود.زمانی که خون تلاش می کنداز میان عروق دارای انسداد نسبی عبور کند،همولیز گسترده ای اتفاق می افتد.وقتی گلبولهای قرمز خون تخریب می شوند، هموگلوبین دوباره آزاد می شود.آنمی اتفاق می افتد هموگلوبین آزاد شده بوسیله کلیه ها دفع می شود.

به علت لخته نامناسبی که به علتDIC ایجاد شده است، بدن از طریق معکوس کردن فرایند به شکستن لخته ها می پردازد.هر چند لخته هایی که بطور کامل تشکیل نشده اند در بدن تخریب می شود.این امر منجر به بروز خونریزی در نواحی می شود که قبلا توسط لخته خون مسدود شده بود(از قبیل سوراخ کردن رگ،محل های نشت عروقی در مغز).با پیشرفت DIC فاکتورهای لخته تمام شده ومنجر به ناتوانی در تشکیل لخته های طبیعی درحضورخونریزی می گردد.

درمان عوامل ایجاد کننده DIC، درمان ضدانعقادی و جایگزینی فاکتورهای انعقادی باید هرچه سریعترآغاز شود تا در صورت امکان بیشترین اثر بخشی را داسته باشد.DIC یک عارضه جدی است که در تقریبا 40 درصد بیماران شوک سپتیک ایجاد شده واغلب کشنده است.

انقباض عروقی:گردش خون آهسته منجر به کاهش برداشت CO2 از بافت ها می گردد.سطوح افزایش یافتهCO2 باعث اتساع آرتریول های قرارگرفته در بافت های فعال و انقباض آنها در بافت های غیر فعال می شود.با انقباض عروق در بافت های غیر فعال خون بیشتر به بافت های که نیاز فوری به آن دارند تغییر جهت می دهد.

مواد موثر بر عروق:به طور گسترده ای در پیشرفت انقباض  با اتساع عروق در فردی که شوک را تجزیه کرده است متنوع می باشد.تاثیر منحصر به فرد آنها ممکن است بوسیله فاکتور هایی از قبیلPH، بافت خاص(از قبیل قلب و ریه)، حضور داروها یا دیگر مواد، سطوح الکترولیت سرم وحساسیت ارگان انتهایی تغییر کند.

کاتکولامین ها:کاتکولامین ها از قبیل اپی نفرین و نورا اپی نفرین در شوک به سرعت ظاهر شده و با پاسخ های جنگ- گریز مرتبط هستند.اثرات عمومی آنهاافزایش جریان خون مغز، قلب و عضلات ارادی و کاهش جریان خون پوست، کلیه و بستر مجرای گوارشی است.اگرچه تاثیر اولیه انقباض عروق در پوست، کلیه و بستر مجرای گوارشی منجر به افزایش حجم داخل عروقی می گردد، ولیکن تداوم انقباض عروقی منجر به هایپوکسی و مرگ سلولی می گردد.

پلی پپتید های موثر بر عروق: در میان پلی پپتید های موثر بر عروق که نقش قابل توجهی در بروز شوک ایجاد می کنند می توان به موارد زیر اشاره کرد:1)هیستامین:باعث اتساع عروق،افزایش قابلیت نفوذپذیری مویرگ ها،انقباض برونش ها،اتساع عروق کرونری و واکنش های پوستی می شود(برافروختگی و کهیر).اثرات هیستامین خصوصا در شوک آنافیلاکسی و سپتیک مشهود است.2)برادی کنین:یک پپتید کنین است، که منجر به اتساع عروق، افزایش قابلیت نفوذپذیری مویرگی، شل شدن غضلات صاف، درد و ارتشاح لکوسیت ها به ناحیه می شود.کنین بیشتر در اواخر شوک ظاهر می شوند.آنها ممکن است به عنوان عاملی در بیشرفت عدم کفایت ریوی مرتبط به شوک باشد.3)آنژیوتانسین: آنژیوتانسین در نتیجه عمل رنین کلیه به روی آنژیوتانسینوژن است.این ماده قوی منجر به انقباض عروق و افزایش مقاومت عروقی می گردد اگرچه اثراتش مشابه نورا اپی نفرین  می باشد. آنژیوتانسین ممکن است اثرات منفی کمتری ایجاد کند.نقش مهمی دراحتباس آب و سدیم دارد.4)MDF(فاکتور مهارکننده میوکارد):MDF یک پلی پپتید موثر برعروق است که از طریق اختلال در انقباض عضله قلبی منجر به نارسایی قلبی در بیماران مبتلا به شوک می گردد.

پاسخ عصبی:در جریان شوک ممکن است جریان خون مغزی و متابولیسم مغزی جهت حفظ عملکرد ذهنی طبیعی و سطح هوشیاری کافی نباشد.زیرا مغز به طور کامل به گلوکز و اکسیژن وابسته است. سلول های مغزی به میزان زیادی به کاهش گلوکزواکسیژن وعدم تعادل مایع حساس هستند.وقتی مغز دچارهایپوکسی می شود، عروق مغزی جهت حفظ جریان خون متسع می شوند.بعلاوه، خون از دیگر اندام های حیاتی به سوی مغز منحرف می شود.

سیستم ایمنی:تمام اشکال شوک به شدت ماکروفاژهای جمع شده در خون و بافت ها را تضعیف می کنند.ظرفیت ماکروفاژها جهت برداشت باکتری ها به شدت کاهش می یابند.این تغییرات در خون به طور ویژه ناشی از هایپوکسی و اختلال در فعالیت های تنظیم کنندگی ماکروفاژها می باشد.استاز، رکود، تمایل برای ترومبوز وریدی، اختلال در قابلیت نفوذپذیری مویرگی و واکنش های غیر طبیعی عروقی در طول شوک رخ می دهد که همه اینها می تواند منجر به اختلال عملکرد ماکروفاژگردند.

سیستم معده ای - روده ای(دستگاه گوارش):در اثر تحریک سمپاتیک،تحریک عصب واگ در دستگاه  گوارش آهسته یا متوقف می شود، که این امر منجر به ایلئوس یا فقدان حرکات پریستالیسم می شود.نرسیدن مواد غذایی از خون به روده ها باعث احتمال افزایش خطر نکروز بافتی و سپسیس می شود.تغییرات دستگاه گوارش نقش مهمی در پیشرفت شوک دارد.لایه زیر مخاطی روده به سرعت در جریان شوک دچار ایسکمی می شود.اگر این ایسکمی طول بکشد، نکروز واقعی بافت مخاطی روده اتفاق می افتد.

ایسکمی کلیه:در طول شوک کلیه ها ممکن است دچار ایسکمی شوند.چون کلیه ها متابولیسم بالایی دارند، زمانی که جریان خون کاهش می یابد به میزان زیادی مستعد آسیب به سلول های توبولی هستند. زمانیکه آسیب به کلیه ها شدید باشد، متعاقب آن نارسایی کلیه و نکروز حاد توبولی ایجاد می شود.با اقدام مناسب، شامل تجویز به موقع مایعات، کلیه ها می توانند سالم بمانند.عملکرد طبیعی کلیه ها معمولا بعد از 10-14 روز برمیگردد.

سیستم تنفسی: در خلال شوک به علت کاهش خون رسانی بافتی تنفس های سریع و کم عمق (تاکی پنه) رخ می دهد. به دلیل کاهش ظرفیت حمل اکسیژن خون تعداد تنفس افزایش می یابد.این تغییرات ممکن است پیشرفت هایپوکسی و آلکالوز تنفسی را نشان دهد.

درمان عمومی شوک: 1-جایگزینی مایعات برای حفظ حجم مایعات داخل وریدی 2-استفاده از دارو های موثر برای حفظ توان عروق و بهبود عملکرد قلب 3-حمایت تغذیه ای برای تامین نیازمندی های متابولیکی که غالبا این نوع نیازها در شوک به طورشگرفی افزایش می یابد.

  جایگزینی مایع: در تمام انواع شوک انجام میشود و نوع مایعات انتخاب شده و سرعت تجویز آنها در بیماران مختلف متفاوت است. مایعات برای بهبود اکسیژن رسانی بافتی که بستگی به جریان خون دارد تجویز می شود و مایعات تجویز شده ممکن است به صورت کریستالوئیدها(محلول های الکترولیتی که آزادانه بین فضای داخل عروقی و بینابینی حرکت می کنند)،کلوئید ها(مایعات وریدی دارای مولکول های بزرگ) یا فراورده های خونی باشند.

محلول های کریستالوئیدی و کلوئیدی:

انتخاب بهترین نوع مایعات برای درمان شوک مورد بحث است. در شرایط اورژانس غالبا بهترین  مایعات، مایعاتی هستند مه در دسترس قرار دارند.احیاء مایعات باید در مراحل اولیه برای به حداکثر رساندن حجم داخل عروقی به کار رود.کریستالوئیدها و کلوئیدها میتوانند برای حفظ حجم داخل عروقی مصرف گردند.

کریستالوئیدها، مایعاتی الکترولیتی هستند که آزادانه بین فضای داخل عروقی و بینابینی حرکت می کنند. در اغلب موارد محلول های ایزوتونیک انتخاب میشوند زیرا غلظت الکترولیتی شبیه به مایع خارج سلولی دارند و بنابراین بدون تغییر درغلظت الکترولیت های پلاسما به کار برده شوند. مایعات داخل وریدی رایج برای درمان شوک هیپوولمیک شامل محلول نمکی9 /0درصد (نمکی نرمال) و محلول رینگرلاکتات است. رینگرلاکتات محلول الکترولیتی حاوی یون لاکتات که نباید با اسید لاکتیک اشتباه شود. یون های لاکتات به بی کربنات تبدیل می شود و در اسیدوز ناشی از شوک به عنوان بافر عمل میکند.

یکی از معایب محلول های کریستالوئیدی ایزوتونیک این است که سه قسمت از حجم مایعات، وارد فضای بینابینی می شود و فقط یک قسمت از آن داخل عروق می ماند.این حالت موجب تجمع مایعات در فضای خارج سلولی می شود.انتشارکریستالوئیدها به فضای بینابینی باعث می شود که میزان مایعات تزریقی مورد نیاز،بیش از مایعات دفع شده باشد.در هنگام انفوزیون سریع مایعات کریستالوئید ایزوتونیک باید مراقب ادم  شدید،خصوصا ادم ریوی باشیم.به همین علت در برخی از موارد شوک هیپوولمیک از محلول هیپرتونیک کریستالوئیدی، نظیر کلراید سدیم 3 درصد استفاده می شود.

عوارض انفوزیون مایعات: بیمارانی که مایعات جایگزینی را دریافت می کنند باید مکررا از نظر برون ده ادراری کافی، تغییرات سطح هوشیاری، خون رسانی پوست و تغییرات در علائم حیاتی کنترل شوند. برای تعیین نشانه های تجمع مایع، باید به طور مرتب صداهای ریه گوش داده شود و صداهای اضافی ریوی، نظیر کراکل ها ممکن است نشان دهنده ادم ریوی باشند. شایع ترین و جدی ترین عارضه در جایگزینی مایعات افزایش بارقلبی عروقی و ادم ریوی است.

درمان با داروهای موثر بر عروق(وازواکتیو):زمانی که مایعات تجویزی به تنهایی نتواند فشار متوسط سرخرگی را در حدود طبیعی حفظ  نماید،در تمام انواع شوک داروهای موثر بر عروق برای بهبود وضعیت همودینامیک  بیمار مورد استفاده قرار می گیرند.برای اصلاح اختلال همودینامیک در بیمار مبتلا به شوک  از داروهای اختصاصی موثر بر عروق استفاده می شود.این دارو باعث تقویت قدرت انقباضی قلب، کاهش مقاومت قلب، تنظیم سرعت ضربان قلب و انقباض عروق می شوند و از طریق برون ده قلب افزایش می یابد.وقتی که داروهای موثر بر عروق تجویز می شوند نشانه های حیاتی باید مرتب کنترل شوند(حداقل هر 15 دقیقه یک بار یا در فواصل کوتاهتر بر حسب لزوم).این داروها را باید از مسیر سیاهرگ مرکزی تزریق کرد، زیرا انفیلتراسیون و خروج از رگ برخی ازداروهای موثر بر عروق ممکن است باعث نکروز و کنده شدن بافت شود.برای اطمینان از تجویز صحیح دارو باید از بمب داخل سیاهرگی یا دستگاه کنترل  قطرات استفاده شود.تنظیم دوز دارو طبق دستورپزشک  و توسط  پرستار انجام می شود و تعداد قطرات بر اساس عکس العمل بیمار تعیین می شود.دوز دارو با توجه به حفظ  فشار متوسط سرخرگی (معمولا 65 میلی لیتر جیوه) و برقراری سطح  خونرسانی مطلوب با در نظر گرفتن نیاز فیزیولوژیکی بیمار تعیین می گردد.

حمایت تغذیه ای: یکی از مراقبت های مهم در درمان شوک است. افزایش سرعت متابولیسم در هنگام شوک باعث بالا رفتن نیاز به انرژی و بنابراین افزایش نیاز به کالری میشود. در مرحله ی شوک بیماربه بیش از3000کالری در روز نیازدارد. ترشح کاته کولامین ها در مراحل اولیه شوک موجب تخلیه ذخایر گلیکوژن در مدت10-8ساعت میشود. ازاین به بعد نیازمندی های انرژی بدن با شکسته شدن توده ی عضلات بدن تامین میشود. در این فرآیند کاتابولیک، حتی اگربیمار دارای ذخایرچربی فراوان نیز باشد،توده ی عضلات تحلیل میروند. تحلیل عضله ی اسکلتی میتواند روند بهبود شوک را طولانی کندباید تاآنجایی که ممکن است هرچه سریعترتغذیه ی حمایتی از راه وریدی یا روده را شروع کرد، برخی شکل روده ای را تجویز میکند.سلامت دستگاه گوارش به تماس مستقیم با مواد غذایی ارتباط دارد. به علاوه گلوتامین(اسیدآمینه ضروری در طی استرس) در ساختار ایمونولوژیک دستگاه گوارش اهمیت دارد، این ماده منبع انرژی لنفوسیت ها و ماکروفاژها را تامین میکند. گلوتامین میتواند از طریق روده ای نیز به بیمار تجویز شود. اغلب بیماران مبتلا به ناخوشی حاد در اثر خون رسانی به لوله ی گوارش دچار زخم استرسی میشوند.

درمان شوک هیپوولمیک: عبارت است از:1- درمان عوامل ایجادکننده: اگرچه بیمار دچار خونریزی شده،باید برای قطع خونریزی تلاش شود. برای این منظور ممکن است فشار مستقیم روی محل خونریزی یا عمل جراحی برای خونریزی های داخلی ضرورت پیدا کند. اگرعلت شوک اسهال یا استفراغ است، داروهای ضداسهال و استفراغ تجویز خواهند شد. دهیدراتاسیون دربیماران سالمند ممکن است باعث شوک هیپوولمیک شود.2- جایگزینی مایع و خون: علاوه بر،برطرف کردن علت اولیه ی کاهش حجم مایعات داخل عروقی، جایگزینی مایعات جزء اولین اقدامات است. برای دادن مایعات داخل سیاهرگی حداقل دو مسیرداخل ساهرگی بزرگ لازم است. داشتن دو رگ به ما اجازه میدهد که به طور همزمان مایعات تجویزی دارو و  در صورت نیاز فرآورده های خونی باهم تجویز شوند. از آنجا که هدف از جایگزینی مایعات حفظ حجم مایعات داخل عروقی است، بنابراین باید مایعاتی به بیمار داده شود که در این فضا بمانند و به فضای داخل سلولی وارد نشوند. مایعاتی که بصورت متداول در درمان شوک بکارمیروند عبارتند از:کلرورسدیم9/0% - رینگرلاکتات – محلول نمکی هیپرتونیک(3%-5%-5/7%) – آلبومین (5%-25%) – دکستران(40.70).3- توزیع مجدد مایعات: علاوه بر مایعات تجویزی برای حفظ و بازگشت حجم داخل عروقی، قرار دادن بیمار در وضعیت بدنی مناسب نیز به توزیع مایعات در بدن کمک میکند.وضعیت ترندلنبرگ تعدیل شده، در شوک هیپوولمیک توصیه میشود. با بالا آوردن پاهای بیمار، بازگشت خون وریدی به قلب افزایش می یابد. قرار دادن بیمار در ترندلنبرگ کامل به دلیل اشکال به تنفس توصیه نمیشود.4- درمان دارویی: اگرمایعات تجویزی شوک را برطرف نکرد، داروهایی که در شوک کاردیوژنیک مورد استفاده هستند برای بیمار شروع میشود، زیرا شوک هیپوولمیک جبران نشده موجب پیشرفت به سمت شوک کاردیوژنیک میشود.اگردهیدراسیون عامل زمینه ای شوک هیپوولمیک است، باید داروهای که علت دهیدراسیون را از بین می برند تجویز شوند. برای مثال اگردهیدراتاسیون به طور ثانویه در اثر هیپرگلیسمی ایجاد شد، انسولین تجویز میشود، اگر دیابت بی مزه عامل باشد، دسموپرسین (DDVP) باید تجویز شود، و اگر به علت اسهال ایجاد شده، داروهای ضد اسهال و برای استفراغ داروهای ضد استفراغ بکاربرده شود. 5- تجویز مایعات و خون به نحو بی خطر:ترانسفوزیون صحیح و بی خطر خون و فرآورده های آن از مهمترین مسئولیت های پرستار است .در شرایط اورژانس باید نمونه خون بیمار جهت تعیین شمارش کامل گلبول ها (CBC) و تعیین گروه خونی و کراس مچ سریعا به آزمایشگاه فرستاده شود.بیماری که خون دریافت میکند، باید از نظربروز عوارض جانبی ترانسفوزیون به دقت مورد بررسی قرار گیرد.

درمان شوک کاردیوژنیک: اولین اقدامات درمانی در شوک کاردیوژنیک عبارتنداز: 1- دادن اکسیژن،2- کنترل درد قفسه سینه،3- فراهم کردن مایعات انتخابی،4- دادن داروهای موثربر عروق،5- کنترل ضربان قلب به وسیله ی دارو ویا گذاشتن پیس میکر داخل قفسه سینه یا داخل وریدی،6- بکارگیری وسایل مکانیکی حمایتی قلب( بالون داخل آئورتی، سیستم های کمک بطنی)

اکسیژن رسانی: در مراحل اولیه شوک، تجویز اکسیژن به میزان 2تا6 لیتر در دقیقه بوسیله ی کانولای بینی میتواند درصد اشباع اکسیژنی را به 90% برساند. اندازه گیری سطح گازهای خونی شریانی و پالس اکسی متری میتواند در شناسایی اینکه آیا روش های تهاجمی تر اکسیژن رسانی نیاز دارد یا خیر کمک کننده باشد.

کنترل درد: اگربیمار درد قفسه ی سینه داشته باشد، برای تسکین درد میتوان از تزریق داخل سیاهرگی سولفات مرفین استفاده کرد. مرفین علاوه بر تسکین درد، سیاهرگ ها را نیز گشاد میکند، درنتیجه پیش بار قلب (خون بازگشتی به قلب) و پس بارقلب ( مقاومت عروق در برابر خروج خون) کاهش میابد، درضمن مرفین باعث کاهش اضطراب میشود. 

مانیتورینگ وضعیت همودینایک: به منظوربررسی عکس العمل بیمار شروع می گردد.در بسیاری ار مراکز درمانی این کار در بخش مراقبت های ویژه انجام می گردد.جایی که خط شریانی میتواند گذاشته شود، برای کنترل مداوم و دقیق فشارخون، همچنین جلوگیری از وارد کردن مکرر سوزن برای تهیه ی نمونه گازهای خون سرخرگی، کاتتر داخل سرخرگی برای بیمار گذاشته میشود.کاتتر چند راهه شریان ریوی میتواند فشار شریان ریوی، پرشدن بطنی و برون ده قلبی،قاومت عروق ریوی و سیستمیک بیمار رااندازه گیری کرد.

درمان دارویی:درمان دارویی موثربر عروق شامل استفاده از استراتژی های متعددی با هدف برگرداندن و حفظ برون ده قلبی مناسب است. در شوک قلبی کرونری، اهداف درمان دارویی موثر بر عروق بهبود قدرت انقباضی قلب، کاهش پیش بار و پس بار قلبی و ثبات ضربان و ریتم قلب است از آنجایی که افزایش قدرت انقباض قلب و کاهش کار قلب از نظر فارموکولوژی مخالف هم هستند، برای دستیابی به این اهداف دو دسته از داروهای مختلف یعنی مقلد سمپاتیک و گشادکننده های عروقی مورد استفاده قرار میگیرند. داروهای مقلد سمپاتیک با تقلید دستگاه عصبی سمپاتیک موجب تنگی عروق،درنتیجه افزایش پیش بار قلب،افزایش قدرت انقباضی میوکارد یا افزایش سرعت ضربان قلب می شوند. داروهای گشادکننده عروقی موجب کاهش پیش بار و پس بار قلبی میشوند و به این ترتیب نیاز میوکارد به اکسیژن را کاهش میدهند. داروهایی که به طور متداول همراه با یکدیگر در درمان شوک کاردیوژیک بکار میروند شامل دوبوتامین، دوپامین و نیترو گلیسیرین است.

سایر داروهای موثر بر عروق: داروهای وازواکتیو دیگری که ممکن است در درمان شوک کاردیوژنیک بکار رود شامل: نوراپی نفرین، اپی نفرین، میلرینون،آمریون، وازوپرسین، فنیل افرین است.هرکدام ازاین داروها گیرنده های متفاوتی از سیستم عصبی سمپایک را تحریک میکنند.برای کم کردن بارقلب ناشی از تجمع مایعات از دیورتیک ها نظیر فورزماید(لازیکس) استفاده میشوند.

داروهای ضدآریتمی: نیز قسمتی از درمان شوک کاردیوژنیک هستند. عوامل گوناگونی نظیر کمبود اکسیژن خون، عدم تعادل الکترولیت ها و اختلالات اسید و باز موجب بروز آریتمی های خطرناک در بیماران مبتلا به شوک میشوند.

درمان شوک سپتیک: درحال حاضر درمان شوک سپتیک شامل شناسایی و رفع علت عفونت است. نمونه های خون،ادرار،خلط، ترشحات زخم،نمونه های نوک کاتترهای تهاجمی به روش استریل برای کشت جمع آوری میشوند.راه های احتمالی عفونت باید حذف شوند، نظیر تعویض به موقع کاتترداخل وریدی. در بیمارانی که در معرض خطر بالا قرار دارند، نظیر سالمندان برای کاهش خطر باکتریمی قبل از جای گذاری وسایل داخل عروق مرکزی آنتی بیوتیک در محل قرار داده میشود. درصورت امکان کاتترهای ادراری باید خارج شوند.هرنوع آبسه ای باید تخلیه شده و بافت های مرده آن باید برداشته شود.

درمان شوک نوروژنیک: شامل برگرداندن توان سمپاتیک یا از طریق تثبیت صدمه نخاعی و یا درصورتی که بیمار بی حسی نخاعی گرفته، قرار دادن او در پوزیشن مناسب است. درمان اختصاصی شوک نوروژنیک به علت ایجادکننده برمیگردد اگر شوک به دلیل هیپوگلیسمی(شوک انسولین) ایجاد شده است، باید بلافاصله گلوکز تجویز شود.

درمان شوک آنافیلاکتیک: درمان شوک آنافیلاکتیک مستلزم حذف آنتی ژن مسئول (مثل قطع آنتی بیوتیک)، داروهای حفظ کننده ی توان عروقی و حمایت اورژانسی از عملکردهای حیاتی می باشد.اپی نفرین بعنوان منقبض کننده ی عروقی، دیفن هیدرامین برای برطرف کردن اثرات هیستامین و کاهش نفوذپذیری مویرگ ها و آلبوترول برای برطرف کردن اسپاسم برونشی ناشی از هیستامین تجویز میشود، این داروها به صورت داخل وریدی داده میشوند. در صورت احتمال ایست قلبی- تنفسی یا ایجاد آن، باید اقدامات احیای قلبی ریوی(CPR) را شروع کرد. برای برقراری راه هوایی ممکن است لوله گذاری داخل تراشه یا تراکئوستومی لازم باشد. برای تزریق داروها و مایعات یک مسیر سیاهرگی باز میشود.

ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ

آزمایشات

ارزيابي كامل بيماران معمولاً به تاريخچه، آزمايش فيزيكي و تست‌هاي تشخيصي كامل و كافي نياز دارد.

استفاده صحيح از تست‌هاي تشخيصي مي‌تواند حضور بيماري را تأييد يا رد كند و هزينه آزمايش‌هاي غربالگري را براي افراد سالم پايين بياورد. نهايتاً استفاده مناسب و معقولانه به هنگام تست‌هاي تشخيصي كنترل بيماري و درمان را ممكن مي‌سازد. به علاوه سود مراكز بهداشتي در اين است كه تست‌هاي آزمايشگاهي و تشخيصي دقيق و به روز انجام شوند. آموزش بيماران مهمترين عامل در تأمين دقت و موفقيت نتايج آزمايش است. تمام مراحل (قبل، حين و بعد) پروسه ي آزمايش بايد كاملاً براي بيمار توضيح داده شود. فهم كامل اين عوامل براي پيشرفت پروسه ي  پرستاري و استانداردهاي تست‌هاي تشخيصي ضروري هستند.

نقش پرستار در كار پرستاري استاندارد:

پرستار الگوي فرايند پرستاري را در تمامي بخش‌هاي تست‌هاي تشخيصي به كار مي‌برد. او نيازمند آگاهي و مهارت‌هايي جهت ايجاد ايمني و انجام مراقبت‌هاي تشخيصي به عنوان مدافع بيمار پي گيري استانداردها ارتباطات مؤثر ايجاد محيط مناسب آزمايش حمايت بيماران در طول انجام فرآيند و استفاده از يك مشاركت گروهي مي‌باشد.

نقش پرستار در آزمايشات تشخيصي:

•           كاربرد فرآيند پرستاري

•           ايجاد محيط امن، مراقبت منظم

•           مدافع بيمار

•           ارتباط شفاف مؤثر

•           پيگيري برقراري برنامه‌هاي مراقبتي و استاندارد

•           اداره محيط آزمايش

•           استفاده از يك برنامه جامع

آزمايش خون:

دلايل گرفتن آزمايش خون:

در ميان مايعات بدن خون بيشتر براي اهداف آناليتيك استفاده مي‌شود. بررسي‌هاي خون براي گروهي از پروسه بدن و اختلالات استفاده مي‌شود. بررسي‌هاي معمولي مقدار سلولهاي سفيد و قرمز خون و سطح آنزيم‌ها، ليپيدها، فاكتورهاي انعقاد، هورمون‌ها و كاتابوليت‌ها را ارزيابي مي‌كنند.

بيشتر بررسي‌هاي خون به يكي از دلايل زير انجام مي‌گيرد:

1- تشخيص

2- رد يك مسئله باليني

3- كنترل درمان

4- تشخيص پيش آگهي بيماري

5- غربالگري بيماري ها

6- تعيين دوز مؤثر دارو و جلوگيري از مسموميت

روش‌هاي خونگيري:

سه روش كلي براي خون گيري وجود دارد: وريدي/ شرياني/ سوراخ كردن پوست. (مويرگي)

خونگيري وريدي:

آساني و خطر كمتر، خون گيري وريدي آن را منبع اوليه خونگيري ساخته است. اين روش تقريباً بدون هيچ پيچيدگي انجام مي‌شود. خونگيري وريدي معمول با كشيدن نمونه خون از يك رگ سطحي انجام مي‌شود. حفره قدامي آرنج در بازو محلي است كه بيش تر استفاده مي‌شود زيرا در آن محل وريدهاي سطحي بزرگ متعددي وجود دارد. وريدهاي بازيليك، سفاليك و مياني آرنج معمول‌ترين محل‌هاي مورد استفاده هستند. وريدهاي مچ و پشت دست هم مي‌توانند استفاده شوند. در صورت عدم امكان خونگيري وريدي از اندام‌هاي فوقاني، وريد فمورال در دسترس ترين محل براي خونگيري خواهد بود. البته بسيار به شريان فمورال نزديك است.

در هنگام خونگيري:

1) اگر آزمايش به ناشتا بودن نياز دارد ، مطمئن شويد كه بيمار ناشتا است.

2) براي در دسترس بودن آسان حفره قدامي آرنج، دست بيمار را در وضعيتي صحيح قرار دهيد.

3) براي متسع شدن وريدها از بيمار بخواهيد دستش را به حالت مشت در آورد.

4) وريدي را براي خونگيري انتخاب كنيد.

5) تورنيكه را چند اينچ بالاتر از محل خونگيري ببنديد. (تورنيكه به اندازه‌اي سفت مي‌شود (كه فقط وريدها مسدود شود نه شريان‌ها)

6) محل خونگيري را تميز كنيد. (معمولاً با ايزوپروپانول الكل 70 درصد) اجازه بدهيد تا خشك شود.

7) خونگيري را با وارد كردن سر سوزن به پوست انجام دهيد. بريدگي سر سوزن بايد به طرف بالا باشد و سر سوزن تقريباً بايد زاويه 15 درجه با پوست داشته باشد.

8) اگر از سرنگ استفاده مي‌كنيد، پيستون را به آرامي و يا حتي با فشار به عقب بكشيد تا خون سرنگ را پر كند. خون را با توجه به نوع آزمايش به لوله مربوطه منتقل كنيد. از سر سوزن‌هاي پروانه‌اي و برانول هم مي‌توان براي خونگيري استفاده كرد.

9) وقتي كه خون شروع به جريان كرد، تورينكه را باز كنيد.

خونگيري شرياني:

خون شرياني براي اندازه‌گيري O2، CO2، PH استفاده مي‌گردد. اين آزمايش‌ها اغلب گازهاي خون شرياني ABG ناميده مي‌شوند. براي بيماران نيازمند به نمونه‌گيري مكرر، معمولاً يك كانتر شرياني ثابت قرار داده مي‌شود. خونگيري شرياني وقتي انجام مي‌شود كه نياز به يك يا تعداد كمي خونگيري وجود دارد. خونگيري شرياني سخت تر از وريدي است همچنين اين خونگيري ناراحتي بيش‌تري براي بيمار ايجاد مي‌كند. و براي آن بيشتر از شريان‌هاي براكيال و راديال استفاده مي‌شود. معمولاً از شريان فمورال خونگيري انجام نمي‌شود. زيرا بعد از خونگيري احتمال خونريزي بيش‌تر است و به خاطر پوشيده شدن توسط ملحفه نيز ديده نمي‌شود. ممكن است قبل از فهميدن اين مسئله مقادير زياد خون بيمار از دست برود.

 قبل از خونگيري:

قبل از خونگيري از شريان راديال براي بررسي گردش خون جانبي تست آلن را انجام دهيد. براي انجام اين تست با فشردن شريان‌هاي راديال و اولنار، موجب سفيد شدن دست بيمار شويد. سپس فشار را فقط از روي شريان اولنار برداريد. اگر جريان خون در شريان اولنار خوب باشد دست سريعاً قرمز مي‌شود، تست آلن مثبت است و مي‌توان از شريان راديال براي خونگيري استفاده كرد. اگر تست آلن منفي شد (هيچ قرمزي مشاهده نشد)، آن را روي دست ديگر تكرار كنيد. اگر نتايج براي هر دو دست منفي بود، شريان ديگري را براي خونگيري انتخاب كنيد. تست آلن به اين دليل مهم است كه در صورت رخ دادن ترومبوز شريان راديال بعد از خونگيري، به ما اطمينان مي‌دهد كه گردش خون جانبي به دست وجود دارد.

در هنگام خونگيري:

•           محل شريان را با ايزوپروپانول الكل 70% تميز كنيد و اجازه دهيد تا خشك شود.

•           به سرنگي كه تقريباً دارايcc  2/0 هپارين است. يك سر سوزن شماره 20 وصل نمائيد. سر سوزن را با زاويه 45 تا 60 درجه بالاتر از نبض قابل لمس به پوست داخل كنيد.

•           بعد از كشيدن تقريباً ml 5-3 خون سر سوزن را بيرون بكشيد و براي 3 تا 5 دقيقه محل شريان را فشار دهيد. حباب‌هاي هوا را از سرنگ خارج كنيد تا در خون حل نشود.

•           درپوش سر سوزن را بگذاريد و سرنگ را به آهستگي بچرخانيد تا خون و هپارين مخلوط شود.

بعد از خونگيري:

•           اگر بيمار تحت 52 تراپي قرار گرفته يا به ونتيلاتور متصل است. آن را روي برگه آزمايشگاه قيد كنيد، چون در تغيير PaO2 لازم است.

•           خون شرياني را روي يخ قرار دهيد و فوراً به آزمايشگاه انتقال دهيد.

•           اگر بيمار CT غيرطبيعي دارد و يا ضدانعقاد مصرف مي‌كند. تقريباً 15 دقيقه محل خونگيري را فشار دهيد.

سوراخ كردن پوست:

سوراخ كردن پوست (كه گاهي اوقات خونگيري مويرگي ناميده مي‌شود).

روش انتخابي براي خونگيري از اطفال و خصوصاً نوزادان است. زيرا مقدار خون زيادي كه در خونگيري‌هاي وريدي گرفته مي‌شود باعث ايجاد آنمي مي‌شود. البته اين نوع خونگيري در بيماران بالغ هم استفاده مي‌شود. نوك انگشتان، نرمه گوش و پاشنه پا محل هاي معمول خونگيري هستند. نوك انگشتان اغلب  در بالغين و كودكان استفاده مي‌شوند. معمول ترين محل ورود در نوزادان پاشنه‌ي پا است. در بالغين و كودكان بزرگتر مي‌توان از نرمه گوش استفاده كرد. براي تشخيص ميزان ph، PCO2 و PO2 به جاي خون شرياني مي‌توان از خون مويرگي شرياني گرفته شده از نرمه ي گوش استفاده كرد.

 قبل از خونگيري:

•           محل خونگيري مناسب را انتخاب كنيد. براي نوزادان معمولاً سطح جانبي يا مياني پاشنه پا استفاده مي‌شود. براي نوزادان بزرگتر، كودكان يا بالغين از قسمت مركزي نوك انگشتان استفاده نمي‌شود زيرا عصب رساني به آن ناحيه بيش تر است و به جاي آن از سطح جانبي انگشتان دوم و سوم و چهارم استفاده مي‌شود.

در هنگام خونگيري:

•           با يك حوله گرم و مرطوب محل خونگيري را گرم كنيد تا جريان خون بيشتر شود.

•           محل خونگيري را با ايزوپروپانول الكل 70 درصد تميز كنيد و اجازه دهيد تا خشك شود.

•           با يك لانست يا وسيله سوراخ كردن استريل، پوست را سوراخ كنيد.

•           اولين قطره‌ي خون را با يك پد استريل پاك كنيد.

•           محل خونگيري را فشار ندهيد زيرا باعث هموليز نمونه و وارد شدن مايع ميان بافتي اضافي به آن مي‌شود. همچنين در طي خونگيري به انگشتان فشار اضافي وارد نياوريد زيرا باعث هموليز نمونه مي‌شود.

•           نمونه را در لوله ي مويينه يا روي كاغذ صافي مخصوص جمع آوري كنيد.

•           اگر از لوله مويينه استفاده مي‌كنيد. انتهاي لوله را با وارد كردن خمير به آن ببنديد.

لوله‌هاي جمع‌آوري خون:

خونگيري اغلب با سوزن‌هايي انجام مي‌شود كه به لوله خلاء متصل مي‌شوند. مي‌توان از يك سر سوزن و سرنگ هم براي خونگيري و ريختن خون به لوله مناسب استفاده كرد.

لوله‌ها اندازه‌هاي متنوعي دارند (2، 5/2، 3، 5، 7، 10 ميلي ليتري) از روي درپوش رنگي مي‌توان تشخيص داد.

انتخاب نوع لوله بر پايه نوع آزمايش است. هنگامي كه در خونگيري چندين لوله استفاده مي‌شوند بايد ترتيب توصيه شده براي آن‌ها را رعايت كرد. نمونه‌گيري بايد با لوله‌هاي بدون مواد افزودني شروع شود و با لوله‌هاي حاوي مواد افزودني ادامه يابد. لوله‌ها بايد به ترتيب زير پر شوند:

1) ابتدا لوله‌هاي كشت خون (براي اينكه استريل بودن سر سوزن حفظ شود)

2) لوله‌هاي بدون مواد افزودني (لوله ي در قرمز)

3) لوله‌هاي آزمايش‌هاي انعقادي (لوله‌ي در آبي)

4) لوله‌هاي هپارينه (لوله‌ي در سبز)

5) لوله‌هاي حاوي EDTA-K3 (لوله در بنفش كمرنگ)

6) لوله‌هاي حاوي اگزالات - فلورايد (لوله ي در خاكستري)

هدف از آزمايش:Complete Blood Cell

براي ارزيابي بيمار براي كم خوني، عفونت، التهاب، پلي سيتمي، لوسمي و كم آبي مورد استفاده قرار مي‌گيرد. براي تعيين ويژگي‌هاي سلولي در خون محيطي هم به كار مي‌رود.

 هموگلوبين (Hb):

هموگلوبين جزئي از گلبول قرمز است كه اكسيژن را در خون حمل مي‌كند. هر مولكول هموگلوبين حاوي پروتئين گلوبين و رنگدانه‌ي حاوي آهن هم است. مقدار طبيعي آن در بين افراد با سن، جنس، نژاد و مناطق مختلف جغرافيايي متفاوت است.

هدف آزمايش:

سنجش هموگلوبين براي تعيين شدت كم خوني يا پلي سيتمي و كنترل پاسخ به درمان كم خوني مورد استفاده قرار مي‌گيرد. هموگلوبين براي محاسبه مقادير MCH و MCHC هم به كار مي‌رود.

ميزان طبيعي:  مذكر: gr/dl 17-14   مؤنث: gr/dl 15-12

 هماتوكريت (HCT):

واژه ي هماتوكريت به معني تفكيك خون است چون در روندي به نام سانتريوفوژ پلاسما و سلول ها از همديگر جدا مي‌شوند. هماتوكريت جزئي از حجم خون است كه به وسيله اريتروسيت‌ها اشغال شده است. مقدار آن به صورت درصد يا جزئي از سلول‌ها به حجم كامل خون بيان مي‌شود.

هدف آزمايش:

هماتوكريت در ارزيابي دفع خون، كم خوني هموليتيك، پلي ستمي و كم آبي بدن مفيد است.

ميزان طبيعي:

مذكر = 4/50-5/41%                مؤنث = 6/44- 9/35%

 حجم متوسط سلولي MCV: Mean Corpuscular Volume

اين شاخص اندازه ي متوسط اريتروسيت را محاسبه مي‌كند و ميزان طبيعي آن:   بالغ - پير - بچه

 هموگلوبين متوسط سلولي: Mean corpuscular hemoglobin

MCH وزن هموگلوبين را در يك اريتروسيت متوسط محاسبه مي‌كند. ميزان طبيعي آن: مذكر و مؤنث 31-27 pg

            غلظت متوسط هموگلوبين: mean corpuscular hemoglobin concentration

MCHC غلظت حد واسط يا درصد هموگلوبين در اريتروسيت متوسط را اندازه گيري مي‌كند. وقتي كه MCHC افزايش يابد هموگلوبين زيادي در داخل اريتروسيت وجود دارد و سلول پررنگ است. ميزان طبيعي آن: gr/dl 36-32

 شمارش WBC و شمارش تمايزي White blood cell count and differential count

ميزان طبيعي WBC مذكر و مؤنث 

شمارش لكوسيت‌ها: شمارش لكوسيت‌ها، شمارش تعداد كلي‌ها نوع لكوسيت موجود در mm31 خون است. يك شاخص عمومي از عفونت، نكروز بافتي، التهاب يا فعاليت مغز استخوان است.

*نوترفيل‌ها 73-45%   * ائوزينوفيل  4%         * بازوفيل  1%

*لنفوسيت‌ها  40-30% * منوسيت‌ها  5%

 شمارش پلاكت: Platelet count

مقادير طبيعي: mm3 400000-150000

كاربرد: در اين آزمايش تعداد واقعي پلاكت (ترومبوسيت‌ها) در ميليمتر مكعب خون اندازه‌گيري مي‌شود. آزمايش براي تمام بيماران داراي تپشي، خونريزي خود به خودي، خونريزي شديد ماهيانه رو به افزايش يا ترومبوسيتوپني انجام مي‌گردد، براي كنترل دوره بيماري يا درمان ترومبوسيتوپني يا نارسايي مغز استخوان هم استفاده مي‌شود.

توضيح آزمايش: فعاليت پلاكت براي انعقاد خون ضروري مي‌باشد. شمارش mm3 400000 - 150000 طبيعي مي‌باشد. شمارش كمتر از mm3 100000 نشان دهنده ترومبوسيتوپني و بيش از mm3 450000 نشان دهنده ي ترومبوسيتوز است. ترومبوسيتي نشان دهنده ي پلاكت بيش از mm3 1 ميليون مي‌باشد.

 حجم متوسط پلاكت MPV: Platelet volume, mean (mean platelet volume [MPV]

مقادير طبيعي:  fI 4/10 - 4/7

كاربرد: اين آزمايش براي ارزيابي اختلالات پلاكت به خصوص ترومبوسيتوپني مفيد است.

توضيح آزمايش: MPV مقياس حجم تعداد زيادي پلاكت است و با دستگاه سل كانتر انجام مي‌شود. MPV براي پلاكت مشابه MCV براي RBC ها مي‌باشد.

 كشت خون= Blood culture

مقادير طبيعي: زماني ست كه هيچ ارگانيسمي رشد نمي‌كند.

هدف آزمايش:

كشت خون وجود عفونت را در جريان خون اثبات مي‌كند و ارگانيسم‌هاي مسبب را مشخص مي‌نمايد. اين آزمايش حساسيت عوامل بيماري زا به آنتي بيوتيك‌هاي مختلف را هم ارزيابي مي‌كند.

روش: براي هر نمونه ي كشت خون، ضدعفوني دقيق پوست انجام مي‌شود. در بالغين يك سوزن و سرنگ، يك دستگاه انتقال يا دستگاه ويژه‌اي از لوله‌هاي خون با محيط كشت براي جمع آوري 20 ميلي ليتر خون وريدي به كار مي‌رود. پس از خونگيري، سوزن روي سرنگ دور انداخته مي‌شود و با سر سوزن ديگري خون به داخل شيشه ي محيط كشت تزريق مي‌گردد. اگر كشت هوازي و بي هوازي هردو مورد نياز باشند، ابتدا خون به داخل محيط كشت بي هوازي تلقيح مي شود. و پس از آن شيشه به آرامي تكان داده مي‌شود. با توجه به آلوده شدن احتمالي نيدل سرنگ با ميكروبهاي پوست معمولاً كشت خوني در دوره 3 نوبت از محل‌هاي مختلف و زمانهاي مختلف انجام مي‌شود.

 اسيد فسفاتاز Acid phosphatase

مقادير طبيعي: بالغين و كهنسالان 5/10-2/2 (واحد SI) - كودكان: u/ml 6/12 - 6/8

نوزادان: u/ml 4/16 - 4/10

كاربرد: اسيد فسفاتاز توتال و به خصوص ايزوآنزيم PAP براي تشخيص و تعيين مرحله كارسينوم پروستات و كنترل تأثير و پيشرفت درمان استفاده مي‌شود.

در مردان نيمي از كل اسيد فسفاتاز در غده پروستات وجود دارد. مقادير كمي در كبد، طحال. سلولهاي قرمز و مغز استخوان وجود دارد، در زنان كل اسيد فسفاتاز در كبد، RBC و پلاكت‌هاست. ايزوآنزيم‌هاي اسيد فسفاتاز با الكتروفورز تشخيص داده مي‌شود. مهمترين ايزوآنزيم از نظر باليني PAP است.

افزايش درجه سطح آنزيم نشان دهنده وسعت بيماري است.

سطوح بالاي اسيد فسفاتاز در: سرطان پرستات. غلظت بالاي مايع مني. سلولهاي سفيد خون وجود دارد.

 زمان انعقاد فعال شده Activated clotting time

مقادير طبيعي: 120-70 ثانيه

كاربرد: Act براي اندازه گيري تأثير هپارين به عنوان ضدانعقاد در طي آنژيوپلاستي قلبي، همودياليز و جراحي باي پس قلبي ريوي (CPB) استفاده مي‌شود.

توضيح آزمايش: اين آزمايش زمان لخته شدن خون كامل بعد از افزودن فعال كننده‌هاي مخصوص را اندازه‌گيري مي‌كند. راحت‌تر و آسان‌تر و دقيق از روشهاي ديگر است.

آلانين آمينوترانسفراز ALT = Alanine Aminotransferas

مقادير طبيعي: بالغين 36-4 (واحد SI) u/l

كاربرد: براي شناسايي بيماريهاي هپاتوسلولار كبد استفاده مي‌شود. براي كنترل دقيق پيشرفت يا وخامت اين بيماري است. در بيماران مبتلا به يرقان آلانين آميفوترانسفراز غيرطبيعي، كبد را بيشتر از هموليز RBC به عنوان منبع زردي مطرح خواهد كرد.

توضيح آزمايش: ALT بيشتر در كبد يافت مي‌شود و آسيب پارانشيم كبد باعث آزاد شدن آن مي‌شود. در تشخيص هپاتوسلولار كبد اختصاصي است در تشخيص هپاتيت ويروسي كمك كننده است.

آلكالن فسفاتاز ALP = Alkaline.p

مقدار طبيعي: u/l 120-30

كاربرد: براي تشخيص و كنترل بيماريهاي كبد يا استخوان استفاده مي‌شود.

توضيح آزمايش: ALP بيشتر در بافت‌ها وجود دارد ولي مقادير زياد آن در كبد، اپيتليوم مجاري صفراوي و استخوان است. موكوس روده باريك و جفت هم ALP دارند. اين آنزيم به دليل افزايش عملكرد آن در محيط قليايي (PH=9-10) آلكالن فسفاتاز ناميده مي‌شود. ALP حساس ترين آزمايش براي متاستاز تومور به كبد است.

آميلاز - خون  Amylase- Blood

مقدار طبيعي: u/l 220-30

كاربرد: براي تشخيص و كنترل دوره باليني پانكراتيت استفاده مي‌شود. مكرراً براي بيماران دچار درد حاد شكمي درخواست مي‌شود.

توضيح آزمايش: به سادگي و آساني انجام مي‌شود. اختصاصي ترين آزمايش براي پانكراتيت است. پانكراتيت مزمن - انسداد يا نشت مجراي پانكراسي موجب افزايش مزمن سطوح آميلاز سرمي خواهد شد.

گلوكز خون Glucose - Blood

مقدار طبيعي: mg/dl 110

كاربرد: سطح گلوكز خون مستقيماً اندازه گيري مي‌شود. اين آزمايش بيشتر براي ارزيابي بيماران ديابتيك استفاده مي‌گردد.

توضيح آزمايش: افزايش گلوكز به صورت حقيقي نشانه DM است. انجام اين آزمايش در صبح ناشتا صورت مي‌گيرد.

تيتر آنتي استرپتوليزينO Antistereptolysino Titr

مقدار طبيعي: ml واحد تاد 60

كاربرد: براي تعيين اينكه آيا عفونت اخير استرپتوككي باعث بيماري پس از استرپتوككي مانند گلومرولونفريت - تب روماتيك اندوكارديت باكتريايي و مخملك شده يا نه استفاده مي‌شود. سطوح آن در گلومرولونفريت و تب روماتيك در بالاترين مقدار است.

توضيح آزمايش: تيتر ASO يك آزمايش سرولوژيك است كه واكنش بدن را با عفونت ناشي از استرپتوكك بتا همولوتيك A ثابت مي‌كند.

آسپارتات آمينوترانسفراز SGOT = Aspartat Aminotransferas

مقدار طبيعي: u/l 35-0 يا 58/0 - 0 microkat/l

كاربرد: براي بررسي بيماران مشكوك به بيماري انسداد شريان كرونر يا بيماريهاي هپاتوسلولار استفاده مي‌شود.

توضيح آزمايش: اين آنزيم در غلظت‌هاي بالا در بافت‌هاي داراي متابوليسم بالا مانند عضله قلب، سلولهاي كبد و سلولهاي ماهيچه‌اي اسكلتي و مقادير كمتر در كليه RBC، وجود دارد.

 بيلي روبين Bilirubin

مقدار طبيعي: توتال mg/dl 0/1-3/0 يا 17-1/5 micromole/l

بيلي روبين مستقيم mg/dl 8/0-2/0

بيلي روبين غيرمستقيم mg/dl 3/0-1/0

كاربرد: براي بررسي عملكرد كبد استفاده مي‌شود. جزئي از بررسي بالغين مبتلا به آنمي‌هاي هموليتيك و نوزادان مبتلا به يرقان است.

توضيح آزمايش: متابوليسم بيلي روبين با تخريب RBC ها در سيستم رتيكولواندوتليال شروع مي‌شود.

زمان سيلان Bleeding Time

مقدار طبيعي: 9-1 دقيقه

كاربرد: آزمايش B.T براي بررسي عوامل عروقي و پلاكتي دخيل در هموستاز استفاده مي‌شود و مكرراً در بيماران قبل از عمل جراحي براي اطمينان از هموستاز كارآمد انجام مي‌شود.

توضيح آزمايش: اگر مقدار پلاكت‌ها كافي نباشد يا پلاكت‌ها عملكرد خوبي نداشته باشند زمان سيلان طولاني مي‌شود.

تعيين گروه خوني Blood typing

يافته طبيعي: سازگاري

كاربرد: با تعيين گروه خون مي‌توان آنتي‌ژن‌هايOAB و RH فرد دهندة خون و گيرندة آن را تعيين كرد. با اين آزمايش مي‌توان گروه خوني مادران و نوزادان را نيز تعيين كرد.

كلسترول cholesterol

مقدار طبيعي: mg/dl 200

كاربرد: براي تعيين خطر بيماري كرونري قلبي (CHD) استفاده مي‌شود. براي ارزيابي هايپرليپيدمي ها هم استفاده مي‌شود.

توضيح آزمايش: كلسترول اصلي‌ترين ليپيد مرتبط با بيماري عروقي آترواسكلروتيك است. بيشترين كلسترول مصرفي با غذاهاي حيواني وارد بدن مي‌شود.

CRP C-Reactive protein

مقدار طبيعي: mg/dl 10-1

كاربرد: CRP يك پروتئين واكنشگر فاز حاد است. براي شناسايي بيماريهاي التهابي استفاده مي‌شود. معتقدند كه در پيش بيني حوادث كرونري هم مفيد است.

توضيح آزمايش: CRP غيراختصاصي است براي تشخيص اختلالات التهابي مثل تب روماتيك و RA استفاده مي‌شود. در نكروز بافتي افزايش مي‌يابد. آزمايش CRP نسبت به ESR شاخص حساس تر و سريع تر است.

كراتين كيناز CK = Creatin kinase يا CPK = Creatin phosphor kinase

مقدار طبيعي: مردان u/l 170-155   زنان: u/l  135 - 30

كاربرد: براي تأييد تشخيص آسيب عضله قلب استفاده مي‌شود و مي توان براي بيماريهاي عصبي يا عضله اسكلتي هم استفاده كرد.

توضيح آزمايش: CK بيشتر در عضله قلب ماهيچه اسكلتي و مغز وجود دارد و در صورت آسيب اين ماهيچه‌ها يا سلول‌هاي عصبي سطح CK بالا مي‌رود.( سه ايزوآنزيم دارد كه CKMB  مربوط به عضله ي قلب است/ CKBB  مربوط به عضله ي مغز است/ CKMM  مربوط به عضلات مخطط است )

كراتينين خون  Creatinie- Blood

مقادير طبيعي: mg/dl 1- 5/0

كاربرد: براي تشخيص آسيب علمكرد كليه.

توضيح آزمايش: كراتينين محصول كاتابوليك كراتين فسفات است كه در انقباض عضله اسكلتي مصرف مي‌شود. توسط كليه دفع مي‌شود.

سرعت رسوب اريتروسيت  ESR = Erythrocyte sedimentation rate

مقدار طبيعي: مردان mm/hr 15   زنان mm/hr 20

كاربرد: ESR غيراختصاصي است كه براي تشخيص بيماريهاي همراه با عفونت حاد و مزمن، التهاب، نئوپلاسم پيشرفته و نكروز يا سكته بافتي استفاده مي‌شود.

توضيح آزمايش: ESR براي اندازه گيري سرعت ته نشيني RBC ها در محلول نرمال سالين يا پلاسما در يك زمان مشخص است غيراختصاصي است مي‌شود.

فريتين: ferritin

مقدار طبيعي: مردان 300-12 ng/ml   زنان: 150-10 ng/ml

كاربرد: حساس ترين آزمايش براي تشخيص آنمي فقر آهن مي‌باشد.

توضيح آزمايش: فريتين pr اصلي ذخيره آهن است و به طور طبيعي غلظت آن در سرم مستقيماً با ذخيره آهن متناسب مي‌باشد.

اسيد اوريك خون:

مقادير طبيعي: مردان mg/dl 5/8 - 4   زنان mg/dl  3/7 - 7/2

كاربرد: اين آزمايش براي بررسي بيماري نقرس يا عود سنگ ادراري انجام مي‌شود.

توضيح آزمايش: اسيد اوريك تركيبي نيتروژن دار و محصول نهايي كاتابوليسم تجزيه ي پورين مي‌باشد.

نيتروژن اوره خون urea Nitrogen Blood = BUN

مقادير طبيعي: بالغين mg/dl 20-10

كاربرد: BUN آزمايش غيرمستقيم عملكرد كليوي و سرعت فيلتراسيون گلومرولي مي‌باشد. براي بررسي عملكرد كبد هم استفاده مي‌شود. جزء آزمايش هاي روتين مي‌باشد.

آزمايش BUN را همراه آزمايش كراتينين تفسير مي‌كنند. به اين آزمايش‌ها، آزمايش‌هاي بررسي عملكرد كليه مي‌گويند. كراتينين در مقايسه با BUN شاخص دقيق تري براي بيماري كليوي است.

تري گليسيريد:  Triglyceride: TG

مقادير طبيعي:  مردان  mg/dl 160 - 40   زنان: mg/dl  135-35

كاربرد: اندازه گيري تري گليسريدها (TGS) براي بررسي خطر ابتلا به بيماري كرونر قلب انجام مي‌گيرد. اين آزمايش بخشي از مجموعه آزمايش‌هاي چربي‌هاي خون است كه شامل اندازه گيري ليپوپروتئين‌ها و كلسترول هم مي‌شوند. همچنين اين آزمايش براي افراد مشكوك به اختلالات متابوليسم چربي هم انجام مي‌گردد.

تستوسترون: T estosterone

تستسترون آزاد = pg/ml 2-3/0 در افراد 20 سال به بالا  مذكر: mg/dl 1080-280   مؤنث: mg/dl 70

كاربرد: سطح تستوسترون براي بررسي صفات جنسي مبهم، بلوغ زودرس، سندرم‌هاي پرمويي در زنان و ناباروري مردان استفاده مي‌شود. اين آزمايش را مي‌توان بعنوان تومور ماركر تومورهاي نادر تخمدان و بيضه هم استفاده كرد.

 سديم خون (Na)  Soudium Blood

مقادير طبيعي: 145-136 ميلي اكي والان بر ليتر

كاربرد: اين آزمايش بخشي ايز بررسي آزمايشگاهي روتين تمام بيماران مي‌باشد. يكي از آزمايش‌هايي است كه درخواست الكتروليت‌هاي سرم به صورت اتوماتيك انجام مي‌شود. اين آزمايش براي بررسي و كنترل تعادل مايع و الكتروليت درماني استفاده مي‌گردد.

زمان پروترومبين  prothrombin time

مقادير طبيعي: 5/12-11 ثانيه

كاربرد: pt براي بررسي كارآمدي سيستم خارجي و سير معمول مكانيزم انعقاد استفاده مي‌شود.

پتاسيم خون k:

مقادير طبيعي: meq/L 5 - 5/3

كاربرد: اين آزمايش به صورت روتين براي بيشتر مبتلايان به بيماري‌هاي شديد انجام مي‌شود. به علاوه به دليل اين كه اين الكتروليت براي عملكرد قلب بسيار ضروري است، بخشي از بررسي روتين بيمار مصرف كننده ديوريتيك ها يا داروهاي قلبي هم مي‌باشد.

آزمايش ادرار:

آزمايش  ادرار معرف مناسبي براي تعيين وضعيت سلامتي يا بيماري است. تجزيه ادرار روش كم هزينه اي براي آزمايش افراد مبتلا به بيماري‌هاي كليوي، ديابت شيرين و بيماري‌هاي كبدي به شمار مي‌رود.

به دليل اينكه تركيب و غلظت ادرار به طور مداوم در عرض 24 ساعت تغيير مي‌كند انواع مختلفي از نمونه‌هاي بر اساس دستور جمع آوري مي‌شوند. اين انواع عبارتند از: نمونه دوبار تخليه - نمونه زماندار - نمونه كودكان - نمونه وسط ادرار گرفته شده به صورت استريل - نمونه سوند و نمونه تصادفي، نمونه 24 ساعته.

مداخلات پرستاري:

مراقبت‌هاي لازم قبل از انجام آزمايش:

1- آموزش‌هاي لازم بسته به نوع و مقدار ادراري كه به عنوان نمونه لازم است.

2- ظرف نمونه گيري مناسب و كاربرد آن را در اختيار بيمار قرار دهيد.

3- عوامل مداخله گر از قبيل داروي مصرف شده، فعاليت بدني، زمان نمونه‌گيري، غذاي مصرف شده و ... را مورد بررسي قرار دهيد.

4- عادات ادرار كردن بيمار را بررسي كنيد و وي را به مصرف مايعات تشويق كنيد.

مراقبت‌هاي لازم در حين انجام آزمايش:

1- نمونه‌ها بايد درون ظرف‌هاي تميز تخليه شود.

2- ادرار از نظر مقدار، بو، رنگ، ظاهر، وجود خون، موكوس، يا چرك بررسي شود و مشاهدات خود را ثبت كنيد.

3- نمونه‌ها بايد به درستي برچسب شوند.

4- نمونه‌ها را در كيف‌هاي خطر زيستي قرار داده و آنها را بلافاصله پس از جمع‌آوري به آزمايشگاه بفرستيد.

روش‌هاي نمونه‌گيري

نمونه‌هاي جمع آوري شده به صورت تصادفي:

•           نمونه جمع آوري شده به صورت تصادفي، معمول‌ترين نمونه‌ها به شمار مي‌رود.

•           اين نمونه‌ها در هر زماني مي‌تواند تهيه شود اما نمونه‌هاي اول صبح، غليظ تر هستند و بهترين نمونه براي آزمايش‌هاي روتين به حساب مي‌آيد.

•           ظرف مناسب و دستورالعمل‌هاي لازم را قبل از انجام آزمايش در اختيار بيمار قرار دهيد. به بيمار گفته مي‌شود كه مستقيماً در داخل ظرف ادرار ريخته شود.

نمونه دوبار تخليه: Second - voided specimen

در برخي بيماري ها (آزمايش ديابت) نياز به تهيه ي نمونه‌هاي دوبار تخليه مي‌باشد.

•           اين نمونه‌ها ادرار كم غلظت تري هستند اما تركيبات ادرار صحيح‌تر منتقل مي‌كنند.

•           بيمار را راهنمايي كنيد تا اولين نمونه ادرار را دفع و دور بريزد و سپس يك ليوان آب بنوشد تا توليد ادرار تحريك شود. 30 دقيقه بعد بيمار ادرار را به درون ظرفهاي مربوطه بريزد.

جمع آوري نمونه اول صبح و ناشتا:

•           از آنجا كه اين نمونه‌ها پس از استراحت و خواب تهيه مي‌شوند بسيار با ارزش هستند و چون معمولاً غليظ تر از ساير نمونه‌ها هستند و آشكار شدن مواد غيرطبيعي و حضور مواد شكل يافته در آن بهتر است. به علاوه عاري از تأثير داروها، رژيم غذايي و فعاليت‌هاي فيزيكي مي‌باشد.

•           بيمار را راهنمايي كنيد كه به هنگام خواب ادرار كند. در مورد نمونه‌هاي ناشتا، غذا خوردن و نوشيدن مايعات را پس از نيمه شب ممنوع كنيد.

•           اولين ادرار دفع شده در صبح را جمع آوري كنيد. بيماراني كه بايد در طي شب ادرار كنند، بايد زمان بين ادرار شب گذشته و زمان نمونه گيري را روي برچسب نمونه مشخص كنيد. مثال (نمونه ادرار 3:20 صبح تا 8 صبح)

نمونه وسط ادرار تميز:  Clean - catch midstream specimen

روش نمونه وسط ادرار، غالباً در مورد نمونه گيري‌هاي تصادفي به منظور كاهش تعداد باكتري‌ها، آلودگي‌هاي مدفوع، ترشحات، ترشحات واژن و خون قاعدگي به كار مي‌رود. ناحيه پيشابراهي، قبل از ادرار كردن با يك شست و شو دهنده ضدعفوني كننده كاملاً تميز مي‌شود.

•           در مورد مردان بيمار را راهنمايي كنيد كه نوك مجراي ادراري را با سواپ‌هاي ضدعفوني كننده، از طريق پاك كردن به صورت چرخشي تميز كند.

•           در مورد زنان، ليبياها را جدا كنيد يا بيمار را راهنمايي كنيد كه قبل از تميز كردن و در طي نمونه‌گيري اين كار را انجام دهد. ابتدا سطوح مجراي ادراري را تميز كنيد و بعد در آخرين مرحله، پائين مركز را پاك كنيد. هميشه از جلو به عقب تميز كنيد.

•           بيمار را راهنمايي كنيد كه در ابتدا در توالت، در ظرف ادرار يا لگن ادرار كند. بعد ادرار كردن را متوقف نموده و سپس در يك ظرف جمع آوري استريل ادرار نمايد، توجه داشته باشيد كه سطح داخلي ظرف نمونه‌گيري يا قسمت داخلي در ظرف را آلوده نكند. حداقل 10 ميلي از وسط ادرار را جمع آوري نمائيد. ادرار خالص را درون ظرف استريل ريخته و در آن را محكم ببنديد و آن را واژگون كنيد تا قرص نگه دارنده حل شود.

جمع آوري نمونه ادرار زمان دار:

•           نمونه‌ها پس از يك دوره خاص جمع اوري مي‌شوند. جمع آوري اين نمونه‌ها ممكن است 2 ساعت يا حتي 24 تا 48 ساعت به طول بيانجامد. از آنجا كه مواد ترشح شده با سرعت و ميزان يكساني در دوره‌هاي مختلف روز و شب ترشح نمي‌شوند، لذا يك نمونه ادرار تصادفي ممكن است تصوير صحيحي از پروسه‌هاي متابوليكي كه در طي 24 ساعت رخ مي دهد را ارائه نكند. براي اندازه گيري كل پروتئين ادرار، كراتينين، الكتروليت‌ها و مواد د يگر، اطلاعات صحيح تر از نمونه ادرار جمع آوري شده در طي 24 ساعت حاصل مي‌شود.

•           جمع آوري 24 ساعته ادرار شامل جمع آوري نمونه ادرار در يك ظرف مناسب كه يك قرص نگه دارنده به آن اضافه شده يا نگه داري نمونه در يخچال تا زمان انتقال نمونه به آزمايشگاه مي‌باشد.

•           نمونه كامل ادرار بايد در همه فواصل زماني مشخص شده تهيه شود.

•           اگر بخشي از اين نمونه گيري انجام نشود پروسه بايد از اول انجام شود، در غير اينصورت نتايج صحيحي به دست نخواهيم آورد.

•           به نوع رژيم غذايي، دارد، يا محدوديت فعاليتي تأكيد شود. برخي مواد از چند روز قبل آزمايش بايد رعايت شود.

•           از ظروف نمونه‌گيري مناسب استفاده كنيد. برخي از اين آزمايشها نياز به نگه دارنده دارند و يا برخي نمونه‌ها بايد در يخچال نگه داري شوند. علامت اخطار ادرار را ذخيره كنيد به هر كسي اعلام مي‌كند كه نمونه‌گيري در حال انجام است.

•           از بيمار خواسته مي شود كه بلافاصله قبل از شروع نمونه گيري زمان‌دار، ادرار كند. اين ادرار را دور بريزيد و اين زمان را ثبت كنيد. از اين زمان به بعد، همه ادرار را طي دوره‌هاي زماني مشخص شده جمع آوري نمايد. زمان شروع آزمايش و زمان پايان نمونه‌گيري را بايد روي ظرف، برچسب بزنيد، وزن علامت بالاي توالت كه نشان دهنده اين باشد كه جمع آوري نمونه در حال انجام است و زمان شروع و پايان را نيز نشان دهد، مي‌تواند مفيد باشد. در پايان دوره مشخص شده بيمار بايد آخرين نمونه را تخليه كند تا پروسه نمونه‌گيري، كامل انجام شود.

جمع آوري ادرار 24 ساعته:

•           مثانه خود را به هنگام بيدار شدن از خواب كاملاً خالي كنيد، اين ادرار را دور بريزيد. اين زمان را ثبت كنيد.

•           براي خاتمه دادن به پروسه بيمار بايد 24 ساعت پس از اولين ادرار و يا ممكن نزديك به پايان زمان نمونه‌گيري ادرار كند. اين نمونه بايد به ظرف اضافه شود.

نمونه‌هاي كودكان:

در نوزادان همان روش‌هاي نمونه‌گيري گفته شده در مورد همه انواع نمونه‌هاي ادرار به كار مي‌رود. بخش پيشابراهي را در وضعيتي كه نوزاد در حالت طاق باز قرار دارد كاملاً تميز و خشك كنيد و سپس از كيسه جمع‌آوري ادرار استفاده كنيد.

•           در مورد پسران ظرف را بالاي آلت و كيسه محتوي بيضه قرار دهيد و لبه هاي كيسه را دقيقاً در مقابل پرينه فشار دهيد.

•           در مورد دختران ظرف را در ابتداي بين مقعد و واژن به سمت ناحيه شرمگاهي قرار دهيد.

•           كيسه جمع آوري را با يك دستمال نگه داريد تا از جاي خود حركت نكند. در صورت امكان نوزاد را ايستاده نگه داريد تا تخليه ادرار به درون كيسه، به سهولت انجام گيرد.

آسپيراسيون از منطقه بالاي شرمگاهي:

•           اين روش زماني كه نياز به نمونه ادراري عاري از مواد آلوده كننده خارجي است، مورد نياز است و غالباً براي نوزادان و كودكان براي گرفتن نمونه استريل انجام مي‌شود.

•           در صورت امكان بيمار نبايد قبل از آزمايش ادرار كند و مايعات كافي بنوشد تا از وجود ادرار در مثانه اطمينان داشت.

•           از بي حسي موضعي مي‌توان استفاده كرد.

•           با استفاده از يك روش استريل يك سوزن استريل از ديواره شكمي بالاي استخوان شرمگاهي وارد شده و به سمت مثانه پر پيش مي‌رود.

•           براي آسپيره كردن حداقل 1 ميلي ليتر ادرار استريل يك سرنگ استفاده مي‌شود.

•           نمونه به ظرف كشت ادرار استريل منتقل شده و سوزن برداشته مي‌شود.

•           بر روي محل آسپيره شده گاز استريل گذاشته مي‌شود و محل را از نظر نشت، هماتوم و تورم بررسي مي‌شود.

جمع آوري ادرار از سوند:

قبل از جمع آوري نمونه در يك ظرف استريل صبر كنيد تا چند ميلي ليتر ادرار به خارج از سوند بچكد. اگر يك سوند داخلي در محل وجود دارد، 30 دقيقه قبل از جمع آوري نمونه سود را ببنديد. بخش نمونه سوند را با يك سواپ الكل پاك كنيد. سوزن را به داخل آن بخش وارد كنيد. نمونه ادرار را با يك سرنگ، آسپيره كنيد و‌آن را به يك ظرف نمونه گيري استريل منتقل كنيد.

•           اگر سوند داراي پلاستيكي بسته است پروسه به همان شكل انجام مي‌شود. هرگز سوزن را به درون سوند و يا به داخل لوله سوند وارد نكنيد چون كانال بالون ممكن است سوراخ شود و بعد باد آن خالي شود.

كشت ادرار UC

تجزيه ي ادرار اطلاعات باليني مهمي را درباره كاركرد كليه در اختيار مي‌گذارد و در تشخيص ساير بيماري‌ها از جمله ديابت كمك مي‌كند. كشت ادرار مشخص كننده ي وجود باكتري، نوع و غلظت آن‌ها مي‌باشد. كشت ادرار و آزمايش حساسيت مشخص كننده‌ي بهترين و مناسب ترين نوع درمان ضدميكروبي براي ارگانيسم مشخص شده مي‌باشد. براي كشت ادرار حتماً بايد ادرار استريل يا حداقل ادرار تميز به آزمايشگاه ارسال شود. ظرف كشت ادرار شبيه به ظرف آناليز ادرار باشد ولي ظرفي است استريل.

تجزيه ادرار UA

اين آزمايش شامل:

•           رنگ ادرار

•           شفافيت و بوي ادرار

•           PH و چگالي ويژه آن

•           تشخيص pr، گلوكز، اجسام كتوني در ادرار (پروتئينوري، گليكوزوري و كتوني)

•           آزمايشات ميكروسكوپي رسوب ادرار پس از سانتريفيوژ  به  منظور تشخيص گلبول قرمز، گلبول سفيد، قالب‌ها، كريستال‌ها و نيز باكتري.

 آزمايش‌هاي مدفوع:

آزمايش‌هاي مدفوع براي بررسي عملكرد و تماميت روده استفاده مي‌شود. اين آزمايش‌ها براي بررسي مبتلايان به خونريزي، عفونت باكتريايي و انگلي و التهاب روده و سوء جذب و اسهال انجام مي‌گردند.

كشت مدفوع (مدفوع از نظر كشت و آنتي بيووگرام [ C&S مدفوع]، مدفوع از نظر تخم انگل و انگل [O & P]

Stool culture (stool for culture and‌ sensivity [stool C & S],

Stool for ova and parasites [O & P]‌

كاربرد: كشت مدفوع براي بيماران دچار اسهال شديد، تب و نفخ شكمي درخواست مي‌شو. خصوصاً بيماراني مشكوك به ابتلا هستند كه آب چاه مي‌نوشيده‌اند. به مدت طولاني آنتي بيوتيك دريافت مي‌كرده‌اند.

نكات مهم:

•           فلور طبيعي باكتري هاي مدفوع هم در صورت رشد بيش از حد به دليل مصرف آنتي بيوتيك، داروهاي سركوبگر ايمني و يا تنقيه شديد مي‌تواند بيماري زا شود.

•           در هنگام نمونه‌گيري و انتقال مدفوع از دستكش استفاده كنيد. نمونه را به عنوان يك نمونه عفوني تلقي كنيد.

نتايج آزمايش و اهميت باليني:

•           انترو كوليت باكتريايي

•           انتروكوليت پروتوزايي

•           انتروكوليت انگلي

عوامل عفونت‌هاي فوق بر روي محيط هاي كشت مخصوص رشد مي‌نمايند. علاوه بر آن انگل‌ها را مي‌توان در گسترش مدفوع هم يافت. درمان اين عفونت به خصوص در كودكان بايد سريعاً انجام پذيرد، زيرا به سرعت آب بدنشان را از دست داده و سپتيك مي‌شوند.

مدفوع از نظر خون مخفي (مدفوع از نظر OB) Stool for oceult blood (stool for OB)

كاربرد: اين آزمايش بخشي از هر معاينه فيزيكي معمول به شمار مي‌رود و علاوه بر آن بخشي از هرگونه بررسي دردهاي شكمي هم مي‌باشد و به دنبال خوني مخفي در مدفوع مي‌گردند.

عوامل مداخله گر:

•خونريزي لثه به دنبال اعمال دندانپزشكي ممكن است بر نتايج آزمايش تأثير بگذارد.

•خوردن گوشت قرمز در طول سه روز قبل از آزمايش مي‌تواند بر نتايج آن تأثير بگذارد و منجر به مثبت شدن كاذب مي‌شود. زيرا گوشت قرمز حاوي Hgb حيواني است.

•مصرف ماهي و شلغم و ترب كوهي مي‌تواند بر نتايج آزمايش تأثير بگذارد.

•داروهايي از قبيل ضدانعقادها، آسپيرين، كلشي سين، داروهاي حاوي آهن (با دوز بالا)، داروهاي ضد آرتريت غيراستروئيدي و استروئيدها ممكن است باعث خونريزي گوارشي شود.

•ويتامين C دارويي است كه مي‌تواند باعث نتايج منفي كاذب شود.

•در صورت مثبت شدن نتايج OB نياز به بررسي كامل دستگاه گوارش مي‌باشد.

در آزمايشگاه: •كمي از نمونه مدفوع را در يك طرف كاغذ گاياك قرار مي‌دهند. •دو قطره معرف در طرف ديگر مي‌چكانند. •ظهور رنگ آبي نشان دهنده OB در مدفوع مي‌باشد.

 آزمايش قرص OB: •كمي از يك نمونه مدفوع را روي كاغذ معرف قرار دهيد. •يك قرص OB روي نمونه مدفوع قرار دهيد. •3-2 قطره آب شير روي قرص بريزيد و بگذاريد تا بر كاغذ جاري شود. •تغيير آبي رنگ نشان دهنده OB در مدفوع مي‌باشد.

كشت خط آنتي بيوگرام: Sputum culture and sensitivity

كاربرد: كشت خلط براي بيماران داراي سرفه خلط دار مداوم، تب، هموپتز يا راديوگرافي اشعه x منطبق با عفونت ريه درخواست مي‌شود. اين آزمايش براي تشخيص پنوموني، برونشكتازي، برونشيت يا آبسه ريوي، استفاده مي‌گردد. نوع ميكروب و داروهايي كه بيشترين تأثير بر آن دارو مشخص مي‌شود.

اقدامات قبل از نمونه‌گيري:

•روش جمع آوري خلط را براي بيمار توضيح دهيد.

•به بيمار بگوييد كه خلط را بايد با سرفه از ريه‌ها بيرون بكشد و بزاق خلط نمي‌باشد.

•تا زمان جمع آوري خلط مصرف آنتي بيوتيك را قطع كنيد.

•در صورت لزوم انجام نموگيري الكتيو، شب قبل از جمع آوري خلط يك ظرف خلط استريل به بيمار بدهيد تا نمونه خلط را صبح زود جمع آوري كند.

•           براي كاهش آلودگي خلط با ذرات موجود در اروفارنكس به بيمار بگوييد كه قبل از جمع آوري خلط دهانش را با آب بشويد ولي از مصرف دهانشويه خودداري كند.

اقدامات در هنگام نمونه‌گيري:

•توجه كنيد كه بهترين زمان نمونه‌گيري خلط صبح هنگام بعد از بيدار شدن و قبل از خوردن يا نوشيدن مي‌باشد (به علت تجمع و غليظ شدن خلط)

•حداقل يك قاشق چايخوري خلط را در ظرف استريل جمع آوري كنيد.

•معمولاً نمونه خلط با سرفه كردن بيمار پس از چند نفس عميق جمع آوري مي‌شو.

•اگر بيمار قادر به توليد نمونه خلط نمي‌باشد با پائين آوردن سر تخت بيمار يا تجويز آئروسل موجود در محلول هايپرتونيك گرم به بيمار، وي را تحريك نماييد تا سرفه كند.

•توجه كنيد كه ساير روش‌هاي جمع آوري خلط شامل آسپيراسيون اندوتراكئال و آسپيراسيون ترانس تراكئال مي‌باشد.

بعد از نمونه‌گيري:

•به بيمار بگوئيد كه محض جمع آوري خلط پرستار را مطلع كنيد.

•هر درمان آنتي بيوتيك فعلي را روي برگه آزمايش قيد كنيد.

كشت حلق و بيني:  Throat and Nose Cultures

كاربرد: كشت حلق يا بيني براي تشخيص فارنژيت باكتريايي، ويروسي، گونوككي يا كانديدايي انجام مي‌شود. براي بيماران داراي گلودرد، تب با علت ناشناخته يا ناقلان مزمن عفونت درخواست مي‌گردد. كشت بيني براي تشخيص عفونت‌هاي حاد بيني و يا سينوس و حاملان باكتري بيماري زا استفاده مي‌شود.

عوامل مداخله‌گر: آنتي بيوتيك‌ها و دهانشويه‌ها داروهايي هستند كه ممكن است بر نتايج آزمايش مؤثر باشند.

در هنگام نمونه گيري:

•با پايين نگاه داشتن زبان با چوب زبان و تماس ديواره خلفي حلق و نواحي التهاب، اگزوداها يا زخم با سواب پنبه‌اي استريل نمونه كشت را بگيريد. ترجيحاً 2 بار اين كار را انجام دهيد. سواب را در ظرف استريل قرار دهيد.

•با آهسته بالا بردن نوك بيني و وارد كردن يك سواب منعطف به داخل سوراخ بيني، نمونه كشت بيني را بگيريد. سواب را داخل سوراخ بيني بچرخانيد. سواب را بيرون آورده و داخل لوله كشت مناسبي قرار دهيد.

با آهسته بالا بردن نوك بيني و وارد كردن يك سواب منعطف تا انتهاب سوراخ بيني نمونه كشت حلق را بگيريد. سواب را جلو ببريد تا به حلق خلفي برسد. سواب را بچرخانيد تا ترشحات را بگيرد و سپس آن را بيرون بياوريد. سواب را داخل كشت لوله كشت مناسبي قرار دهيد.


موضوعات مرتبط: جزوه فوریت
[ پنجشنبه 1392/10/12 ] [ 5:15 ] [ حسین محمودزاده اردکانی ]

آزمایشات

ارزيابي كامل بيماران معمولاً به تاريخچه، آزمايش فيزيكي و تست‌هاي تشخيصي كامل و كافي نياز دارد.

استفاده صحيح از تست‌هاي تشخيصي مي‌تواند حضور بيماري را تأييد يا رد كند و هزينه آزمايش‌هاي غربالگري را براي افراد سالم پايين بياورد. نهايتاً استفاده مناسب و معقولانه به هنگام تست‌هاي تشخيصي كنترل بيماري و درمان را ممكن مي‌سازد. به علاوه سود مراكز بهداشتي در اين است كه تست‌هاي آزمايشگاهي و تشخيصي دقيق و به روز انجام شوند. آموزش بيماران مهمترين عامل در تأمين دقت و موفقيت نتايج آزمايش است. تمام مراحل (قبل، حين و بعد) پروسه ي آزمايش بايد كاملاً براي بيمار توضيح داده شود. فهم كامل اين عوامل براي پيشرفت پروسه ي  پرستاري و استانداردهاي تست‌هاي تشخيصي ضروري هستند.

نقش پرستار در كار پرستاري استاندارد:

پرستار الگوي فرايند پرستاري را در تمامي بخش‌هاي تست‌هاي تشخيصي به كار مي‌برد. او نيازمند آگاهي و مهارت‌هايي جهت ايجاد ايمني و انجام مراقبت‌هاي تشخيصي به عنوان مدافع بيمار پي گيري استانداردها ارتباطات مؤثر ايجاد محيط مناسب آزمايش حمايت بيماران در طول انجام فرآيند و استفاده از يك مشاركت گروهي مي‌باشد.

نقش پرستار در آزمايشات تشخيصي:

           كاربرد فرآيند پرستاري

           ايجاد محيط امن، مراقبت منظم

           مدافع بيمار

           ارتباط شفاف مؤثر

           پيگيري برقراري برنامه‌هاي مراقبتي و استاندارد

           اداره محيط آزمايش

           استفاده از يك برنامه جامع

آزمايش خون:

دلايل گرفتن آزمايش خون:

در ميان مايعات بدن خون بيشتر براي اهداف آناليتيك استفاده مي‌شود. بررسي‌هاي خون براي گروهي از پروسه بدن و اختلالات استفاده مي‌شود. بررسي‌هاي معمولي مقدار سلولهاي سفيد و قرمز خون و سطح آنزيم‌ها، ليپيدها، فاكتورهاي انعقاد، هورمون‌ها و كاتابوليت‌ها را ارزيابي مي‌كنند.

بيشتر بررسي‌هاي خون به يكي از دلايل زير انجام مي‌گيرد:

1- تشخيص

2- رد يك مسئله باليني

3- كنترل درمان

4- تشخيص پيش آگهي بيماري

5- غربالگري بيماري ها

6- تعيين دوز مؤثر دارو و جلوگيري از مسموميت

روش‌هاي خونگيري:

سه روش كلي براي خون گيري وجود دارد: وريدي/ شرياني/ سوراخ كردن پوست. (مويرگي)

خونگيري وريدي:

آساني و خطر كمتر، خون گيري وريدي آن را منبع اوليه خونگيري ساخته است. اين روش تقريباً بدون هيچ پيچيدگي انجام مي‌شود. خونگيري وريدي معمول با كشيدن نمونه خون از يك رگ سطحي انجام مي‌شود. حفره قدامي آرنج در بازو محلي است كه بيش تر استفاده مي‌شود زيرا در آن محل وريدهاي سطحي بزرگ متعددي وجود دارد. وريدهاي بازيليك، سفاليك و مياني آرنج معمول‌ترين محل‌هاي مورد استفاده هستند. وريدهاي مچ و پشت دست هم مي‌توانند استفاده شوند. در صورت عدم امكان خونگيري وريدي از اندام‌هاي فوقاني، وريد فمورال در دسترس ترين محل براي خونگيري خواهد بود. البته بسيار به شريان فمورال نزديك است.

در هنگام خونگيري:

1) اگر آزمايش به ناشتا بودن نياز دارد ، مطمئن شويد كه بيمار ناشتا است.

2) براي در دسترس بودن آسان حفره قدامي آرنج، دست بيمار را در وضعيتي صحيح قرار دهيد.

3) براي متسع شدن وريدها از بيمار بخواهيد دستش را به حالت مشت در آورد.

4) وريدي را براي خونگيري انتخاب كنيد.

5) تورنيكه را چند اينچ بالاتر از محل خونگيري ببنديد. (تورنيكه به اندازه‌اي سفت مي‌شود (كه فقط وريدها مسدود شود نه شريان‌ها)

6) محل خونگيري را تميز كنيد. (معمولاً با ايزوپروپانول الكل 70 درصد) اجازه بدهيد تا خشك شود.

7) خونگيري را با وارد كردن سر سوزن به پوست انجام دهيد. بريدگي سر سوزن بايد به طرف بالا باشد و سر سوزن تقريباً بايد زاويه 15 درجه با پوست داشته باشد.

8) اگر از سرنگ استفاده مي‌كنيد، پيستون را به آرامي و يا حتي با فشار به عقب بكشيد تا خون سرنگ را پر كند. خون را با توجه به نوع آزمايش به لوله مربوطه منتقل كنيد. از سر سوزن‌هاي پروانه‌اي و برانول هم مي‌توان براي خونگيري استفاده كرد.

9) وقتي كه خون شروع به جريان كرد، تورينكه را باز كنيد.

خونگيري شرياني:

خون شرياني براي اندازه‌گيري O2، CO2، PH استفاده مي‌گردد. اين آزمايش‌ها اغلب گازهاي خون شرياني ABG ناميده مي‌شوند. براي بيماران نيازمند به نمونه‌گيري مكرر، معمولاً يك كانتر شرياني ثابت قرار داده مي‌شود. خونگيري شرياني وقتي انجام مي‌شود كه نياز به يك يا تعداد كمي خونگيري وجود دارد. خونگيري شرياني سخت تر از وريدي است همچنين اين خونگيري ناراحتي بيش‌تري براي بيمار ايجاد مي‌كند. و براي آن بيشتر از شريان‌هاي براكيال و راديال استفاده مي‌شود. معمولاً از شريان فمورال خونگيري انجام نمي‌شود. زيرا بعد از خونگيري احتمال خونريزي بيش‌تر است و به خاطر پوشيده شدن توسط ملحفه نيز ديده نمي‌شود. ممكن است قبل از فهميدن اين مسئله مقادير زياد خون بيمار از دست برود.

 قبل از خونگيري:

قبل از خونگيري از شريان راديال براي بررسي گردش خون جانبي تست آلن را انجام دهيد. براي انجام اين تست با فشردن شريان‌هاي راديال و اولنار، موجب سفيد شدن دست بيمار شويد. سپس فشار را فقط از روي شريان اولنار برداريد. اگر جريان خون در شريان اولنار خوب باشد دست سريعاً قرمز مي‌شود، تست آلن مثبت است و مي‌توان از شريان راديال براي خونگيري استفاده كرد. اگر تست آلن منفي شد (هيچ قرمزي مشاهده نشد)، آن را روي دست ديگر تكرار كنيد. اگر نتايج براي هر دو دست منفي بود، شريان ديگري را براي خونگيري انتخاب كنيد. تست آلن به اين دليل مهم است كه در صورت رخ دادن ترومبوز شريان راديال بعد از خونگيري، به ما اطمينان مي‌دهد كه گردش خون جانبي به دست وجود دارد.

در هنگام خونگيري:

           محل شريان را با ايزوپروپانول الكل 70% تميز كنيد و اجازه دهيد تا خشك شود.

           به سرنگي كه تقريباً دارايcc  2/0 هپارين است. يك سر سوزن شماره 20 وصل نمائيد. سر سوزن را با زاويه 45 تا 60 درجه بالاتر از نبض قابل لمس به پوست داخل كنيد.

           بعد از كشيدن تقريباً ml 5-3 خون سر سوزن را بيرون بكشيد و براي 3 تا 5 دقيقه محل شريان را فشار دهيد. حباب‌هاي هوا را از سرنگ خارج كنيد تا در خون حل نشود.

           درپوش سر سوزن را بگذاريد و سرنگ را به آهستگي بچرخانيد تا خون و هپارين مخلوط شود.

بعد از خونگيري:

           اگر بيمار تحت 52 تراپي قرار گرفته يا به ونتيلاتور متصل است. آن را روي برگه آزمايشگاه قيد كنيد، چون در تغيير PaO2 لازم است.

           خون شرياني را روي يخ قرار دهيد و فوراً به آزمايشگاه انتقال دهيد.

           اگر بيمار CT غيرطبيعي دارد و يا ضدانعقاد مصرف مي‌كند. تقريباً 15 دقيقه محل خونگيري را فشار دهيد.

سوراخ كردن پوست:

سوراخ كردن پوست (كه گاهي اوقات خونگيري مويرگي ناميده مي‌شود).

روش انتخابي براي خونگيري از اطفال و خصوصاً نوزادان است. زيرا مقدار خون زيادي كه در خونگيري‌هاي وريدي گرفته مي‌شود باعث ايجاد آنمي مي‌شود. البته اين نوع خونگيري در بيماران بالغ هم استفاده مي‌شود. نوك انگشتان، نرمه گوش و پاشنه پا محل هاي معمول خونگيري هستند. نوك انگشتان اغلب  در بالغين و كودكان استفاده مي‌شوند. معمول ترين محل ورود در نوزادان پاشنه‌ي پا است. در بالغين و كودكان بزرگتر مي‌توان از نرمه گوش استفاده كرد. براي تشخيص ميزان ph، PCO2 و PO2 به جاي خون شرياني مي‌توان از خون مويرگي شرياني گرفته شده از نرمه ي گوش استفاده كرد.

 قبل از خونگيري:

           محل خونگيري مناسب را انتخاب كنيد. براي نوزادان معمولاً سطح جانبي يا مياني پاشنه پا استفاده مي‌شود. براي نوزادان بزرگتر، كودكان يا بالغين از قسمت مركزي نوك انگشتان استفاده نمي‌شود زيرا عصب رساني به آن ناحيه بيش تر است و به جاي آن از سطح جانبي انگشتان دوم و سوم و چهارم استفاده مي‌شود.

در هنگام خونگيري:

           با يك حوله گرم و مرطوب محل خونگيري را گرم كنيد تا جريان خون بيشتر شود.

           محل خونگيري را با ايزوپروپانول الكل 70 درصد تميز كنيد و اجازه دهيد تا خشك شود.

           با يك لانست يا وسيله سوراخ كردن استريل، پوست را سوراخ كنيد.

           اولين قطره‌ي خون را با يك پد استريل پاك كنيد.

           محل خونگيري را فشار ندهيد زيرا باعث هموليز نمونه و وارد شدن مايع ميان بافتي اضافي به آن مي‌شود. همچنين در طي خونگيري به انگشتان فشار اضافي وارد نياوريد زيرا باعث هموليز نمونه مي‌شود.

           نمونه را در لوله ي مويينه يا روي كاغذ صافي مخصوص جمع آوري كنيد.

           اگر از لوله مويينه استفاده مي‌كنيد. انتهاي لوله را با وارد كردن خمير به آن ببنديد.

لوله‌هاي جمع‌آوري خون:

خونگيري اغلب با سوزن‌هايي انجام مي‌شود كه به لوله خلاء متصل مي‌شوند. مي‌توان از يك سر سوزن و سرنگ هم براي خونگيري و ريختن خون به لوله مناسب استفاده كرد.

لوله‌ها اندازه‌هاي متنوعي دارند (2، 5/2، 3، 5، 7، 10 ميلي ليتري) از روي درپوش رنگي مي‌توان تشخيص داد.

انتخاب نوع لوله بر پايه نوع آزمايش است. هنگامي كه در خونگيري چندين لوله استفاده مي‌شوند بايد ترتيب توصيه شده براي آن‌ها را رعايت كرد. نمونه‌گيري بايد با لوله‌هاي بدون مواد افزودني شروع شود و با لوله‌هاي حاوي مواد افزودني ادامه يابد. لوله‌ها بايد به ترتيب زير پر شوند:

1) ابتدا لوله‌هاي كشت خون (براي اينكه استريل بودن سر سوزن حفظ شود)

2) لوله‌هاي بدون مواد افزودني (لوله ي در قرمز)

3) لوله‌هاي آزمايش‌هاي انعقادي (لوله‌ي در آبي)

4) لوله‌هاي هپارينه (لوله‌ي در سبز)

5) لوله‌هاي حاوي EDTA-K3 (لوله در بنفش كمرنگ)

6) لوله‌هاي حاوي اگزالات - فلورايد (لوله ي در خاكستري)

هدف از آزمايش:Complete Blood Cell

براي ارزيابي بيمار براي كم خوني، عفونت، التهاب، پلي سيتمي، لوسمي و كم آبي مورد استفاده قرار مي‌گيرد. براي تعيين ويژگي‌هاي سلولي در خون محيطي هم به كار مي‌رود.

 هموگلوبين (Hb):

هموگلوبين جزئي از گلبول قرمز است كه اكسيژن را در خون حمل مي‌كند. هر مولكول هموگلوبين حاوي پروتئين گلوبين و رنگدانه‌ي حاوي آهن هم است. مقدار طبيعي آن در بين افراد با سن، جنس، نژاد و مناطق مختلف جغرافيايي متفاوت است.

هدف آزمايش:

سنجش هموگلوبين براي تعيين شدت كم خوني يا پلي سيتمي و كنترل پاسخ به درمان كم خوني مورد استفاده قرار مي‌گيرد. هموگلوبين براي محاسبه مقادير MCH و MCHC هم به كار مي‌رود.

ميزان طبيعي:  مذكر: gr/dl 17-14   مؤنث: gr/dl 15-12

 هماتوكريت (HCT):

واژه ي هماتوكريت به معني تفكيك خون است چون در روندي به نام سانتريوفوژ پلاسما و سلول ها از همديگر جدا مي‌شوند. هماتوكريت جزئي از حجم خون است كه به وسيله اريتروسيت‌ها اشغال شده است. مقدار آن به صورت درصد يا جزئي از سلول‌ها به حجم كامل خون بيان مي‌شود.

هدف آزمايش:

هماتوكريت در ارزيابي دفع خون، كم خوني هموليتيك، پلي ستمي و كم آبي بدن مفيد است.

ميزان طبيعي:

مذكر = 4/50-5/41%                مؤنث = 6/44- 9/35%

 حجم متوسط سلولي MCV: Mean Corpuscular Volume

اين شاخص اندازه ي متوسط اريتروسيت را محاسبه مي‌كند و ميزان طبيعي آن:   بالغ - پير - بچه

 هموگلوبين متوسط سلولي: Mean corpuscular hemoglobin

MCH وزن هموگلوبين را در يك اريتروسيت متوسط محاسبه مي‌كند. ميزان طبيعي آن: مذكر و مؤنث 31-27 pg

            غلظت متوسط هموگلوبين: mean corpuscular hemoglobin concentration

MCHC غلظت حد واسط يا درصد هموگلوبين در اريتروسيت متوسط را اندازه گيري مي‌كند. وقتي كه MCHC افزايش يابد هموگلوبين زيادي در داخل اريتروسيت وجود دارد و سلول پررنگ است. ميزان طبيعي آن: gr/dl 36-32

 شمارش WBC و شمارش تمايزي White blood cell count and differential count

ميزان طبيعي WBC مذكر و مؤنث 

شمارش لكوسيت‌ها: شمارش لكوسيت‌ها، شمارش تعداد كلي‌ها نوع لكوسيت موجود در mm31 خون است. يك شاخص عمومي از عفونت، نكروز بافتي، التهاب يا فعاليت مغز استخوان است.

*نوترفيل‌ها 73-45%   * ائوزينوفيل  4%         * بازوفيل  1%

*لنفوسيت‌ها  40-30% * منوسيت‌ها  5%

 شمارش پلاكت: Platelet count

مقادير طبيعي: mm3 400000-150000

كاربرد: در اين آزمايش تعداد واقعي پلاكت (ترومبوسيت‌ها) در ميليمتر مكعب خون اندازه‌گيري مي‌شود. آزمايش براي تمام بيماران داراي تپشي، خونريزي خود به خودي، خونريزي شديد ماهيانه رو به افزايش يا ترومبوسيتوپني انجام مي‌گردد، براي كنترل دوره بيماري يا درمان ترومبوسيتوپني يا نارسايي مغز استخوان هم استفاده مي‌شود.

توضيح آزمايش: فعاليت پلاكت براي انعقاد خون ضروري مي‌باشد. شمارش mm3 400000 - 150000 طبيعي مي‌باشد. شمارش كمتر از mm3 100000 نشان دهنده ترومبوسيتوپني و بيش از mm3 450000 نشان دهنده ي ترومبوسيتوز است. ترومبوسيتي نشان دهنده ي پلاكت بيش از mm3 1 ميليون مي‌باشد.

 حجم متوسط پلاكت MPV: Platelet volume, mean (mean platelet volume [MPV]

مقادير طبيعي:  fI 4/10 - 4/7

كاربرد: اين آزمايش براي ارزيابي اختلالات پلاكت به خصوص ترومبوسيتوپني مفيد است.

توضيح آزمايش: MPV مقياس حجم تعداد زيادي پلاكت است و با دستگاه سل كانتر انجام مي‌شود. MPV براي پلاكت مشابه MCV براي RBC ها مي‌باشد.

 كشت خون= Blood culture

مقادير طبيعي: زماني ست كه هيچ ارگانيسمي رشد نمي‌كند.

هدف آزمايش:

كشت خون وجود عفونت را در جريان خون اثبات مي‌كند و ارگانيسم‌هاي مسبب را مشخص مي‌نمايد. اين آزمايش حساسيت عوامل بيماري زا به آنتي بيوتيك‌هاي مختلف را هم ارزيابي مي‌كند.

روش: براي هر نمونه ي كشت خون، ضدعفوني دقيق پوست انجام مي‌شود. در بالغين يك سوزن و سرنگ، يك دستگاه انتقال يا دستگاه ويژه‌اي از لوله‌هاي خون با محيط كشت براي جمع آوري 20 ميلي ليتر خون وريدي به كار مي‌رود. پس از خونگيري، سوزن روي سرنگ دور انداخته مي‌شود و با سر سوزن ديگري خون به داخل شيشه ي محيط كشت تزريق مي‌گردد. اگر كشت هوازي و بي هوازي هردو مورد نياز باشند، ابتدا خون به داخل محيط كشت بي هوازي تلقيح مي شود. و پس از آن شيشه به آرامي تكان داده مي‌شود. با توجه به آلوده شدن احتمالي نيدل سرنگ با ميكروبهاي پوست معمولاً كشت خوني در دوره 3 نوبت از محل‌هاي مختلف و زمانهاي مختلف انجام مي‌شود.

 اسيد فسفاتاز Acid phosphatase

مقادير طبيعي: بالغين و كهنسالان 5/10-2/2 (واحد SI) - كودكان: u/ml 6/12 - 6/8

نوزادان: u/ml 4/16 - 4/10

كاربرد: اسيد فسفاتاز توتال و به خصوص ايزوآنزيم PAP براي تشخيص و تعيين مرحله كارسينوم پروستات و كنترل تأثير و پيشرفت درمان استفاده مي‌شود.

در مردان نيمي از كل اسيد فسفاتاز در غده پروستات وجود دارد. مقادير كمي در كبد، طحال. سلولهاي قرمز و مغز استخوان وجود دارد، در زنان كل اسيد فسفاتاز در كبد، RBC و پلاكت‌هاست. ايزوآنزيم‌هاي اسيد فسفاتاز با الكتروفورز تشخيص داده مي‌شود. مهمترين ايزوآنزيم از نظر باليني PAP است.

افزايش درجه سطح آنزيم نشان دهنده وسعت بيماري است.

سطوح بالاي اسيد فسفاتاز در: سرطان پرستات. غلظت بالاي مايع مني. سلولهاي سفيد خون وجود دارد.

 زمان انعقاد فعال شده Activated clotting time

مقادير طبيعي: 120-70 ثانيه

كاربرد: Act براي اندازه گيري تأثير هپارين به عنوان ضدانعقاد در طي آنژيوپلاستي قلبي، همودياليز و جراحي باي پس قلبي ريوي (CPB) استفاده مي‌شود.

توضيح آزمايش: اين آزمايش زمان لخته شدن خون كامل بعد از افزودن فعال كننده‌هاي مخصوص را اندازه‌گيري مي‌كند. راحت‌تر و آسان‌تر و دقيق از روشهاي ديگر است.

آلانين آمينوترانسفراز ALT = Alanine Aminotransferas

مقادير طبيعي: بالغين 36-4 (واحد SI) u/l

كاربرد: براي شناسايي بيماريهاي هپاتوسلولار كبد استفاده مي‌شود. براي كنترل دقيق پيشرفت يا وخامت اين بيماري است. در بيماران مبتلا به يرقان آلانين آميفوترانسفراز غيرطبيعي، كبد را بيشتر از هموليز RBC به عنوان منبع زردي مطرح خواهد كرد.

توضيح آزمايش: ALT بيشتر در كبد يافت مي‌شود و آسيب پارانشيم كبد باعث آزاد شدن آن مي‌شود. در تشخيص هپاتوسلولار كبد اختصاصي است در تشخيص هپاتيت ويروسي كمك كننده است.

آلكالن فسفاتاز ALP = Alkaline.p

مقدار طبيعي: u/l 120-30

كاربرد: براي تشخيص و كنترل بيماريهاي كبد يا استخوان استفاده مي‌شود.

توضيح آزمايش: ALP بيشتر در بافت‌ها وجود دارد ولي مقادير زياد آن در كبد، اپيتليوم مجاري صفراوي و استخوان است. موكوس روده باريك و جفت هم ALP دارند. اين آنزيم به دليل افزايش عملكرد آن در محيط قليايي (PH=9-10) آلكالن فسفاتاز ناميده مي‌شود. ALP حساس ترين آزمايش براي متاستاز تومور به كبد است.

آميلاز - خون  Amylase- Blood

مقدار طبيعي: u/l 220-30

كاربرد: براي تشخيص و كنترل دوره باليني پانكراتيت استفاده مي‌شود. مكرراً براي بيماران دچار درد حاد شكمي درخواست مي‌شود.

توضيح آزمايش: به سادگي و آساني انجام مي‌شود. اختصاصي ترين آزمايش براي پانكراتيت است. پانكراتيت مزمن - انسداد يا نشت مجراي پانكراسي موجب افزايش مزمن سطوح آميلاز سرمي خواهد شد.

گلوكز خون Glucose - Blood

مقدار طبيعي: mg/dl 110

كاربرد: سطح گلوكز خون مستقيماً اندازه گيري مي‌شود. اين آزمايش بيشتر براي ارزيابي بيماران ديابتيك استفاده مي‌گردد.

توضيح آزمايش: افزايش گلوكز به صورت حقيقي نشانه DM است. انجام اين آزمايش در صبح ناشتا صورت مي‌گيرد.

تيتر آنتي استرپتوليزينO Antistereptolysino Titr

مقدار طبيعي: ml واحد تاد 60

كاربرد: براي تعيين اينكه آيا عفونت اخير استرپتوككي باعث بيماري پس از استرپتوككي مانند گلومرولونفريت - تب روماتيك اندوكارديت باكتريايي و مخملك شده يا نه استفاده مي‌شود. سطوح آن در گلومرولونفريت و تب روماتيك در بالاترين مقدار است.

توضيح آزمايش: تيتر ASO يك آزمايش سرولوژيك است كه واكنش بدن را با عفونت ناشي از استرپتوكك بتا همولوتيك A ثابت مي‌كند.

آسپارتات آمينوترانسفراز SGOT = Aspartat Aminotransferas

مقدار طبيعي: u/l 35-0 يا 58/0 - 0 microkat/l

كاربرد: براي بررسي بيماران مشكوك به بيماري انسداد شريان كرونر يا بيماريهاي هپاتوسلولار استفاده مي‌شود.

توضيح آزمايش: اين آنزيم در غلظت‌هاي بالا در بافت‌هاي داراي متابوليسم بالا مانند عضله قلب، سلولهاي كبد و سلولهاي ماهيچه‌اي اسكلتي و مقادير كمتر در كليه RBC، وجود دارد.

 بيلي روبين Bilirubin

مقدار طبيعي: توتال mg/dl 0/1-3/0 يا 17-1/5 micromole/l

بيلي روبين مستقيم mg/dl 8/0-2/0

بيلي روبين غيرمستقيم mg/dl 3/0-1/0

كاربرد: براي بررسي عملكرد كبد استفاده مي‌شود. جزئي از بررسي بالغين مبتلا به آنمي‌هاي هموليتيك و نوزادان مبتلا به يرقان است.

توضيح آزمايش: متابوليسم بيلي روبين با تخريب RBC ها در سيستم رتيكولواندوتليال شروع مي‌شود.

زمان سيلان Bleeding Time

مقدار طبيعي: 9-1 دقيقه

كاربرد: آزمايش B.T براي بررسي عوامل عروقي و پلاكتي دخيل در هموستاز استفاده مي‌شود و مكرراً در بيماران قبل از عمل جراحي براي اطمينان از هموستاز كارآمد انجام مي‌شود.

توضيح آزمايش: اگر مقدار پلاكت‌ها كافي نباشد يا پلاكت‌ها عملكرد خوبي نداشته باشند زمان سيلان طولاني مي‌شود.

تعيين گروه خوني Blood typing

يافته طبيعي: سازگاري

كاربرد: با تعيين گروه خون مي‌توان آنتي‌ژن‌هايOAB و RH فرد دهندة خون و گيرندة آن را تعيين كرد. با اين آزمايش مي‌توان گروه خوني مادران و نوزادان را نيز تعيين كرد.

كلسترول cholesterol

مقدار طبيعي: mg/dl 200

كاربرد: براي تعيين خطر بيماري كرونري قلبي (CHD) استفاده مي‌شود. براي ارزيابي هايپرليپيدمي ها هم استفاده مي‌شود.

توضيح آزمايش: كلسترول اصلي‌ترين ليپيد مرتبط با بيماري عروقي آترواسكلروتيك است. بيشترين كلسترول مصرفي با غذاهاي حيواني وارد بدن مي‌شود.

CRP C-Reactive protein

مقدار طبيعي: mg/dl 10-1

كاربرد: CRP يك پروتئين واكنشگر فاز حاد است. براي شناسايي بيماريهاي التهابي استفاده مي‌شود. معتقدند كه در پيش بيني حوادث كرونري هم مفيد است.

توضيح آزمايش: CRP غيراختصاصي است براي تشخيص اختلالات التهابي مثل تب روماتيك و RA استفاده مي‌شود. در نكروز بافتي افزايش مي‌يابد. آزمايش CRP نسبت به ESR شاخص حساس تر و سريع تر است.

كراتين كيناز CK = Creatin kinase يا CPK = Creatin phosphor kinase

مقدار طبيعي: مردان u/l 170-155   زنان: u/l  135 - 30

كاربرد: براي تأييد تشخيص آسيب عضله قلب استفاده مي‌شود و مي توان براي بيماريهاي عصبي يا عضله اسكلتي هم استفاده كرد.

توضيح آزمايش: CK بيشتر در عضله قلب ماهيچه اسكلتي و مغز وجود دارد و در صورت آسيب اين ماهيچه‌ها يا سلول‌هاي عصبي سطح CK بالا مي‌رود.( سه ايزوآنزيم دارد كه CKMB  مربوط به عضله ي قلب است/ CKBB  مربوط به عضله ي مغز است/ CKMM  مربوط به عضلات مخطط است )

كراتينين خون  Creatinie- Blood

مقادير طبيعي: mg/dl 1- 5/0

كاربرد: براي تشخيص آسيب علمكرد كليه.

توضيح آزمايش: كراتينين محصول كاتابوليك كراتين فسفات است كه در انقباض عضله اسكلتي مصرف مي‌شود. توسط كليه دفع مي‌شود.

سرعت رسوب اريتروسيت  ESR = Erythrocyte sedimentation rate

مقدار طبيعي: مردان mm/hr 15   زنان mm/hr 20

كاربرد: ESR غيراختصاصي است كه براي تشخيص بيماريهاي همراه با عفونت حاد و مزمن، التهاب، نئوپلاسم پيشرفته و نكروز يا سكته بافتي استفاده مي‌شود.

توضيح آزمايش: ESR براي اندازه گيري سرعت ته نشيني RBC ها در محلول نرمال سالين يا پلاسما در يك زمان مشخص است غيراختصاصي است مي‌شود.

فريتين: ferritin

مقدار طبيعي: مردان 300-12 ng/ml   زنان: 150-10 ng/ml

كاربرد: حساس ترين آزمايش براي تشخيص آنمي فقر آهن مي‌باشد.

توضيح آزمايش: فريتين pr اصلي ذخيره آهن است و به طور طبيعي غلظت آن در سرم مستقيماً با ذخيره آهن متناسب مي‌باشد.

اسيد اوريك خون:

مقادير طبيعي: مردان mg/dl 5/8 - 4   زنان mg/dl  3/7 - 7/2

كاربرد: اين آزمايش براي بررسي بيماري نقرس يا عود سنگ ادراري انجام مي‌شود.

توضيح آزمايش: اسيد اوريك تركيبي نيتروژن دار و محصول نهايي كاتابوليسم تجزيه ي پورين مي‌باشد.

نيتروژن اوره خون urea Nitrogen Blood = BUN

مقادير طبيعي: بالغين mg/dl 20-10

كاربرد: BUN آزمايش غيرمستقيم عملكرد كليوي و سرعت فيلتراسيون گلومرولي مي‌باشد. براي بررسي عملكرد كبد هم استفاده مي‌شود. جزء آزمايش هاي روتين مي‌باشد.

آزمايش BUN را همراه آزمايش كراتينين تفسير مي‌كنند. به اين آزمايش‌ها، آزمايش‌هاي بررسي عملكرد كليه مي‌گويند. كراتينين در مقايسه با BUN شاخص دقيق تري براي بيماري كليوي است.

تري گليسيريد:  Triglyceride: TG

مقادير طبيعي:  مردان  mg/dl 160 - 40   زنان: mg/dl  135-35

كاربرد: اندازه گيري تري گليسريدها (TGS) براي بررسي خطر ابتلا به بيماري كرونر قلب انجام مي‌گيرد. اين آزمايش بخشي از مجموعه آزمايش‌هاي چربي‌هاي خون است كه شامل اندازه گيري ليپوپروتئين‌ها و كلسترول هم مي‌شوند. همچنين اين آزمايش براي افراد مشكوك به اختلالات متابوليسم چربي هم انجام مي‌گردد.

تستوسترون: T estosterone

تستسترون آزاد = pg/ml 2-3/0 در افراد 20 سال به بالا مذكر: mg/dl 1080-280   مؤنث: mg/dl 70

كاربرد: سطح تستوسترون براي بررسي صفات جنسي مبهم، بلوغ زودرس، سندرم‌هاي پرمويي در زنان و ناباروري مردان استفاده مي‌شود. اين آزمايش را مي‌توان بعنوان تومور ماركر تومورهاي نادر تخمدان و بيضه هم استفاده كرد.

 سديم خون (Na)  Soudium Blood

مقادير طبيعي: 145-136 ميلي اكي والان بر ليتر

كاربرد: اين آزمايش بخشي ايز بررسي آزمايشگاهي روتين تمام بيماران مي‌باشد. يكي از آزمايش‌هايي است كه درخواست الكتروليت‌هاي سرم به صورت اتوماتيك انجام مي‌شود. اين آزمايش براي بررسي و كنترل تعادل مايع و الكتروليت درماني استفاده مي‌گردد.

زمان پروترومبين  prothrombin time

مقادير طبيعي: 5/12-11 ثانيه

كاربرد: pt براي بررسي كارآمدي سيستم خارجي و سير معمول مكانيزم انعقاد استفاده مي‌شود.

پتاسيم خون k:

مقادير طبيعي: meq/L 5 - 5/3

كاربرد: اين آزمايش به صورت روتين براي بيشتر مبتلايان به بيماري‌هاي شديد انجام مي‌شود. به علاوه به دليل اين كه اين الكتروليت براي عملكرد قلب بسيار ضروري است، بخشي از بررسي روتين بيمار مصرف كننده ديوريتيك ها يا داروهاي قلبي هم مي‌باشد.

آزمايش ادرار:

آزمايش  ادرار معرف مناسبي براي تعيين وضعيت سلامتي يا بيماري است. تجزيه ادرار روش كم هزينه اي براي آزمايش افراد مبتلا به بيماري‌هاي كليوي، ديابت شيرين و بيماري‌هاي كبدي به شمار مي‌رود.

به دليل اينكه تركيب و غلظت ادرار به طور مداوم در عرض 24 ساعت تغيير مي‌كند انواع مختلفي از نمونه‌هاي بر اساس دستور جمع آوري مي‌شوند. اين انواع عبارتند از: نمونه دوبار تخليه - نمونه زماندار - نمونه كودكان - نمونه وسط ادرار گرفته شده به صورت استريل - نمونه سوند و نمونه تصادفي، نمونه 24 ساعته.

مداخلات پرستاري:

مراقبت‌هاي لازم قبل از انجام آزمايش:

1- آموزش‌هاي لازم بسته به نوع و مقدار ادراري كه به عنوان نمونه لازم است.

2- ظرف نمونه گيري مناسب و كاربرد آن را در اختيار بيمار قرار دهيد.

3- عوامل مداخله گر از قبيل داروي مصرف شده، فعاليت بدني، زمان نمونه‌گيري، غذاي مصرف شده و ... را مورد بررسي قرار دهيد.

4- عادات ادرار كردن بيمار را بررسي كنيد و وي را به مصرف مايعات تشويق كنيد.

مراقبت‌هاي لازم در حين انجام آزمايش:

1- نمونه‌ها بايد درون ظرف‌هاي تميز تخليه شود.

2- ادرار از نظر مقدار، بو، رنگ، ظاهر، وجود خون، موكوس، يا چرك بررسي شود و مشاهدات خود را ثبت كنيد.

3- نمونه‌ها بايد به درستي برچسب شوند.

4- نمونه‌ها را در كيف‌هاي خطر زيستي قرار داده و آنها را بلافاصله پس از جمع‌آوري به آزمايشگاه بفرستيد.

روش‌هاي نمونه‌گيري

نمونه‌هاي جمع آوري شده به صورت تصادفي:

           نمونه جمع آوري شده به صورت تصادفي، معمول‌ترين نمونه‌ها به شمار مي‌رود.

           اين نمونه‌ها در هر زماني مي‌تواند تهيه شود اما نمونه‌هاي اول صبح، غليظ تر هستند و بهترين نمونه براي آزمايش‌هاي روتين به حساب مي‌آيد.

           ظرف مناسب و دستورالعمل‌هاي لازم را قبل از انجام آزمايش در اختيار بيمار قرار دهيد. به بيمار گفته مي‌شود كه مستقيماً در داخل ظرف ادرار ريخته شود.

نمونه دوبار تخليه: Second - voided specimen

در برخي بيماري ها (آزمايش ديابت) نياز به تهيه ي نمونه‌هاي دوبار تخليه مي‌باشد.

           اين نمونه‌ها ادرار كم غلظت تري هستند اما تركيبات ادرار صحيح‌تر منتقل مي‌كنند.

           بيمار را راهنمايي كنيد تا اولين نمونه ادرار را دفع و دور بريزد و سپس يك ليوان آب بنوشد تا توليد ادرار تحريك شود. 30 دقيقه بعد بيمار ادرار را به درون ظرفهاي مربوطه بريزد.

جمع آوري نمونه اول صبح و ناشتا:

           از آنجا كه اين نمونه‌ها پس از استراحت و خواب تهيه مي‌شوند بسيار با ارزش هستند و چون معمولاً غليظ تر از ساير نمونه‌ها هستند و آشكار شدن مواد غيرطبيعي و حضور مواد شكل يافته در آن بهتر است. به علاوه عاري از تأثير داروها، رژيم غذايي و فعاليت‌هاي فيزيكي مي‌باشد.

           بيمار را راهنمايي كنيد كه به هنگام خواب ادرار كند. در مورد نمونه‌هاي ناشتا، غذا خوردن و نوشيدن مايعات را پس از نيمه شب ممنوع كنيد.

           اولين ادرار دفع شده در صبح را جمع آوري كنيد. بيماراني كه بايد در طي شب ادرار كنند، بايد زمان بين ادرار شب گذشته و زمان نمونه گيري را روي برچسب نمونه مشخص كنيد. مثال (نمونه ادرار 3:20 صبح تا 8 صبح)

نمونه وسط ادرار تميز:  Clean - catch midstream specimen

روش نمونه وسط ادرار، غالباً در مورد نمونه گيري‌هاي تصادفي به منظور كاهش تعداد باكتري‌ها، آلودگي‌هاي مدفوع، ترشحات، ترشحات واژن و خون قاعدگي به كار مي‌رود. ناحيه پيشابراهي، قبل از ادرار كردن با يك شست و شو دهنده ضدعفوني كننده كاملاً تميز مي‌شود.

           در مورد مردان بيمار را راهنمايي كنيد كه نوك مجراي ادراري را با سواپ‌هاي ضدعفوني كننده، از طريق پاك كردن به صورت چرخشي تميز كند.

           در مورد زنان، ليبياها را جدا كنيد يا بيمار را راهنمايي كنيد كه قبل از تميز كردن و در طي نمونه‌گيري اين كار را انجام دهد. ابتدا سطوح مجراي ادراري را تميز كنيد و بعد در آخرين مرحله، پائين مركز را پاك كنيد. هميشه از جلو به عقب تميز كنيد.

           بيمار را راهنمايي كنيد كه در ابتدا در توالت، در ظرف ادرار يا لگن ادرار كند. بعد ادرار كردن را متوقف نموده و سپس در يك ظرف جمع آوري استريل ادرار نمايد، توجه داشته باشيد كه سطح داخلي ظرف نمونه‌گيري يا قسمت داخلي در ظرف را آلوده نكند. حداقل 10 ميلي از وسط ادرار را جمع آوري نمائيد. ادرار خالص را درون ظرف استريل ريخته و در آن را محكم ببنديد و آن را واژگون كنيد تا قرص نگه دارنده حل شود.

جمع آوري نمونه ادرار زمان دار:

           نمونه‌ها پس از يك دوره خاص جمع اوري مي‌شوند. جمع آوري اين نمونه‌ها ممكن است 2 ساعت يا حتي 24 تا 48 ساعت به طول بيانجامد. از آنجا كه مواد ترشح شده با سرعت و ميزان يكساني در دوره‌هاي مختلف روز و شب ترشح نمي‌شوند، لذا يك نمونه ادرار تصادفي ممكن است تصوير صحيحي از پروسه‌هاي متابوليكي كه در طي 24 ساعت رخ مي دهد را ارائه نكند. براي اندازه گيري كل پروتئين ادرار، كراتينين، الكتروليت‌ها و مواد د يگر، اطلاعات صحيح تر از نمونه ادرار جمع آوري شده در طي 24 ساعت حاصل مي‌شود.

           جمع آوري 24 ساعته ادرار شامل جمع آوري نمونه ادرار در يك ظرف مناسب كه يك قرص نگه دارنده به آن اضافه شده يا نگه داري نمونه در يخچال تا زمان انتقال نمونه به آزمايشگاه مي‌باشد.

           نمونه كامل ادرار بايد در همه فواصل زماني مشخص شده تهيه شود.

           اگر بخشي از اين نمونه گيري انجام نشود پروسه بايد از اول انجام شود، در غير اينصورت نتايج صحيحي به دست نخواهيم آورد.

           به نوع رژيم غذايي، دارد، يا محدوديت فعاليتي تأكيد شود. برخي مواد از چند روز قبل آزمايش بايد رعايت شود.

           از ظروف نمونه‌گيري مناسب استفاده كنيد. برخي از اين آزمايشها نياز به نگه دارنده دارند و يا برخي نمونه‌ها بايد در يخچال نگه داري شوند. علامت اخطار ادرار را ذخيره كنيد به هر كسي اعلام مي‌كند كه نمونه‌گيري در حال انجام است.

           از بيمار خواسته مي شود كه بلافاصله قبل از شروع نمونه گيري زمان‌دار، ادرار كند. اين ادرار را دور بريزيد و اين زمان را ثبت كنيد. از اين زمان به بعد، همه ادرار را طي دوره‌هاي زماني مشخص شده جمع آوري نمايد. زمان شروع آزمايش و زمان پايان نمونه‌گيري را بايد روي ظرف، برچسب بزنيد، وزن علامت بالاي توالت كه نشان دهنده اين باشد كه جمع آوري نمونه در حال انجام است و زمان شروع و پايان را نيز نشان دهد، مي‌تواند مفيد باشد. در پايان دوره مشخص شده بيمار بايد آخرين نمونه را تخليه كند تا پروسه نمونه‌گيري، كامل انجام شود.

جمع آوري ادرار 24 ساعته:

           مثانه خود را به هنگام بيدار شدن از خواب كاملاً خالي كنيد، اين ادرار را دور بريزيد. اين زمان را ثبت كنيد.

           براي خاتمه دادن به پروسه بيمار بايد 24 ساعت پس از اولين ادرار و يا ممكن نزديك به پايان زمان نمونه‌گيري ادرار كند. اين نمونه بايد به ظرف اضافه شود.

نمونه‌هاي كودكان:

در نوزادان همان روش‌هاي نمونه‌گيري گفته شده در مورد همه انواع نمونه‌هاي ادرار به كار مي‌رود. بخش پيشابراهي را در وضعيتي كه نوزاد در حالت طاق باز قرار دارد كاملاً تميز و خشك كنيد و سپس از كيسه جمع‌آوري ادرار استفاده كنيد.

           در مورد پسران ظرف را بالاي آلت و كيسه محتوي بيضه قرار دهيد و لبه هاي كيسه را دقيقاً در مقابل پرينه فشار دهيد.

           در مورد دختران ظرف را در ابتداي بين مقعد و واژن به سمت ناحيه شرمگاهي قرار دهيد.

           كيسه جمع آوري را با يك دستمال نگه داريد تا از جاي خود حركت نكند. در صورت امكان نوزاد را ايستاده نگه داريد تا تخليه ادرار به درون كيسه، به سهولت انجام گيرد.

آسپيراسيون از منطقه بالاي شرمگاهي:

           اين روش زماني كه نياز به نمونه ادراري عاري از مواد آلوده كننده خارجي است، مورد نياز است و غالباً براي نوزادان و كودكان براي گرفتن نمونه استريل انجام مي‌شود.

           در صورت امكان بيمار نبايد قبل از آزمايش ادرار كند و مايعات كافي بنوشد تا از وجود ادرار در مثانه اطمينان داشت.

           از بي حسي موضعي مي‌توان استفاده كرد.

           با استفاده از يك روش استريل يك سوزن استريل از ديواره شكمي بالاي استخوان شرمگاهي وارد شده و به سمت مثانه پر پيش مي‌رود.

           براي آسپيره كردن حداقل 1 ميلي ليتر ادرار استريل يك سرنگ استفاده مي‌شود.

           نمونه به ظرف كشت ادرار استريل منتقل شده و سوزن برداشته مي‌شود.

           بر روي محل آسپيره شده گاز استريل گذاشته مي‌شود و محل را از نظر نشت، هماتوم و تورم بررسي مي‌شود.

جمع آوري ادرار از سوند:

قبل از جمع آوري نمونه در يك ظرف استريل صبر كنيد تا چند ميلي ليتر ادرار به خارج از سوند بچكد. اگر يك سوند داخلي در محل وجود دارد، 30 دقيقه قبل از جمع آوري نمونه سود را ببنديد. بخش نمونه سوند را با يك سواپ الكل پاك كنيد. سوزن را به داخل آن بخش وارد كنيد. نمونه ادرار را با يك سرنگ، آسپيره كنيد و‌آن را به يك ظرف نمونه گيري استريل منتقل كنيد.

           اگر سوند داراي پلاستيكي بسته است پروسه به همان شكل انجام مي‌شود. هرگز سوزن را به درون سوند و يا به داخل لوله سوند وارد نكنيد چون كانال بالون ممكن است سوراخ شود و بعد باد آن خالي شود.

كشت ادرار UC

تجزيه ي ادرار اطلاعات باليني مهمي را درباره كاركرد كليه در اختيار مي‌گذارد و در تشخيص ساير بيماري‌ها از جمله ديابت كمك مي‌كند. كشت ادرار مشخص كننده ي وجود باكتري، نوع و غلظت آن‌ها مي‌باشد. كشت ادرار و آزمايش حساسيت مشخص كننده‌ي بهترين و مناسب ترين نوع درمان ضدميكروبي براي ارگانيسم مشخص شده مي‌باشد. براي كشت ادرار حتماً بايد ادرار استريل يا حداقل ادرار تميز به آزمايشگاه ارسال شود. ظرف كشت ادرار شبيه به ظرف آناليز ادرار باشد ولي ظرفي است استريل.

تجزيه ادرار UA

اين آزمايش شامل:

           رنگ ادرار

           شفافيت و بوي ادرار

           PH و چگالي ويژه آن

           تشخيص pr، گلوكز، اجسام كتوني در ادرار (پروتئينوري، گليكوزوري و كتوني)

           آزمايشات ميكروسكوپي رسوب ادرار پس از سانتريفيوژ  به  منظور تشخيص گلبول قرمز، گلبول سفيد، قالب‌ها، كريستال‌ها و نيز باكتري.

 آزمايش‌هاي مدفوع:

آزمايش‌هاي مدفوع براي بررسي عملكرد و تماميت روده استفاده مي‌شود. اين آزمايش‌ها براي بررسي مبتلايان به خونريزي، عفونت باكتريايي و انگلي و التهاب روده و سوء جذب و اسهال انجام مي‌گردند.

كشت مدفوع (مدفوع از نظر كشت و آنتي بيووگرام [ C&S مدفوع]، مدفوع از نظر تخم انگل و انگل [O & P]

Stool culture (stool for culture and‌ sensivity [stool C & S],

Stool for ova and parasites [O & P]‌

كاربرد: كشت مدفوع براي بيماران دچار اسهال شديد، تب و نفخ شكمي درخواست مي‌شو. خصوصاً بيماراني مشكوك به ابتلا هستند كه آب چاه مي‌نوشيده‌اند. به مدت طولاني آنتي بيوتيك دريافت مي‌كرده‌اند.

نكات مهم:

           فلور طبيعي باكتري هاي مدفوع هم در صورت رشد بيش از حد به دليل مصرف آنتي بيوتيك، داروهاي سركوبگر ايمني و يا تنقيه شديد مي‌تواند بيماري زا شود.

           در هنگام نمونه‌گيري و انتقال مدفوع از دستكش استفاده كنيد. نمونه را به عنوان يك نمونه عفوني تلقي كنيد.

نتايج آزمايش و اهميت باليني:

           انترو كوليت باكتريايي

           انتروكوليت پروتوزايي

           انتروكوليت انگلي

عوامل عفونت‌هاي فوق بر روي محيط هاي كشت مخصوص رشد مي‌نمايند. علاوه بر آن انگل‌ها را مي‌توان در گسترش مدفوع هم يافت. درمان اين عفونت به خصوص در كودكان بايد سريعاً انجام پذيرد، زيرا به سرعت آب بدنشان را از دست داده و سپتيك مي‌شوند.

مدفوع از نظر خون مخفي (مدفوع از نظر OB) Stool for oceult blood (stool for OB)

كاربرد: اين آزمايش بخشي از هر معاينه فيزيكي معمول به شمار مي‌رود و علاوه بر آن بخشي از هرگونه بررسي دردهاي شكمي هم مي‌باشد و به دنبال خوني مخفي در مدفوع مي‌گردند.

عوامل مداخله گر:

خونريزي لثه به دنبال اعمال دندانپزشكي ممكن است بر نتايج آزمايش تأثير بگذارد.

خوردن گوشت قرمز در طول سه روز قبل از آزمايش مي‌تواند بر نتايج آن تأثير بگذارد و منجر به مثبت شدن كاذب مي‌شود. زيرا گوشت قرمز حاوي Hgb حيواني است.

مصرف ماهي و شلغم و ترب كوهي مي‌تواند بر نتايج آزمايش تأثير بگذارد.

داروهايي از قبيل ضدانعقادها، آسپيرين، كلشي سين، داروهاي حاوي آهن (با دوز بالا)، داروهاي ضد آرتريت غيراستروئيدي و استروئيدها ممكن است باعث خونريزي گوارشي شود.

ويتامين C دارويي است كه مي‌تواند باعث نتايج منفي كاذب شود.

در صورت مثبت شدن نتايج OB نياز به بررسي كامل دستگاه گوارش مي‌باشد.

در آزمايشگاه:كمي از نمونه مدفوع را در يك طرف كاغذ گاياك قرار مي‌دهند.دو قطره معرف در طرف ديگر مي‌چكانند.ظهور رنگ آبي نشان دهنده OB در مدفوع مي‌باشد.

 آزمايش قرص OB:كمي از يك نمونه مدفوع را روي كاغذ معرف قرار دهيد.يك قرص OB روي نمونه مدفوع قرار دهيد.3-2 قطره آب شير روي قرص بريزيد و بگذاريد تا بر كاغذ جاري شود.تغيير آبي رنگ نشان دهنده OB در مدفوع مي‌باشد.

كشت خط آنتي بيوگرام: Sputum culture and sensitivity

كاربرد: كشت خلط براي بيماران داراي سرفه خلط دار مداوم، تب، هموپتز يا راديوگرافي اشعه x منطبق با عفونت ريه درخواست مي‌شود. اين آزمايش براي تشخيص پنوموني، برونشكتازي، برونشيت يا آبسه ريوي، استفاده مي‌گردد. نوع ميكروب و داروهايي كه بيشترين تأثير بر آن دارو مشخص مي‌شود.

اقدامات قبل از نمونه‌گيري:

روش جمع آوري خلط را براي بيمار توضيح دهيد.

به بيمار بگوييد كه خلط را بايد با سرفه از ريه‌ها بيرون بكشد و بزاق خلط نمي‌باشد.

تا زمان جمع آوري خلط مصرف آنتي بيوتيك را قطع كنيد.

در صورت لزوم انجام نموگيري الكتيو، شب قبل از جمع آوري خلط يك ظرف خلط استريل به بيمار بدهيد تا نمونه خلط را صبح زود جمع آوري كند.

           براي كاهش آلودگي خلط با ذرات موجود در اروفارنكس به بيمار بگوييد كه قبل از جمع آوري خلط دهانش را با آب بشويد ولي از مصرف دهانشويه خودداري كند.

اقدامات در هنگام نمونه‌گيري:

توجه كنيد كه بهترين زمان نمونه‌گيري خلط صبح هنگام بعد از بيدار شدن و قبل از خوردن يا نوشيدن مي‌باشد (به علت تجمع و غليظ شدن خلط)

حداقل يك قاشق چايخوري خلط را در ظرف استريل جمع آوري كنيد.

معمولاً نمونه خلط با سرفه كردن بيمار پس از چند نفس عميق جمع آوري مي‌شو.

اگر بيمار قادر به توليد نمونه خلط نمي‌باشد با پائين آوردن سر تخت بيمار يا تجويز آئروسل موجود در محلول هايپرتونيك گرم به بيمار، وي را تحريك نماييد تا سرفه كند.

توجه كنيد كه ساير روش‌هاي جمع آوري خلط شامل آسپيراسيون اندوتراكئال و آسپيراسيون ترانس تراكئال مي‌باشد.

بعد از نمونه‌گيري:

به بيمار بگوئيد كه محض جمع آوري خلط پرستار را مطلع كنيد.

هر درمان آنتي بيوتيك فعلي را روي برگه آزمايش قيد كنيد.

كشت حلق و بيني:  Throat and Nose Cultures

كاربرد: كشت حلق يا بيني براي تشخيص فارنژيت باكتريايي، ويروسي، گونوككي يا كانديدايي انجام مي‌شود. براي بيماران داراي گلودرد، تب با علت ناشناخته يا ناقلان مزمن عفونت درخواست مي‌گردد. كشت بيني براي تشخيص عفونت‌هاي حاد بيني و يا سينوس و حاملان باكتري بيماري زا استفاده مي‌شود.

عوامل مداخله‌گر: آنتي بيوتيك‌ها و دهانشويه‌ها داروهايي هستند كه ممكن است بر نتايج آزمايش مؤثر باشند.

در هنگام نمونه گيري:

با پايين نگاه داشتن زبان با چوب زبان و تماس ديواره خلفي حلق و نواحي التهاب، اگزوداها يا زخم با سواب پنبه‌اي استريل نمونه كشت را بگيريد. ترجيحاً 2 بار اين كار را انجام دهيد. سواب را در ظرف استريل قرار دهيد.

با آهسته بالا بردن نوك بيني و وارد كردن يك سواب منعطف به داخل سوراخ بيني، نمونه كشت بيني را بگيريد. سواب را داخل سوراخ بيني بچرخانيد. سواب را بيرون آورده و داخل لوله كشت مناسبي قرار دهيد.

با آهسته بالا بردن نوك بيني و وارد كردن يك سواب منعطف تا انتهاب سوراخ بيني نمونه كشت حلق را بگيريد. سواب را جلو ببريد تا به حلق خلفي برسد. سواب را بچرخانيد تا ترشحات را بگيرد و سپس آن را بيرون بياوريد. سواب را داخل كشت لوله كشت مناسبي قرار دهيد.


موضوعات مرتبط: جزوه فوریت
[ شنبه 1392/03/18 ] [ 12:56 ] [ حسین محمودزاده اردکانی ]

احیاء قلبی ریوی

مقدمه: احياي قلبي ريوي در 40 تا 60 درصد وقفه هاي قلبي سبب بازگشت جريان خون و هموديناميك پايدارمي گردد. در يك مطالعه ثابت شد كه انجام عمليات احياء ظرف مدت كمتر از سه دقيقه از شروع ايست قلبي تنفسي با موفقيت و نجات جان بيماران همراه مي باشد. در تمام اين موارد،ثانيه ها مي توانند شكل دهنده زندگي يا مرگ بيماران باشند. اگر احياي قلبي تنفسي بلافاصله پس از ايست قلبي آغاز شود نه تنها كارآيي سيستم عصبي، بلكه زندگي بيمار نيز حفظ مي گردد. بهترین زمان برای نجات جان بیماری که دچار ایست قلبی ریوی، مغزی شده است، 4 تا 6 دقیقه اول می باشد، زیرا پس از آن اگر هم بیمار زنده بماند به احتمال زیاد آسیب های زیاد و جبران ناپذیری  برای او به جا میماند. هدف اولیه احیاء قلبی ریوی، مغزی یک مغز سالم و یک بیمار دارای عملکرد است. از آنجا که فاصله زمانی بین تماس با مرکز اورژانس و رسیدن پرسنل پزشکی، اغلب بیش از 5 دقیقه طول می کشد، میزان بقاء بستگی به داشتن جمعیتی که در مورد CPR آموزش دیده اند دارد که طی تحقیقات انجام شده متاسفانه تنها یک درصد افراد دچار ایست قلبی ریوی توسط اطرافیان احیاء می شوند. با هر دقیقه تاخیر در انجام احیاء 7 تا 10 درصد به احتمال مرگ بیمار افزوده می شود. چنانچه  CPR بلافاصله بعد از افتادن بیمار به علت ایست ناگهانی قلبی ریوی شروع شود، شانس زنده ماندن وی 2 تا 3 برابر است. یکی از کلیدی ترین مسائل مربوط به احیاء انجام درست و کامل اقدامات CPR است.

ايست قلبي ناگهانيsudden cardiac arrest (SCA) شايعترين علت مرگ و مير مي باشد. بيشتر اين افراد در ابتدا دچار فيبريلاسيون بطني(VF) شده و سپس در انتها دچار آسيستول مي شوند. با توجه به برگشت پذير بودن ريتم VF، در صورت اقدام سريع و به موقع در احياء بيمار مي توان شانس زنده ماندن وي را به طور چشمگيري افزايش داد.

تاريخچه احياء: در سال 1960 متولد شد و تنها پنجاه سال از عمر آن می گذرد و اولین دستورالعمل احیا در سال 1960 و سپس در سالهای 1974 و 1980 و 1986 و 1992 و 2000 و 2005 صادر شد. سازمانهای متعددی در خصوص دستورالعملهای  CPR وجود دارد که شامل انجمن قلب آمریکا AHA، انجمن قلب اروپا می باشد. ايجاد درد با سيلي زدن، یا به وسيله شلاق وضربه وارد آوردن روي پوست، قرار دادن مصدوم از شكم بر روي اسب درحال يورتمه، غلطاندن  مصدوم بر روي بشکه، آويزان کردن مصدوم از پاها به درخت، استفاده از دم آهنگري براي دميدن در ريه، لوله گذاري داخل تراشه از راه دهان وبيني از قرن 17 ميلادي، ترا كئوستومي و بيهوشي  و لارنگوسكوپي مستقيم از قرن 18ميلادي، استفاده از لارنگوسكوپ  و لوله تراشه از قرن 19ميلادي.

( Cardio -Pulmonary-Cerebral(Brain)- Resuscitation)         CPR

احياي قلبي ريوي يك مانور حيات بخش است كه به كمك آن تنفس و گردش خون فرد مصدوم حفظ مي شود تا از نرسيدن موادغذايي و اكسيژن به مغز او و مرگ مغزي در فرد جلوگيري شود. اين مانور حياتي مي تواند بدون احتياج به هيچ وسيله اضافي نيز انجام گيرد و انجام صحيح و به موقع آن جان انسانهاي زيادي را از مرگ حتمي نجات بخشد. به عبارت دیگر اقداماتی است که به منظور برقراری گردش خون و تهویه ریوی در هنگام ایست قلبی ریوی انجام می شود.

ايست قلبي- ريوي لزوما با هم ايجاد نميشود. درصورتيكه قلب ابتدا دچار ايست شود در اثر نرسيدن خون به مراكز تنفسي و مختل شدن عمل اين مراكز، متعاقبا تنفس نيز متوقف خواهد شد و اگر ابتداتنفسي دچار ايست گردد به دليل هيپوكسي شديد قلبي متعاقب آن، قلب نيز دچار اختلال و ايست خواهد شد.

زمان طلائی احیای قلبی ریوی Golden time: فاصله زمانی بین شروع مرگ بالینی و ایجاد تغییرات غیر قابل برگشت در سلولهای مغز را زمان احیای قلبی ریوی می گویند این زمان کوتاه و در حدود 6 4 دقیقه می باشد. اگر در ثانیه های اول ایست قلبی ریوی، CPR شروع شود شانس موفقیت تا 90% هم می رسد با هر دقیقه گذشت زمان، 10-7 درصد از شانس بقای مددجو کاهش می یابد. چنانچه عمليات احياء قلب و ريه ظرف مدت 6-4 دقيقه بعد از ايست قلبي تنفسي صورت بگيرد از صدمات مغزي و هيپوكسي جلوگيري خواهد شد.

مرگ باليني(ظاهري)- مرگ فيزيولوژيك(حقيقي)

مرگ باليني- توقف قابل برگشت علائم حياتي( نبض، تنفس، فشارخون) را گويند. در اين مرحله، آسيب هاي وارده قابل برگشت بوده و فرد به ظاهر مرده را مي توان احياء نمود.

مرگ فيزيولوژيك توقف دائم تمام اعمال حياتي را گويند كه در آن به علت تاخير درآغاز احياء، فقدان اكسيژن رساني منجر به آسيب هاي جبران ناپذير مغز و ساير ارگانها شده و فرد قابل احيا و برگشت پذیر نيست. در واقع كاهش جريان خون و هيپوكسي بيش از 6-4 دقيقه منجر به مرگ فيزيولوژيك مي گردد.

علائم مشترك مرگ باليني و فيزيولوژيك: فقدان نبض، تنفس، فشارخون، اختلال سيستم عصبي مركزي: بيهوشي، بيحركتي، بيحسي، اختلال رفلكس ها.

علائم ويژه مرگ باليني و فيزيولوژيك: حرارت بدن: در مرگ حقيقي، حرارت بدن برابر با دماي محيط و سرد است ولي در مرگ باليني حرارت بدن تابع محيط نبوده و گرم است. قوام عضلات: در مرگ حقيقي، عضلات سفت شده ولي در مرگ باليني عضلات قوام طبيعي دارند. رفلكس مردمك: در مرگ حقيقي، مردمك ها گشاد و در مقابل نور واكنشي نشان نمي دهند ولي در مرگ باليني مردمكها در مقابل نور تنگ مي شود.

علائم ايست قلبي تنفسي: از بین رفتن هوشیاری: 12 6 ثانیه بعد از ایست قلبی و بطور ناگهانی ایجاد می شود، بی نبضی(مهم ترین و قابل اعتمادترین علامت ایست قلبی ریوی در بالغین عدم وجود نبض کاروتید می باشد)، عدم وجود صداهای قلبی در سمع، گشاد شدن مردمک چشم( 45 ثانیه بعد از وقفه بعلت نرسیدن خون کافی به مغز و تحریک سیستم سمپاتیک مردمکها گشاد می شوند.)، قطع تنفس( 30-15 ثانیه بعد از ایست قلبی اتفاق می افتد.)، رنگ پوست( معمولا رنگ پریده و سیانوتیک است.)

ایست قلبی: متوقف شدن فعالیت قلب و گردش خون موثر را می گویند که در این حالت خون و اکسیژن کافی توسط قلب به سلسله اعصاب مرکزی و سایر اعضاء مهم و حیاتی بدن نمی رسد.

علل ايست قلبي: بيماري عروق كرونر(انفاركتوس ميوكارد، آريتمي ها)، اختلالات الكتروليتي)هايپركالمي- هيپوكالمي)

 تجويز وريدی مواد حاجب راديوگرافي، واكنش نسبت به تجويز وريدي داروها(ديژيتال، پتاسيم، كلسيم، داروهاي بيهوشي)

 آمبولي ريه، برق گرفتگي، شوك الكتريكي، اختلال در كار پيس ميكر، غرق شدن(خفگي در آب)، خفگي با گازهاي شيميايي(آتش سوزي، بمباران شيميايي)، سوختگي، تروماي قفسه سينه(جدال، تصادفات)، مانورهاي خطرناك- تحريك پاراسمپاتيك ساكشن و لوله گذاري، دادن خون سرد يا با حجم زياد، خونريزي اختلالات متابوليك شوك آنا فيلاكتيك سپتي سمي، تامپوناد پريكارد.

نکته:  شايعترين علل ايست قلبي  در بزرگسالان فيبريلاسيون بطني و در كودكان آسيستولي،  BradycardicوPEA میباشد.

ایست تنفسی: قطع ناگهانی فعالیت موثر تنفسی است اگر ادامه یابد در طی 3 1 دقیقه، ایست قلبی اتفاق می افتد.

علل ايست تنفسي: شایع ترین علل ایست تنفسی شامل؛ انسداد راههای هوایی و خفگی، MI و وقفه قلبی، CVA، اغماء، تصادفات، مسمومیت با داروها، و استنشاق گازهای سمی می باشد.

اقدامات پايه(اوليه) در احياء قلبي ريويBasic-Life-Support(BLS)

در احیا پایه ما تلاش می کنیم بدون استفاده از ابزار های اضافه و فقط با استفاده از حواس و توانائی های فیزیکی خود در ابتدا بیماران را ارزیابی و بعد آنها را با دادن تنفس و ماساژ از نظر قلبی و تنفسی و مغزی حمایت کنیم تا با زنده نگهداشتن ارگان های اصلی بتوانیم بیمار را به مراکز مجهز برسانیم مرحله BLS در CPR خود شامل سه مرحله A(Airway)، B(Breathing) و C(Circulation)  می باشد.

هدف: برقراري تنفس و ايجاد گردش خون جهت رسيدن O2 كافي به بافتها

اولین قدم: بررسی هشیاری مصدوم، مصدوم را بآرامي تکان داده و صدایش بزنید، اگر پاسخ نداد تقاضای کمک بکنید.

دومین  قدم: كمك بخواهید با:فریاد زدن - تلفن به مرکز اورژانس

سومین قدم: دادن پوزيشن مناسب با حفظ وضعيت سر، ستون مهره ها وعروق واعصاب

چهارمين قدم: كنترل تنفس- کنترل نبض کاروتید -  كنترل راه هوايي

مراحل بعدي: ارزيابي وضعيت مصدوم، ثبت گزارش

ارزیابی هوشیاری: در ارزیابی هوشیاری با صدا زدن و تکان دادن یا تحریک کردن بیماران هوشیاری ارزیابی می شود. در زبان انگلیسی ابتدای کلمات تکان دادن و فریاد کشیدن با  S  شروع می شود لذا این مرحله را S&S می نامند.( SHOUT & SHAKE)  باید دقت کرد که در بیماران با احتمال صدمه ستون فقرات لازم است این تکان دادن به نرمی صورت گیرد. در زبان انگلیسی برای نشان دادن این نرمی از واژگان  TALK & TOUCH  استفاده می گردد( لمس کردن و صحبت کردن). در صورتیکه بیمار واکنش نشان داد، مثلا چشمان خود را باز نمود یا صحبت کرد بیمار را تحت نظر قرار می دهیم. در غیر این صورت عملیات احیا را سریعا شروع میکنیم. تصمیم برای شروع احیاء درصورتی گرفته می شود که مصدوم بیهوش باشد، پاسخی ندهد و به طور طبیعی تنفس نکند.

حفظ امنیت: یکی از مسائلی که در دستورالعمل های جدید تاکید بسیاری بر آن شده است حفظ  شرایط امنیتی احیا گر و  بیمار است. لازم است که در طول احیا، جان احیاگر و بیمار به خطر نیفتد. پس تمام شرایط امنیتی و استریلیزاسیون را رعایت می کنیم و تا زمانی که خطرات محیطی رفع نشده اند عملیات احیاء را شروع نمی کنیم. در زبان انگلیسی امنیت را SECURITY   می گویند. حفظ امنیت و سلامت فرد احیاء گر یکی از اصول اولیه وضروری است. پوشیدن دستکش قبل از شروع احیاء ضروری است.

ارزیابی تنفس(Look-Listen- Feel Method): در ارزیابی تنفس ابتدا کف یک دست را روی پیشانی بیمار قرار می دهیم و  سر را به عقب می بریم و با دست دیگر  فک بیمار را بالا می آوریم( در صورتی که احتمال شکستگی مهره گردنی وجود داشته باشد این کار باید به آهستگی صورت گیرد و بالا آوردن فک بیمار کافی است). بعد دهان بیمار را در صورت دیدن جسم خارجی از وجود آن پاک می کنیم. سپس با استفاده از هر سه حس شنوائی، بینائی و لامسه، تنفس بیمار را ارزیابی  می نمائیم. به این صورت که با قرار دادن گوش به نزدیک دهان و همزمان با دیدن حرکات قفسه سینه، صدای تنفس را گوش کنیم و گرمای نفس را نیز حس کنیم، این کار نباید بیش از 10 ثانیه طول بکشد.مشاهده حرکات قفسه سینه LOOK))، شنیدن صدای خروج هوای تنفس LISTEN))، احساس خروج هوا توسط گونه و گوش فرد احيا كننده از دهان و بيني بيمار( Feel).

فراموش نکنید ارزشمندترین کاری که می توانید برای قربانی انجام دهید، ماساژ قلبی و تهویه بدون وقفه است و CPR پی در پی را برای انجام هیچ کاری ترک نکنید تا زمانی که نیروی کمکی برای انجام احیای قلبی پیشرفته برسد.

آخرین متد احیای قلبی ریوی سال 2010:

مهمترین تغییر در دستورالعمل احیاء 2010 تغییر A-B-C (راه هوایی- تنفس- گردش خون) به C-A-B(گردش خون- راه هوایی- تنفس) می باشد. البته به استثنای نوذادان تازه متولد شده.

مهمترین دلیل این تغییر این است که تعداد کثیری از ایست های قلبی در بزرگسالان اتفاق می افتد و بیشترین کسانی که از ایست قلبی نجات پیدا کرده اند، کسانی بودند که در مقابل یک شاهد دچار ایست شده اند و ریتم اولیه منجر به ارست انها فیبریلاسیون بطنی و یا تاکی کاردی بطنی بدون نبض بوده است. در این بیماران عنصر اصلی بقاء، ماساژ قلبی و دفیبریلاسیون زودهنگام می باشد. در روش قبلی احیاء(A-B-C) انجام ماساژ با تاخیر بعد از بازکردن راه هوایی صورت می گرفت. ولی در روش جدید بلافاصله ماساژ قلبی شروع می شود. از طرفی ماساژ خود باعث تبادل خفیف هوایی در قفسه سینه میگردد.

C-A-B ارجح به A-B-C

(جديد): شروع ماساژ قفسه سينه قبل از تهويه انجام شود (قديم): شروع CPR با بازكردن راه هوائي، چك كردن تنفس بيمار، دادن دو تنفس به بيمار و بعد شروع 30 ماساژ قلبي و 2 تنفس. علت: شواهد نشان مي دهد كه شروع CPR با ماساژ قلبي در مقايسه با زماني كه ابتدا احياء تنفس انجام مي گيرد، موفقيت بيشتري در  CPR بدنبال دارد. ماساژ قلبي سبب جريان خون به سمت قلب و مغز شده و نتايج تحقيقات نشان مي دهد كه موفقيت در CPR و پيامدهاي آن در ارست قلبي خارج بيمارستاني زماني كه اطرافيان مصدوم مبادرت به ماساژ قلبي مي كنند در مقايسه با زماني كه مداخله اي انجام نمي گيرد، بیشتر است. به همين دليل تاخير در شروع ماساژ قلبي و يا وقفه در انجام آن بايد به حداقل برسد. پوزيش دادن به سروگردن و تنفس دهان به دهان يا با ماسك و بگ، سبب تاخير در انجام ماساژ قلبي مي شود. در صورتيكه كه دونفر احياءگر وجود داشت نفر اول شروع به ماساژ قلبي نموده و نفر دوم بعد از انجام 30 ماساژ قلبي مبادرت به باز كردن راه هوائي و تهويه مصنوعي مي كند. در صورتيكه چند نفر احياء گر وجود دارد شروع CPR با ماساژ قلبي است و بایستی تاخير در احياء تنفس با حداقل زمان انجام گیرد باشد.

 (جديد): مشاهده، گوش كردن و احساس كردن كه در ارزيابي تنفس بكار مي رود حذف شده است و بعد از انجام 30 ماساژ قلبي راه هوائي باز شده و دو تنفس داده مي شود.(قديم): بعد ازبازكردن راه هوائي، مشاهده،گوش كردن و احساس براي ارزيابي تنفس بكار مي رود. علت: در روش جديد قدم اول بعد ازتشخيص ارست قلبي تنفسی، ماساژ قلبي است. و ارزيابي تنفس بطور مختصر در مصدوم انجام شده و بعد از 30 ماساژ قلبي، مبادرت به باز كردن راه هوائي و تهويه تنفسي مي شود.

 (جديد): احياء گر بايد حداقل 100 ماساژ قلبي در دقيقه انجام دهد.(قديم): تعداد ماساژ قلبي در حدود 100 بار در دقيقه.

 (جديد): در بالغين حداقل عمق ماساژ قلبي 2 اينچ(5 سانتي متر) است. (قديم):در بالغين عمق ماساژ قلبي تقريباً 5/1 تا 2 اينچ(تقريباً 4 تا5 سانتي متر) است. علت: بدنبال ماساژ قلبي و افزايش فشار داخل آئورت و فشار مستقيم بر قلب، خون در سيستم عروقي جريان مي يابد. جريان خون، اكسيژن و انرژي را به قلب و مغز تحويل مي دهد.

A = باز و پاك كردن راه تنفس: ابتدا راه هوایی و دهان بیمار تمیز می شود در این قسمت توجه به نکات زیر لازم است:

اگر شیئی خارجی، دندان مصنوعی، آدامس، و غیره در دهان باشد آن را خارج می کنیم،  اگر ترشحات در دهان زیاد باشد یا فرد استفراغ کرده، پارچه ای به دور انگشت پیچیده و دهان را تمیز می کنیم درصورت وجود اجسام خارجي، قطعات غذا، خون، استفراغ يا ساير ترشحات در دهان بيمار با يك دست دهان بيمار را باز نگاهداشته و با انگشت نشانه دست ديگر، در حاليكه آنرا خم مي كنيم، از كنار گونه داخل دهان بيمار به پيش رانده و به پشت قاعده زبـــان و حلق مي رسانيم، پس با انجام حركت جارو مانند جسم خارجي را به سمت گونه مقابل رانده و از دهان خارج مي كنيم. در صورت وجود آسيب هاي گردني بايد با حفظ ثبات سر و گردن، بيمار را به يك طرف چرخانده تا ترشحات و استفراغ خارج شود، در صورت امکان از ساکشن استفاده می کنیم،  اگر بیمار استفراغ می کند سر وی را به پهلو می چرخانیم برای خارج نمودن اجسام خارجی در اطفال کوچک می توانیم با یک دست پاهای او را گرفته و آویزان نموده یا چند ضربه ملایم در ناحیه پشت و بین دو کتف وارد نموده تا جسم خارج شود. دراشخاص بالغ می توانیم او را بطرف جلو خم نموده، و یا روی لبه صندلی یا پای خود قرار داده بطوریکه سر پایین تر از بدن قرار گیرد و بعد یکسری ضربه های ملایم بین کتف وی وارد می کنیم، بازكردن راه هوائي اولين و مهمترين كار در عمليات احياء تنفسي بازكردن راه تنفس مي باشد، باز كردن راه تنفس توسط يك يا دو نفر قابل اجرا مي باشد.

دلايل بسته بودن راه هوايي:                     *خم شدن سر به جلو                *بالاتر بودن سر از سطح تنه

در فردي كه بيهوش است، به دلايل فوق، فك زيرين و استخوان لامي به عقب كشيده مي شود در اين حالت فك زيرين، زبان را به عقب مي كـــشد و آن را روي جدار خلفي حلق مي اندازد و در نتيجه راه تنفس در بالا بسته مي شود. همينطور چون اپيگلوت به استخوان لامي متصل است، بر اثر عقب رفتن استخوان لامي، اپيگلوت هم به عقب و پايين مي افتد و مجراي تنفس در ناحيه اپيگلوت بسته مي شود.

در چه وضعيتي راه تنفس باز است؟ اگر سر و گردن به عقب كشيده شوند، فك زيرين و استخوان لامي به بالا و جلو، زبان و اپيگلوت نيز به همراه آنها به جلو و بالا كشيده مي شود از طرف ديگر جدار خلفي حلق براثر به عقب كشيدن مهره هاي گردن به عقب كشيده مي شود. در نتيجه، مجراي حلق از جلو و عقب گشاد و راه تنفس فوقاني باز مي شود.

روش هاي پاك كردن را ه تنفس:

1-مانور هیمليچ: در این روش فرد کمک کننده باید در پشت فرد مصدوم قرار بگیرد و سپس دو دست خود را در هم گره نموده و به زیر دیافراگم بیمار فشار آورد تا با ایجاد یک فشار ناگهانی به خروج جسم خارجی کمک شود.  در زنان حامله، نوزادان و اطفال زير 4 سال از مانور هیمليچ استفاده نمي شود بلكه از مانور Chest Thrust(يك سوم مياني جناغ) يا Back Blow در زمان بازدم استفاده مي شود. در صورت امکان می توانیم برای باز نگه  داشتن راه هوایی و بهتر شدن وضعیت تنفس از Airway استفاده کنیم تا حداقل تنفس را برقرار نموده و اقدامات بعدی را انجام دهیم.این مانور باعث افزایش فشار داخلی ریه ها و خروج هوای محبوس در پشت جسم خارجی می شود. 

2-مانورضربه بين دو كتف(پشت): بيمار بهتر است هوشيار بوده وزمان وارد شدن ضربه اقدام به بازدم نماي، خم كردن بيمار به طرف جلو، ايجاد هماهنگي با بيمارجهت تلاش براي بازدم، وارد كردن چهار ضربه محكم به پشت مصدوم  با هماهنگي، وارد كردن ضربه به پشت فرد بيهوش با موفقيت كمتري برخوردار است. اگر ضربه در افراد هوشياربدون هماهنگي وارد شوداحتمال جايگزيني  محكم تر جسم خارجي و رفتن آن بطرف پايين تر در تراشه وجود دارد.

3-استفاده از ایروی 4-استفاده از انگشت سبابه

روش هاي بازكردن راه تنفس:

الف) خم كردن سر به عقب- بالا كشيدن گردن(Head Tilt-neck Lift): در اين روش يك دست خود را زير گردن بيمار قرار داده و گردن را به بالا رانده به حالت اكستانسيون در مي آوريم و كف دست ديگر را روي پيشاني قرار داده و سر را به عقب خم مي كنيم اين مانور باعث مي شود كه فك تحتاني به جلو رانده شده و زبان از حلق دور و مجراي تنفس باز مي شود در اين مانور سر بايد طوري قرار داده شود كه اگر خط مستقيمي از چانه به پايين كشيده شود، از نرمه گوش بگذرد. اين مانور در صورت عدم وجود آسيب يا احتمال تروماي مهره هاي گردني قابل اجراست.

ب) خم كردن سر به عقب و بالا كشيدن چانه(Head Tilt-Chin Lift): در اين روش ابتدا كف دست چپ خود را روي پيشاني بيمار قرارداده و سرش را به عقب خم مي كنيم. سپس همزمان دو انگشت دست راست خود را زير چانه بيمــــــار قرارداده و آنرا به سمت بالا مي كشيم، بطوريكه دندانهاي فك فوقاني و تحتاني در مجاورت يكديگر قرار گيرند. اين عمل را مي توان با انگشت شست و سبابه نيز انجام داد بدين ترتيب كه با گرفتن قسمت جلو فك تحتاني به وسيله انگشت شست و سبابه، فك تحتاني را به جلو و بالا مي كشيم.رعايت نكات ذيل در اين روش ضروري است: خم كردن سر به عقب بايد تا حد محدودي انجام گيرد، در غير اينصورت با خم كردن بيش از حد سر به عقب، مسير تنفسي مسدود مي شود. در موقع بالا كشيدن چانه توجه داشته باشيد كه دهان كاملا مسدود نشود. زياد روي بافت نرم زير چانه فشار نياوريد زيرا انجام اين كار مي تواند باعث انسداد راه هوايي شود. اين مانور هم درصورت عدم وجود آسيب يا احتمال تروماي مهره هاي گردني قابل اجراست.

ج) مانور بازكردن فك(جلوكشيدن آرواره ها) بدون خم كردن گردن(Jaw Thrust): اين مانور در صدمات گردني و صدمات مغزي نخاعي بكار برده مي شود. در اين روش فرد ناجي بالاي سر بيمار قرار گرفته، انگشتان خود را زير زاويه فك تحتاني در دو طرف قرار داده و فك را به بالا و قدام حركت مي دهد. از دو انگشت شست روي فك در دو طرف دهان بيمار و ساير انگشتان را پايين قسمت انتهايي فك قرار داده و با فشار آرواره ها را به طرف بالا و جلو مي رانيم تا راه هوايي باز و حفره دهان قابل رويت شود.

د) مانور بالا كشيدن فك تحتاني توسط شست(Jaw Lift): در اين مانور، احياءگر در كنار سر بيمار زانو زده و توسط انگشت شست خود، دهان بيمار را باز كرده و فك را به طرف بالا مي كشد اين مانور در بيماراني كه شل بوده يا در بيهوشي عميق به سر مي برند، بايد انجام شود زيرا براي فرد احياءگر صدمه زننده مي باشد.

B= دادن تنفس مصنوعي: روشي است كه طي آن احياء كننده، هواي بازدم خود را كه داراي 18-16% اكسيژن است به داخل ريه هاي بيمار مي دمد. باید وضعیت تنفس بیمار را در طی 5 3 ثانیه بررسی نمود. برای اینکار سر خود را نزدیک صورت بیمار قرار داده و وضعیت تنفس وی را با نگاه کردن به حرکات قفسه سینه حس کردن عبور هوا و گوش دادن به حرکت هوا مورد بررسی قرار می دهیم. روش هاي دادن تنفس مصنوعي: 1- تنفس دهان به دهان 2- تنفس دهان به بینی 3- تنفس با ماسک و ایروی 4- لوله گذاري داخل ناي. موثرترین و ساده ترین روش جهت انجام تنفس مصنوعی، روش دهان به دهان است. در حالتی استفاده میشود که مصدوم هیچگونه جراحت یا بریدگی یا ضایعه بر روی دهان خود نداشته باشد.  برای انجام تنفس دهان به دهان باید با انگشت شست و اشاره دستی که روی پیشانی قرار داده ایم بینی مددجو را مسدود نموده و با دست دیگر دهانش را باز نگه داریم یک نفس عمیق کشیده و سپس بعد از قرار دادن دهان خود روی دهان مددجو به وی تنفس دهان به دهان بدهیم. در تنفس دهان به به بینی باید هنگام دمیدن هوا به بینی مددجو، دهانش را مسدود نمائیم مدن دمیدن هوا حدود 5/1-1 ثانیه باشد  حین تنفس مصنوعی، بالا رفتن قفسه سینه مددجو را مورد مشاهده قرار داده و قبل از انجام تنفس مصنوعی بعدی اجازه داده هوا از داخل ریه های مددجو خارج شده و قفسه سینه پایین بیاید بین هر تنفس مصنوعی 5/1 ثانیه فاصله می باشد. برای شروع کار تنفس مصنوعی، ابتدا دو تنفس به بیمار می دهیم سپس نبض کاروتید در طی 5 ثانیه لمس می شود، اگر بیمار نبض دارد و تنفس وی نیز بازگشته، نیاز به ادامه cpr نبوده اگر بیمار نبض دارد ولی تنفس ندارد، در این صورت تنفس مصنوعی را ادامه می دهیم اگر بیمار فاقد نبض و تنفس باشد، باید علاوه بر تنفس مصنوعی، ماساژ خارجی قلب نیز شروع شود.

تنفس دهان به بینی: در صورتی استفاده میشود که دهان مصدوم جراحت، پارگی و یا آغشته به سم باشد و یا دچار بیماری های قابل انتقال باشد که در اینصورت از این تنفس استفاده میشود.

تنفس دهان به دهان و بینی: بیشتر در کودکان استفاده میشود به علت اینکه دهان و بینی کود کان بسیار کوچک است.

برای تنفس دادن سه تا قاعده چک میشود و شروع به تنفس دادن میکنيم: 1-نفس عميق میکشيم. 2- دهان خود را منطبق بر دهان مصدوم میکنيم. 3- تنفس با قدرت متوسط و محکم میدهيم.

جاي گذاري راه هوايي دهاني- حلقي   Orpharyngeal Airway

كاربرد: ايروي با قرارگيري روي زبان، اين عضو را از ديواره خلفي حلق دور نگهداشته، ساكشن حلق را تسهيل و از گاز گرفتن لوله تراشه و انسداد آن توسط مصدوم جلوگيري مي كند.انواع آن 1-گودل(Guedel)  داراي مجرا در وسط  2-توبولار(Tubular)  داراي مجرا در كنار.سه اندازه بزرگ mm100، متوسطmm90، كوچك شماره mm80 دارد.

به منظور انتخاب اندازه مناسب ايروي، بايد فاصله بين كنار لب تا نرمه لاله گوش را اندازه گيري نمود.

روش جايگذاري ايروي: ابتدا ساكشن و پاك كردن دهان و حلق از ترشحات، خون و استفراغ سپس لوله در جهت عكس انحناي زبان تا نيمه داخل دهان كرده و سپس بايد آنرا 180 درجه چرخانده و هم جهت با انحناي زبان به داخل دهان فشار داده تا سر برجسته آن با لبها مماس شود. بعد از کنترل راه هوائی لازم است که هوا را در بیمارانی که تنفس خود بخود ندارند هوا به داخل ریه ها هدایت گردد. در این حالت روش های زیر امکان پذیر است: 1-دادن تنفس با استفاده از تنفس بازدمی فرد احیا کننده( بعد از کشیدن نفس عمیق، بازدم خود را به داخل ریه بیمار می دمیم. در این حالت باید مراقب باشیم که ترشحات دهان بیمار وارد دهان ما نشود.) 2-دادن تنفس با استفاده از آمبوبگ( بعد اتصال رابط اکسیژن به انتهای آمبوبگ، آمبو را به لوله تراشه یا  LMA وصل می کنیم و به تعداد 10 تا 14 عدد در دقیقه تنفس می دهیم.)

تهویه از طریق ماسک وآمبوبگ: 1-راه هوائی باز گردد. 2- با انگشتان شست و نشانه یک دست ماسک نگهداشته شود. 3- با سه انگشت دیگر فک تحتانی نگهداشته شود. 4- با دست دیگر با آمبوبگ تهویه انجام شود.

آمبوبگ: سیستم آمبوبگ از اجزاء ذیل تشکیل شده که شامل؛ ماسک، دریچه های یکطرفه مخصوص، کیسه ای که به  طور خودکار از اکسیژن یا هوا پر می شود، و اتصالات لوله اکسیژن به کیسه می باشد  ماسک طوری ساخته شده که بخوبی با اطراف دهان و بینی مددجو تطابق داشته و دریچه ها طوری ساخته شده اند که اجازه ورود هوا را از کیسه به دهان بیمار می دهند ولی هوای ریه ها در موقع بازگشت قادر به ورود به کیسه نبوده و از دریچه خارج می شود کیسه پس از فشار دادن با دست، بسرعت و بطور خودکار مجددا پر می شود. عیب آمبوبگ این است که میزان هوای جاری از تنفس دهان به دهان کمتر است در ضمن احتمال ورود هوا به معده و اتساع آن نسبت به سایر تنفس مصنوعی بیشتر است.

طرز استفاده از آمبوبگ: موقع استفاده باید سر مددجو کاملا به عقب کشیده شده و فک بطرف بالا آورده شود بعد از اطمینان از تمیز بودن راه هوایی، ماسک را محکم روی دهان و بینی بیمار قرار می دهیم.

ماسک با انگشت شصت و سبابه یک دست بر روی دهان و بینی نگه داشته شود و بقیه انگشتان همان دست چانه بیمار را به سمت بالا نگه می دارند باید دقت شود که هوا از کناره های ماسک و صورت خارج نشود با دست دیگر که روی کیسه قرار می گیرد کیسه را تا آنجا که بالا آمدن قفسه سینه مشاهده می شود فشار می دهیم سپس فشار روی کیسه را متوقف نموده و اجازه می دهیم تا کیسه دوباره بطور خودکار پر شود موقع بازدم، ماسک را از روی صورت بر نمی داریم عمل با سرعت 20-14 بار در دقیقه تکرار می شود.  اگر در حین استفاده از آمبوبگ بیمار دچار استفراغ شد، ماسک را از روی صورت بیمار بر می داریم، سر بیمار را به یک طرف می چرخانیم و ترشحات را خارج کرده  مجددا تنفس مصنوعی را با استفاده از آمبوبگ برای بیمار شروع می کنیم

نکته: نیار ونتیلاسیون در بیمار به معنی نیاز به لوله گذاری داخل تراشه نیست بهتر است در صورت نیاز فوری، از آمبوبگ و ماسک استفاده کرد و انتوباسیون داخل تراشه را در اولویت بعدی قرار داد. چرا که اهمیت ماساژ قلبی مرتب به حدی است که نباید وقفه ای غیر ضروری در آن ایجاد کرد. باید از دادن تنفس سریع و با فشار بالا اجتناب کرد. یک تهویه دقیقه ای طبیعی باید برای بیمارانجام شود چون هیپرونتیلاسیون،مخرب است. تعداد تنفس با تعداد 10-8 در دقیقه است.

نکته: بهترين معيار ارزيابي تنفس  موثر، بالا آمدن قفسه سينه مي باشد..در صورتی که بیمار تنفس داشته باشد بیمار را در وضعیت ریکاوری( خوابیده به پهلو) قرار می دهیم و به ارزیابی سایر سیستم های بیمار می پردازیم.

C= برقراري مجدد گردش خون: اولین اقدام بررسی وضعیت گردش خون و عملکرد قلب مصدوم است. ماساژ قلب به دو روش داخلی و خارجی انجام می شود. در فرد بیهوش مناسبترین روش جهت بررسی گردش خون،کنترل نبض کاروتید است. در ارزیابی قلبی با استفاده از نبض رگ گردنی(کاروتید) و در مرحله بعد نبض رگ پا(فمورال) تعداد و شدت ضربان قلب بیمار را مورد ارزیابی قرار می دهیم. کاروتید را باید در شیار مابین نای و عضله مورب گردنی جستجو کرد باید موارد زیر رعایت شود.1-رگ باید بصورت یکطرفه لمس شود.(برای جلوگیری از کاهش خونرسانی مغز)2-از ضربه زدن به رگ خودداری شود.(برای جلوگیری از آزاد شدن لخته احتمالی)3-از ماساژ ناحیه رگ خودداری شود.(برای جلوگیری از کاهش ضربان قلب)4-در صورت عدم لمس نبض ماساژ قلبی را فورا شروع می کنیم.

ماساژ خارجي قلب External Cardiac Compression: ماساژ خارجی قلب، با قرار گرفتن دستهای احیاگر بر روی استخوان جناغ و فشردن منظم قلب بین این استخوان و ستون مهره ها انجام می شود. در بيمارانيكه فاقد نبض مي باشند، جهت برقرار گردش خون به ماساژ خارجي قلب نياز است. براي انجام اين عمل نكات ذيل بايد درنظر گرفته شوند:

اگر بیمار فاقد نبض یا علائم حیاتی دیگر بود باید بسرعت ماساژ قفسه سینه آغاز شود، نجات دهندگان بایستی یاد بگیرند که دستان خودشان را در مرکز قفسه سینه قرار دهند به جای آنکه وقت زیادی را برای پیدا کردن ناحیه ماساژ با تکنیک کناره دنده ها به هدر دهند، در حين ماساژ قلب بهتر است از شمارش اعداد استفاده شود   1002و 1001، فشار بايد ريتميك و منظم و محكم باشد بطوريكه جناغ 3 تا 5 سانتی متر( یک دوم یا یک سوم قطر قفسه سینه) با تعداد 100ماساژ دردقیقه به پايين فشرده شود،

 بيمار بايد برروي سطح سخت و محكمي قرار گيرد.قفسه سينه بيمار بايد در معرض ديد قرار گيرد.ابتدا با دو انگشت يك دست زايده خنجري جناغ را لمس كرده و يك و نيم اينچ بالاتر( يك سوم تحتاني جناغ) را يافته، سپس كف دست ديگر را برروي خط وسط جناغ گذارده و كف دست ديگر را برروي آن به موازات هم مي گذاريم،در انتهاي هر فشار به مكث كوتاهي نياز بوده تا فشار را موثرتر و جريان خون را بهتر نمايد،انگشتان دو دست بايد در هم گره شوند و به موازات هم قرار گيرند. بدين ترتيب هم انگشتان با قفسه سينه تماس نگرفته تا حداكثر كنترل و فشار حاصل شود و هم از بروز شكستگي دنده ها، جناغ و پارگي احشاء جلوگيري مي شود.دستهاي فرد ناجي بايد عمود 90 درجه مستقيم و صاف، بدون خم شدن آرنج باشد. شانه هاي فرد ناجي بايد درست بالاي استرنوم قرار گيرد. يك زانوي فرد ناجي بايد كنار شانه بيمار و زانوي ديگر نزديك كمر وي قرارگيرد،اگر یک نفر CPR را انجام می دهد، بهتر است در طرف راست مددجو قرار گیرد سپس به ازاء هر 15 بار ماساژ قلبی، 2 بار تنفس مصنوعی انجام دهد اگر دو نفر عهده دار انجام CPR  باشند باید فرد ماساژ دهنده در طرف راست و فرد تنفس دهنده در طرف چپ مددجو قرار گیرند و به ازاء هر یک بار تنفس مصنوعی، 5 بار ماساژ قلبی داده شود و حدودا بعد از 1 دقیقه، مدت 5 ثانیه وقت صرف کنترل نبض شود. باید توجه شود که حین ماساژ قلبی نباید تنفس مصنوعی داده شود در ضمن حین ماساژ قلبی، نبض کنترل نمی شود. CPR نباید جهت کنترل نبض و تنفس بیش از 7 ثانیه قطع شود، در حين آزاد كردن جناغ نبايد كف دستها را از جناغ جدانمود،جهت وارد كردن فشار بايد از وزن بدن خود استفاده نمود، احیاء گر نباید بیش از 10 ثانیه برای ارزیابی نبض زمان صرف کند(اغلب نبض کاروتید چک میشود)، در اطفال زیر 2 سال باید از دو انگشت برای ماساژ استفاده شود و ماساژ قبلی حدود 100 بار در دقیقه انجام گیرد در اطفال بزرگتر یک کف دست برای ماساژ استفاده شده و فشار بر قسمت میانی استخوان جناغ وارد می شود کف دست دیگر در این موارد می تواند بعنوان ماساژ عمل نماید،  در صورت امکان بهتر است اکسیژن 90 % بوسیله آمبوبگ حین ماساژ قلبی به بیمار داده شود.

D- دفيبريلاسيون: به محض رسيدن دفيبريلاتور و يا AED اقدامات احياء قطع مي شود. دستگاه AED يا دفيبريلاتور به مصدوم متصل مي گردد و ريتم وي مانيتور مي شود. در صورت عدم وجود ريتم قابل شوك دادن كه شامل آسيستول و PEA مي باشد CPR ادامه پيدا مي كند و هر 2 دقيقه(5 سيكل شامل 30 ماساژ و 2 تنفس مي شود) ريتم بيمار مجدداً بررسي مي شود.

در صورت وجود ريتم VT(بدون نبض) VF/بلافاصله يك شوك به بيمار داده مي شود و CPR به مدت دو دقيقه ادامه پيدا  مي كند و سپس مجدداً ريتم وي مانيتور مي شود و با توجه به ريتم اقدامات لازم انجام مي شود. در صورت وجود VF/ VT مجدداً شوك داده مي شود در غير اين صورت CPR به مدت 5 سيكل ديگر ادامه پيدا مي كند و در فواصل 5 سيكل ريتم بيمار بررسي شده و در صورت نياز شوك داده مي شود. اين مرحله تا رسيدن سيستم EMS جهت شروع ACLS و يا تبديل شدن ريتم بيمار به ريتم موثر ادامه مي يابد.

احیا مغزی: احیا قلب و ریه در صورتیکه توام با احیا مغزی نباشد ارزش ناچیزی دارد. بنابر این از همان دقایق اولیه شروع عملیات احیا به حفظ و نگهداری مغز فکر می کنیم. در این رابطه چند اقدام باید صورت گیرد: 1-بعد از بازگشت قلب بیمار لازم است که حداقل به مدت 30 دقیقه بیمار جابجا نشود و در روی تخت احیا اقدامات حمایتی برای وی صورت گیرد. این امر به تثبیت همودینامیک بیمار کمک می کند. 2-در اولین فرصت اکسیژن 100 % برای بیمار برقرار گردد.( یادآوری می گردد در هنگام استفاده از آمبوبگ لازم است با استفاده از رابط اکسیژن، آمبوبگ را به کپسول اکسیژن وصل نمائید.) 3-همودینامیک بیمار را در حد نرمال بر قرار کنید. فشار سیستول بیمار بالاتر از 80  نگه داشته شود. 4-فشار داخل مغزی بیمار را پائین بیاورید. 5-برقراری مونیتورینگ برای بیمار با هدف دستیابی به اطلاعات لحظه به لحظه از بیمار، بهترین مونیتور دست شماست. شما میتوانید با استفده از دستتتان و گرفتن نبض در مناطق مختلف بدن حدود فشار بیمار را حدس زده و از وضع بیمار با خبر باشید.6 -هایپر ونتیله کردن بیماران به میزان 16 تا 20 عدد در دقیقه.7-بالا نگه داشتن سر بیمار به میزان 10 تا 15 درجه. 8-بازکردن مسیر تخلیه وریدی سر با بازکردن باندها و لباس های بیمار

ختم احیاء در سیستم احیاء خارج بیمارستانی: امداد گرانی که CPR را شروع می کنند باید تا زمانیکه یکی از موارد زیر رخ دهد آنرا ادامه دهند1- گردش خون موثر خودبه خودی و تنفس برقرار شود.2- مراقبت به یک پرسنل اورژانس سطح بالاتر انتقال یابد3-.معیارهای قابل اطمینان مبنی بر مرگ غیرقابل برگشت وجود داشته باشد(جمود نعشی، جدا شدن سر از بدن، کبودی بدن،..)4-امدادگر به علت خستگی یا وجود محیط خطرناک قادر به ادامه اقدامات نباشدو یا ادامه احیا جان افراد دیگر را به مخاطره اندازد.

داروهاي مورد استفاده در CPR: اپي نفرين: به صورت دوزهاي 1 ميلي گرم مصرف مي شود و دارويي است كه در تمام انواع CPR مي توان از آن استفاده كرد. دادن دوزهاي بالاتر از اين دارو تنها در ايست قلبي ناشي از مسموميت با بلوك كننده هاي و يا مهار كننده هاي كانالهاي كلسيم و مراحل بعد از CPR  توصيه مي شود. اين دارو را مي توان از طريق لوله تراشه نيز تجويز نمود. وازوپرسين: تزريق تنها يك دوز آن توصيه مي شود. اين دارو قابل استفاده از طريق لوله تراشه نيز مي باشد. در ريتم VF، آسيستول و PEA كاربرد دارد. آتروپين: استفاده از اين دارو تنها در آسيستول و PEA(با ضربان كمتر از 60 در دقيقه) توصيه مي شود. حداكثر دوز آن 3 ميلي گرم يا معادل 3 دوز 1 ميلي گرمي مي باشد كه هر 3 تا 5 دقيقه قابل تجويز است اين دارو نيز قابل استفاده از طريق لوله تراشه مي باشد. آميودارون: اين دارو باعث بهبود و چشمگير در پيش آگهي بيماران با VF/ VT شده است. اين دارو را مي توان به صورت دوز اوليه 300 ميلي گرم يا 5 ميلي گرم/ كيلوگرم داد و حداكثر 150 ميلي گرم ديگر نيز تكرار كرد. ليدوكائين: داراي اثر بخشي كمتري نسبت به آميودارون مي باشد لذا توصيه مي شود در صورت عدم دسترسي به آميودارون از اين دارو استفاده شود. اين دارو قابل استفاده از راه لوله تراشه مي باشد. منيزيم سولفات: در بيماراني كه شك به كمبود منيزيوم داريم و يا QT طولاني دارند شده اند كاربرد دارد. مايع: بهترين محلول در حين عمليات احياء سالين نرمال مي باشد از دادن حجم اضافي مايعات در حين CPR، تاثيري ديده نشده است.

راه هاي تجويز داروهاي CPR:  وريدهاي مركزي: بهترين راه تجويز دارو مي باشد زيرا با توجه به نزديكي به قلب براي وارد شدن به گردش خون سيستميك احتياج به زمان چنداني ندارد ولي نظر به اين كه برقراري اين راه نياز به زمان دارد و از طرف ديگر  مي تواند سبب بروز اختلال در انجام عمليات احياء شود چندان توصيه نمي شود. وريدهاي محيطي: راحت ترين روش براي برقراري راه وريدي مطمئن مي باشد. بايد پس از هر دوز داروهاي تجويز شده 10 تا 20 سي سي مايع تزريق گردد. معمولاً پس از حدود 2 دقيقه داروهاي تجويز شده وارد گردش خون سيستميك مي شوند. داخل استخواني: با اين روش مي توان تمام داروها و مايعات و حتي فرآورده هاي خوني را چه در كودكان و چه در بزرگسالان تزريق نمود تنها ايراد آن دشواري ايجاد آن در بزرگسالان است. داخل تراشه: داروهاي تجويز شده در اين روش غلظت كمتري در خون ايجاد مي كنند لذا بايد ميزان داروي تجويزي پس 2 تا 3 برابر شود در 5 تا 10 سي سي آب مقطر و يا سالين نرمال حل شده در داخل لوله تراشه ريخته شود و سپس دو تنفس عميق به بيمار داده شده و از ساكشن كردن داروها خودداري شود داروهاي قابل استفاده در اين روش عبارتند از: اپي نفرين، آتروپين، ليدوكائين، وازوپرسين و نالوكسان. داخل قلب: اين روش كاربردي ندارد و هم اكنون از آن استفاده نمي شود.

ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ

شوک

مقدمه

یک سندرم بالینی پیچیده است که ممکن است در هر مکان و زمانی اتفاق بیفتد.به عنوان یک شرایط تهدید کننده زندگی مطرح است که اغلب نیازبه یک سیستم گسترده پزشکی از قبیل پرستار،پزشک،تکنیسین آزمایشگاه،داروشناس و درمان گران تنفس دارد.شوک هرساله عامل هزاران مرگ و تعدادی صدمات برگشت ناپذیر ناشناخته است.سالیانه بیلیون ها دلار صرف هزینه های مراقبتی و درمانی شوک می گردد.زیرا شوک بطور بالقوه هزینه بر،مرگبار و ناتوان کننده است بنابراین ضروری است پرستاران بیماران در معرض خطر شوک را شناسایی کنند،یافته های زودرس نشان دهنده شوک را تشخیص دهند و اقدامات مناسب اولیه قبل از بروز شوک را انجام دهند.شوک به عنوان نارسایی در سیستم گردش خون به منظور حفظ خون رسانی مناسب ارگان های حیاتی تعریف می شود.

تعریف شوک:بهترین تعریف برای شوک،وضعیتی است که فشارخون سیستمیک برای حمل اکسیژن و مواد غذایی به اندام های حیاتی و عملکرد سلولی کافی نباشد برای اینکه جریان خون کافی به بافت ها و سلول ها برسد،باید شرایط زیر فراهم باشد:پمپاژ قلبی مناسب،سیستم عروقی با جریان خون موثر و حجم خون مناسب.وقتی که یکی از شرایط اختلال پیدا کند، جریان خون به بافت ها تهدید شده یا به مخاطره می افتد.بدون درمان، جریان ناکافی خون به بافت ها موجب اکسیژن رسانی و تغذیه نامطلوب به سلول ها،محرومیت سلولی از مواد غذایی، مرگ سلولی، اختلال عملکرد اندام ها، پیشرفت نارسایی اندام ها و نهایتا مرگ می شود.شوک روی تمام سیستم ها اثر میگذارد.بسته به علل ایجاد کننده شوک ،ممکن است بطور سریع یا آهسته پیشرفت کند.

طبقه بندی شوک:

شوک بطور کلی به سه طبقه اصلی تقسیم می شود:

- شوک هایپوولمیک

- شوک کاردیوژنیک

- شوک توزیعی

 شوک هایپوولمیک: شایع ترین نوع شوک است که در نتیجه حجم ناکافی خون در گردش ناشی از خونریزی به دنبال از دست دادن خون، سوختگی ها یا شیفت شدید مایعات ناشی از حرکت پروتئین های پلاسما به فضاهای بین سلولی و دهیدراتاسیون با،یا بدون ازدست دادن حجم مایعات است.این  شوک زمانی ایجاد می شود که کاهش حجم مایعات داخل عروقی به حدی برسد که مکانیسم های جبرانی قادر به حفظ خون رسانی ارگان و بافت نمی باشد.

  شوک کاردیوژنیک: ناشی از پمپاژ نامناسب عضله قلب می باشد که در نتیجه اختلال عملکرد اولیه عضلانی یا انسداد مکانیکی جریان خون به علت انفارکتوس میوکارد،عدم کفایت دریچه های قلبی به علت بیماری یا تروما،دیس ریتمی های قلبی یا شرایط انسدادی از قبیل تامپوناد پریکاردی یا آمبولی ریوی بوجود می آید.تعریف بالینی شوک هایپوولمیک کاهش برون ده قلبی و شیوع هایپوکسی بافتی در حضورحجم مناسب داخل عروقی می باشد.

شوک توزیعی(شوک جریانی یا وازوژنیک نیز نامیده می شود)که ناشی از تغییرات در توان عروقی خون است که اندازه فضای عروقی را بدون افزایش در حجم خون در گردش افزایش می دهد.نتیجه آن ایجاد یک هایپوولمی نسبی است(حجم کلی خون در داخل عروق باقی می ماند،اما توزیع نمی شود).شوک توزیعی خود به سه نوع تقسیم می شود:

- شوک آنافیلاکسی: یک واکنش حساسیتی شدید ناشی از اتساع شدیدعروق سیستمیک است.

- شوک نوروژنیک یا اختلال در کنترل سیستم عصبی عروق خونی است که با شرایطی از قبیل آسیب های طناب نخاعی،بی حس نخاعی با واکنش های  وازوواگال شدید ناشی از درد یا ضربه روانی ایجاد می شود.بیشترین موارد وخیم شوک نوروژنیک به علت آسیب  طناب نخاعی به ویژه در ناحیه گردنی است.در صورتیکه صدمات غیر قابل برگشت طناب نخاعی وجود نداشته باشد،طول مدت شوک نوروژنیک معمولا 1تا 6 ماه است،اما دوره بهبودی ممکن است 12 ماه طول بکشد.

- شوک سپتیک: بوسیله آزادسازی مواد موثر برعروق ایجاد می شود.تئوری های رایج پیشنهاد می کند موجی از تداخلات بین سلول های ایمنی ایجاد می شود که منجر به تغییرات در عروق خونی کوچک می شود.این شوک شایع ترین علت مرگ و میردر بخش های مراقب  های ویژه است.

مراحل شوک:

برخی سندرم شوک را به عنوان یک پیوستاری می دانند که طی آن بیمار برای بقا تلاش می کند.یک راه مناسب برای درک عکس العمل های فیزیولوژیک وعلائم و نشانه های بالینی همراه شوک، تقسیم بندی شوک به مراحل جدا از هم ولی به دنبال هم می باشد: مرحله  جبرانیcompensatory - مرحله پیشروندهprogressive - مرحله غیرقابل برگشت(Irreversible) هرچه زودتر درمانهای دارویی و مداخلات پرستاری شروع شود، شانس بیمار برای بقا بیشتر خواهد شد.

مرحله جبرانی: در مرحله جبرانی شوک، فشارخون بیمار در محدوده طبیعی باقی می ماند. انقباض عروقی، افزایش ضربان قلب و افزایش قدرت انقباض قلب، برون ده قلبی رادر حد کافی حفظ می کنند.این شرایط به دلیل تحریک سیستم اعصاب سمپاتیک و متعاقب آن آزاد شدن کاتکولامین ها (اپی نفرین و نوراپی نفرین)ایجاد می شود.غالبا این مرحله را پاسخ جنگ یا گریز می نامند.جهت حفظ خونرسانی کافی به اندام های حیاتی،جریان خون از اندام هایی نظیر پوست،کلیه ها و دستگاه گوارش به مغز و قلب منحرف میشود. درنتیجه پوست بیمارسرد و مرطوب و چسبناک است،صداهای روده کاهش یافته و برون ده ادراری در پاسخ به آزادشدن آلدسترون وADH  کم میشود.

مرحله پیشرونده: در مرحله پیشرونده شوک، مکانیسم های تنظیم کننده فشار خون، نمی توانند جبران را ادامه دهند و با کاهش فشار خون سیستولیک به کمتر از 90 میلی متر جیوه، فشار متوسط شریانی به کمتر از حد طبیعی سقوط می کند(افت فشار سیستولیک به مقدار 40 میلی متر جیوه). گرچه در این مرحله، تمام اندام ها متحمل کاهش خون رسانی می باشند، دو واقعه زیر سندرم شوک را طولانی می کنند.1- افزایش کار قلب موجب ایسکمی و تجمع واسطه های شیمیایی می شود. این واقعه موجب نارسایی پمپ قلب قلبی می شود، حتی اگر علت ایجادکننده شوک، منشا قلبی نداشته باشد. 2- کاهش عملکرد خودتنظیمی میکروسیرکولاسیون در پاسخ به تعدادی از واسطه های بیوشیمی آزاد شده از سلول است، درنتیجه نفوذپذیری مویرگی افزایش می یابد، با انقباض شریانچه ها و سیاهرگ، خونرسانی بافتی به مخاطره می افتد.

مرحله غیرقابل برگشت: در مرحله غیرقابل برگشت شوک، مدت زمان شوک طولانی شده و صدمات وارده به اندام ها به قدری شدید است که بیمار پاسخی به درمان نداده و نمی تواند زنده بماند. علی رغم درمان، فشارخون پایین می ماند. به دنبال نارسایی کبد و کلیه،ترکیبات سمی از بافت نکروزه آزاد شده و سپس اسیدوز متابولیک شدید ایجاد میشود.متابولیسم بی هوازی با تولید اسید لاکتیک، اسیدوز را بدتر می کند.ذخایرATP تقریبا به طور کامل تخلیه می شود و مکانیسم های دخیل در ذخیره انرژی مختل می شوند. اختلال عملکرد اندام های مختلفی به سمت نارسایی اندام پیشرفت کرده، در این شرایط مرگ نزدیک است. نارسایی چند سیستمی همراه با پیشرفت شوک یا به شکل سندرمی جداگانه ایجاد خواهد شد.

اثرات سیستمیک شوک:

شوک بر روی هر سیستم داخل بدن تاثیر می گذارد اهمیت درک سطح سلولی شوک به فهم وقایع اتفاق افتاده در ارگان های مختلف کمک می کند.

سیستم تنفسی: دریافت اکسیژن(ونتیلاسیون) و تحویل خون اکسیژن دار به بافت ها (پرفوزیون) برای بقای عمرحیاتی است. شوک منجر به عدم کفایت خون رسانی طولانی مدت در ارگان های خاص و بافت ها بویژه در سطح گردش خون کوچک می شود. نتیجه این کاهش  گردش خون  در بافت هایپوکسی و آنوکسی می باشد.هایپوکسی و آنوکسی می تواند برای مدت زمان کوتاه تحمل شود.اگر طولانی شود، شانس بهبود کاهش می یابد. فقدان اکسیژن در ابتدای مرحله غیرقابل برگشت شوک ظاهر می شود. تفاوت عمده بین مقدار اکسیژن در دسترس ومقدار اکسیژن مورد نیاز به سرعت منجر به پیشرفت شوک غیرقابل برگشت می شود.اگر اکسیژن کافیدر دسترس سلول های بدن برای برآورده سازی نیازهای بدن قرارگیرد، شوک غیرقابل برگشت به ندرت اتفاق می افتد.علی رغم پیشرفت های عمده ای که در پیشگیری از شوک، تشخیص زودرس و درمان شوک انجام می شود، نارسایی تنفسی علت اصلی مرگ ناشی از شوک است.

تعادل اسید و باز:اکسیژن و مواد غذایی برای زندگی ضروری هستند زیرا آنها باعث سنتز آدنوزین تری فسفات  می شوند .ATP یک منبع غنی از انرژی برای فرایند حیات است.وقتی اکسیژن وجود نداشته باشد،ATP از طریق متابولیسم های بی هوازی تولید می شود.اگرچه تولیدATP در این حالت یک معیار اورژانسی مفید است، در مقایسه با فرایند طبیعی متابولیسم هوایی(اکسیداتیو)متابولیسم بی هوازی ناکارآمد هستند.حاصل متابولیسم های بی هوازی تولید متابولیت هایی از قبیل اسید لاکتیک(یکی ازعلل اسیدیته داخل سلولی که منجر به تخریب سلولی می شود) و اجزاء سیستم آدنیلیک اسید است (که منجر به مهار عملکرد قلب می شود). در پاسخ به تحریک گیرنده های شیمیایی PH کاهش می یابد،تعداد و عمق تنفس افزایش می یابد تا با خروج2CO اسیدوز متابولیک را جبران کنند.این امر منجر به آلکالوز تنفسی می شود.در حالیکه هایپوکسی سلولی در اثر ونتیلاسیون ناکافی ایجاد نمی شود بلکه در اثر خونرسانی ناکافی بافت ایجاد می شود.بنابراین تعداد تنفس افزایش یافته، به میزان جزئی این مشکل را تصحیح می کند.

سیستم قلبی عروقی:تخریب میوکارد: با پیشرفت شوک، وضعیت قلب بدتر می شود.تخریب قلبی یکی از علل عمده مرگ ناشی از شوک می باشد.اگرچه علت واقعی تضعیف میوکاردیال ناشناخته است، بیشترین توجه معطوف به MDF است. MDF  یک پلی پپتید با خواص موثر بر عروق است که در پاسخ به ایسکمی مجرای معده ای- روده ای آزاد می شود.این ماده حتی در حضور حجم خون در گردش طبیعی منجر به کاهش برون ده قلبی به صورت قابل توجه می شود.

انعقاد منتشر داخل عروقی(Disseminated intravascular coagulation):در طول شوک، هایپوکسی بافتی ناشی از حرکت آهسته خون در مویرگ می باشد.متابولیسم بی هوازی  تولید اسید لاکتیک را افزایش می دهد.خون اسیدی با حرکت آهسته باعث افزایش قابلیت انعقاد خون می گردد.در حالیکه، انعقاد ایجاد نمی شود مگر اینکه یک فاکتور ابتدائی لخته وجود داشته باشد.DIC با ایجاد لخته و آمبولی های متعدد همراه است که در گردش خون عروق کوچک رسوب کرده، منجر به انسداد ارگان و افزایش ایسکمی بافتی می شود.زمانی که خون تلاش می کنداز میان عروق دارای انسداد نسبی عبور کند،همولیز گسترده ای اتفاق می افتد.وقتی گلبولهای قرمز خون تخریب می شوند، هموگلوبین دوباره آزاد می شود.آنمی اتفاق می افتد هموگلوبین آزاد شده بوسیله کلیه ها دفع می شود.

به علت لخته نامناسبی که به علتDIC ایجاد شده است، بدن از طریق معکوس کردن فرایند به شکستن لخته ها می پردازد.هر چند لخته هایی که بطور کامل تشکیل نشده اند در بدن تخریب می شود.این امر منجر به بروز خونریزی در نواحی می شود که قبلا توسط لخته خون مسدود شده بود(از قبیل سوراخ کردن رگ،محل های نشت عروقی در مغز).با پیشرفت DIC فاکتورهای لخته تمام شده ومنجر به ناتوانی در تشکیل لخته های طبیعی درحضورخونریزی می گردد.

درمان عوامل ایجاد کننده DIC، درمان ضدانعقادی و جایگزینی فاکتورهای انعقادی باید هرچه سریعترآغاز شود تا در صورت امکان بیشترین اثر بخشی را داسته باشد.DIC یک عارضه جدی است که در تقریبا 40 درصد بیماران شوک سپتیک ایجاد شده واغلب کشنده است.

انقباض عروقی:گردش خون آهسته منجر به کاهش برداشت CO2 از بافت ها می گردد.سطوح افزایش یافتهCO2 باعث اتساع آرتریول های قرارگرفته در بافت های فعال و انقباض آنها در بافت های غیر فعال می شود.با انقباض عروق در بافت های غیر فعال خون بیشتر به بافت های که نیاز فوری به آن دارند تغییر جهت می دهد.

مواد موثر بر عروق:به طور گسترده ای در پیشرفت انقباض  با اتساع عروق در فردی که شوک را تجزیه کرده است متنوع می باشد.تاثیر منحصر به فرد آنها ممکن است بوسیله فاکتور هایی از قبیلPH، بافت خاص(از قبیل قلب و ریه)، حضور داروها یا دیگر مواد، سطوح الکترولیت سرم وحساسیت ارگان انتهایی تغییر کند.

کاتکولامین ها:کاتکولامین ها از قبیل اپی نفرین و نورا اپی نفرین در شوک به سرعت ظاهر شده و با پاسخ های جنگ- گریز مرتبط هستند.اثرات عمومی آنهاافزایش جریان خون مغز، قلب و عضلات ارادی و کاهش جریان خون پوست، کلیه و بستر مجرای گوارشی است.اگرچه تاثیر اولیه انقباض عروق در پوست، کلیه و بستر مجرای گوارشی منجر به افزایش حجم داخل عروقی می گردد، ولیکن تداوم انقباض عروقی منجر به هایپوکسی و مرگ سلولی می گردد.

پلی پپتید های موثر بر عروق: در میان پلی پپتید های موثر بر عروق که نقش قابل توجهی در بروز شوک ایجاد می کنند می توان به موارد زیر اشاره کرد:1)هیستامین:باعث اتساع عروق،افزایش قابلیت نفوذپذیری مویرگ ها،انقباض برونش ها،اتساع عروق کرونری و واکنش های پوستی می شود(برافروختگی و کهیر).اثرات هیستامین خصوصا در شوک آنافیلاکسی و سپتیک مشهود است.2)برادی کنین:یک پپتید کنین است، که منجر به اتساع عروق، افزایش قابلیت نفوذپذیری مویرگی، شل شدن غضلات صاف، درد و ارتشاح لکوسیت ها به ناحیه می شود.کنین بیشتر در اواخر شوک ظاهر می شوند.آنها ممکن است به عنوان عاملی در بیشرفت عدم کفایت ریوی مرتبط به شوک باشد.3)آنژیوتانسین: آنژیوتانسین در نتیجه عمل رنین کلیه به روی آنژیوتانسینوژن است.این ماده قوی منجر به انقباض عروق و افزایش مقاومت عروقی می گردد اگرچه اثراتش مشابه نورا اپی نفرین  می باشد. آنژیوتانسین ممکن است اثرات منفی کمتری ایجاد کند.نقش مهمی دراحتباس آب و سدیم دارد.4)MDF(فاکتور مهارکننده میوکارد):MDF یک پلی پپتید موثر برعروق است که از طریق اختلال در انقباض عضله قلبی منجر به نارسایی قلبی در بیماران مبتلا به شوک می گردد.

پاسخ عصبی:در جریان شوک ممکن است جریان خون مغزی و متابولیسم مغزی جهت حفظ عملکرد ذهنی طبیعی و سطح هوشیاری کافی نباشد.زیرا مغز به طور کامل به گلوکز و اکسیژن وابسته است. سلول های مغزی به میزان زیادی به کاهش گلوکزواکسیژن وعدم تعادل مایع حساس هستند.وقتی مغز دچارهایپوکسی می شود، عروق مغزی جهت حفظ جریان خون متسع می شوند.بعلاوه، خون از دیگر اندام های حیاتی به سوی مغز منحرف می شود.

سیستم ایمنی:تمام اشکال شوک به شدت ماکروفاژهای جمع شده در خون و بافت ها را تضعیف می کنند.ظرفیت ماکروفاژها جهت برداشت باکتری ها به شدت کاهش می یابند.این تغییرات در خون به طور ویژه ناشی از هایپوکسی و اختلال در فعالیت های تنظیم کنندگی ماکروفاژها می باشد.استاز، رکود، تمایل برای ترومبوز وریدی، اختلال در قابلیت نفوذپذیری مویرگی و واکنش های غیر طبیعی عروقی در طول شوک رخ می دهد که همه اینها می تواند منجر به اختلال عملکرد ماکروفاژگردند.

سیستم معده ای - روده ای(دستگاه گوارش):در اثر تحریک سمپاتیک،تحریک عصب واگ در دستگاه  گوارش آهسته یا متوقف می شود، که این امر منجر به ایلئوس یا فقدان حرکات پریستالیسم می شود.نرسیدن مواد غذایی از خون به روده ها باعث احتمال افزایش خطر نکروز بافتی و سپسیس می شود.تغییرات دستگاه گوارش نقش مهمی در پیشرفت شوک دارد.لایه زیر مخاطی روده به سرعت در جریان شوک دچار ایسکمی می شود.اگر این ایسکمی طول بکشد، نکروز واقعی بافت مخاطی روده اتفاق می افتد.

ایسکمی کلیه:در طول شوک کلیه ها ممکن است دچار ایسکمی شوند.چون کلیه ها متابولیسم بالایی دارند، زمانی که جریان خون کاهش می یابد به میزان زیادی مستعد آسیب به سلول های توبولی هستند. زمانیکه آسیب به کلیه ها شدید باشد، متعاقب آن نارسایی کلیه و نکروز حاد توبولی ایجاد می شود.با اقدام مناسب، شامل تجویز به موقع مایعات، کلیه ها می توانند سالم بمانند.عملکرد طبیعی کلیه ها معمولا بعد از 10-14 روز برمیگردد.

سیستم تنفسی: در خلال شوک به علت کاهش خون رسانی بافتی تنفس های سریع و کم عمق (تاکی پنه) رخ می دهد. به دلیل کاهش ظرفیت حمل اکسیژن خون تعداد تنفس افزایش می یابد.این تغییرات ممکن است پیشرفت هایپوکسی و آلکالوز تنفسی را نشان دهد.

درمان عمومی شوک: 1-جایگزینی مایعات برای حفظ حجم مایعات داخل وریدی 2-استفاده از دارو های موثر برای حفظ توان عروق و بهبود عملکرد قلب 3-حمایت تغذیه ای برای تامین نیازمندی های متابولیکی که غالبا این نوع نیازها در شوک به طورشگرفی افزایش می یابد.

  جایگزینی مایع: در تمام انواع شوک انجام میشود و نوع مایعات انتخاب شده و سرعت تجویز آنها در بیماران مختلف متفاوت است. مایعات برای بهبود اکسیژن رسانی بافتی که بستگی به جریان خون دارد تجویز می شود و مایعات تجویز شده ممکن است به صورت کریستالوئیدها(محلول های الکترولیتی که آزادانه بین فضای داخل عروقی و بینابینی حرکت می کنند)،کلوئید ها(مایعات وریدی دارای مولکول های بزرگ) یا فراورده های خونی باشند.

محلول های کریستالوئیدی و کلوئیدی:

انتخاب بهترین نوع مایعات برای درمان شوک مورد بحث است. در شرایط اورژانس غالبا بهترین  مایعات، مایعاتی هستند مه در دسترس قرار دارند.احیاء مایعات باید در مراحل اولیه برای به حداکثر رساندن حجم داخل عروقی به کار رود.کریستالوئیدها و کلوئیدها میتوانند برای حفظ حجم داخل عروقی مصرف گردند.

کریستالوئیدها، مایعاتی الکترولیتی هستند که آزادانه بین فضای داخل عروقی و بینابینی حرکت می کنند. در اغلب موارد محلول های ایزوتونیک انتخاب میشوند زیرا غلظت الکترولیتی شبیه به مایع خارج سلولی دارند و بنابراین بدون تغییر درغلظت الکترولیت های پلاسما به کار برده شوند. مایعات داخل وریدی رایج برای درمان شوک هیپوولمیک شامل محلول نمکی9 /0درصد (نمکی نرمال) و محلول رینگرلاکتات است. رینگرلاکتات محلول الکترولیتی حاوی یون لاکتات که نباید با اسید لاکتیک اشتباه شود. یون های لاکتات به بی کربنات تبدیل می شود و در اسیدوز ناشی از شوک به عنوان بافر عمل میکند.

یکی از معایب محلول های کریستالوئیدی ایزوتونیک این است که سه قسمت از حجم مایعات، وارد فضای بینابینی می شود و فقط یک قسمت از آن داخل عروق می ماند.این حالت موجب تجمع مایعات در فضای خارج سلولی می شود.انتشارکریستالوئیدها به فضای بینابینی باعث می شود که میزان مایعات تزریقی مورد نیاز،بیش از مایعات دفع شده باشد.در هنگام انفوزیون سریع مایعات کریستالوئید ایزوتونیک باید مراقب ادم  شدید،خصوصا ادم ریوی باشیم.به همین علت در برخی از موارد شوک هیپوولمیک از محلول هیپرتونیک کریستالوئیدی، نظیر کلراید سدیم 3 درصد استفاده می شود.

عوارض انفوزیون مایعات: بیمارانی که مایعات جایگزینی را دریافت می کنند باید مکررا از نظر برون ده ادراری کافی، تغییرات سطح هوشیاری، خون رسانی پوست و تغییرات در علائم حیاتی کنترل شوند. برای تعیین نشانه های تجمع مایع، باید به طور مرتب صداهای ریه گوش داده شود و صداهای اضافی ریوی، نظیر کراکل ها ممکن است نشان دهنده ادم ریوی باشند. شایع ترین و جدی ترین عارضه در جایگزینی مایعات افزایش بارقلبی عروقی و ادم ریوی است.

درمان با داروهای موثر بر عروق(وازواکتیو):زمانی که مایعات تجویزی به تنهایی نتواند فشار متوسط سرخرگی را در حدود طبیعی حفظ  نماید،در تمام انواع شوک داروهای موثر بر عروق برای بهبود وضعیت همودینامیک  بیمار مورد استفاده قرار می گیرند.برای اصلاح اختلال همودینامیک در بیمار مبتلا به شوک  از داروهای اختصاصی موثر بر عروق استفاده می شود.این دارو باعث تقویت قدرت انقباضی قلب، کاهش مقاومت قلب، تنظیم سرعت ضربان قلب و انقباض عروق می شوند و از طریق برون ده قلب افزایش می یابد.وقتی که داروهای موثر بر عروق تجویز می شوند نشانه های حیاتی باید مرتب کنترل شوند(حداقل هر 15 دقیقه یک بار یا در فواصل کوتاهتر بر حسب لزوم).این داروها را باید از مسیر سیاهرگ مرکزی تزریق کرد، زیرا انفیلتراسیون و خروج از رگ برخی ازداروهای موثر بر عروق ممکن است باعث نکروز و کنده شدن بافت شود.برای اطمینان از تجویز صحیح دارو باید از بمب داخل سیاهرگی یا دستگاه کنترل  قطرات استفاده شود.تنظیم دوز دارو طبق دستورپزشک  و توسط  پرستار انجام می شود و تعداد قطرات بر اساس عکس العمل بیمار تعیین می شود.دوز دارو با توجه به حفظ  فشار متوسط سرخرگی (معمولا 65 میلی لیتر جیوه) و برقراری سطح  خونرسانی مطلوب با در نظر گرفتن نیاز فیزیولوژیکی بیمار تعیین می گردد.

حمایت تغذیه ای: یکی از مراقبت های مهم در درمان شوک است. افزایش سرعت متابولیسم در هنگام شوک باعث بالا رفتن نیاز به انرژی و بنابراین افزایش نیاز به کالری میشود. در مرحله ی شوک بیماربه بیش از3000کالری در روز نیازدارد. ترشح کاته کولامین ها در مراحل اولیه شوک موجب تخلیه ذخایر گلیکوژن در مدت10-8ساعت میشود. ازاین به بعد نیازمندی های انرژی بدن با شکسته شدن توده ی عضلات بدن تامین میشود. در این فرآیند کاتابولیک، حتی اگربیمار دارای ذخایرچربی فراوان نیز باشد،توده ی عضلات تحلیل میروند. تحلیل عضله ی اسکلتی میتواند روند بهبود شوک را طولانی کندباید تاآنجایی که ممکن است هرچه سریعترتغذیه ی حمایتی از راه وریدی یا روده را شروع کرد، برخی شکل روده ای را تجویز میکند.سلامت دستگاه گوارش به تماس مستقیم با مواد غذایی ارتباط دارد. به علاوه گلوتامین(اسیدآمینه ضروری در طی استرس) در ساختار ایمونولوژیک دستگاه گوارش اهمیت دارد، این ماده منبع انرژی لنفوسیت ها و ماکروفاژها را تامین میکند. گلوتامین میتواند از طریق روده ای نیز به بیمار تجویز شود. اغلب بیماران مبتلا به ناخوشی حاد در اثر خون رسانی به لوله ی گوارش دچار زخم استرسی میشوند.

درمان شوک هیپوولمیک: عبارت است از:1- درمان عوامل ایجادکننده: اگرچه بیمار دچار خونریزی شده،باید برای قطع خونریزی تلاش شود. برای این منظور ممکن است فشار مستقیم روی محل خونریزی یا عمل جراحی برای خونریزی های داخلی ضرورت پیدا کند. اگرعلت شوک اسهال یا استفراغ است، داروهای ضداسهال و استفراغ تجویز خواهند شد. دهیدراتاسیون دربیماران سالمند ممکن است باعث شوک هیپوولمیک شود.2- جایگزینی مایع و خون: علاوه بر،برطرف کردن علت اولیه ی کاهش حجم مایعات داخل عروقی، جایگزینی مایعات جزء اولین اقدامات است. برای دادن مایعات داخل سیاهرگی حداقل دو مسیرداخل ساهرگی بزرگ لازم است. داشتن دو رگ به ما اجازه میدهد که به طور همزمان مایعات تجویزی دارو و  در صورت نیاز فرآورده های خونی باهم تجویز شوند. از آنجا که هدف از جایگزینی مایعات حفظ حجم مایعات داخل عروقی است، بنابراین باید مایعاتی به بیمار داده شود که در این فضا بمانند و به فضای داخل سلولی وارد نشوند. مایعاتی که بصورت متداول در درمان شوک بکارمیروند عبارتند از:کلرورسدیم9/0% - رینگرلاکتات محلول نمکی هیپرتونیک(3%-5%-5/7%) آلبومین (5%-25%) دکستران(40.70).3- توزیع مجدد مایعات: علاوه بر مایعات تجویزی برای حفظ و بازگشت حجم داخل عروقی، قرار دادن بیمار در وضعیت بدنی مناسب نیز به توزیع مایعات در بدن کمک میکند.وضعیت ترندلنبرگ تعدیل شده، در شوک هیپوولمیک توصیه میشود. با بالا آوردن پاهای بیمار، بازگشت خون وریدی به قلب افزایش می یابد. قرار دادن بیمار در ترندلنبرگ کامل به دلیل اشکال به تنفس توصیه نمیشود.4- درمان دارویی: اگرمایعات تجویزی شوک را برطرف نکرد، داروهایی که در شوک کاردیوژنیک مورد استفاده هستند برای بیمار شروع میشود، زیرا شوک هیپوولمیک جبران نشده موجب پیشرفت به سمت شوک کاردیوژنیک میشود.اگردهیدراسیون عامل زمینه ای شوک هیپوولمیک است، باید داروهای که علت دهیدراسیون را از بین می برند تجویز شوند. برای مثال اگردهیدراتاسیون به طور ثانویه در اثر هیپرگلیسمی ایجاد شد، انسولین تجویز میشود، اگر دیابت بی مزه عامل باشد، دسموپرسین (DDVP) باید تجویز شود، و اگر به علت اسهال ایجاد شده، داروهای ضد اسهال و برای استفراغ داروهای ضد استفراغ بکاربرده شود. 5- تجویز مایعات و خون به نحو بی خطر:ترانسفوزیون صحیح و بی خطر خون و فرآورده های آن از مهمترین مسئولیت های پرستار است .در شرایط اورژانس باید نمونه خون بیمار جهت تعیین شمارش کامل گلبول ها (CBC) و تعیین گروه خونی و کراس مچ سریعا به آزمایشگاه فرستاده شود.بیماری که خون دریافت میکند، باید از نظربروز عوارض جانبی ترانسفوزیون به دقت مورد بررسی قرار گیرد.

درمان شوک کاردیوژنیک: اولین اقدامات درمانی در شوک کاردیوژنیک عبارتنداز: 1- دادن اکسیژن،2- کنترل درد قفسه سینه،3- فراهم کردن مایعات انتخابی،4- دادن داروهای موثربر عروق،5- کنترل ضربان قلب به وسیله ی دارو ویا گذاشتن پیس میکر داخل قفسه سینه یا داخل وریدی،6- بکارگیری وسایل مکانیکی حمایتی قلب( بالون داخل آئورتی، سیستم های کمک بطنی)

اکسیژن رسانی: در مراحل اولیه شوک، تجویز اکسیژن به میزان 2تا6 لیتر در دقیقه بوسیله ی کانولای بینی میتواند درصد اشباع اکسیژنی را به 90% برساند. اندازه گیری سطح گازهای خونی شریانی و پالس اکسی متری میتواند در شناسایی اینکه آیا روش های تهاجمی تر اکسیژن رسانی نیاز دارد یا خیر کمک کننده باشد.

کنترل درد: اگربیمار درد قفسه ی سینه داشته باشد، برای تسکین درد میتوان از تزریق داخل سیاهرگی سولفات مرفین استفاده کرد. مرفین علاوه بر تسکین درد، سیاهرگ ها را نیز گشاد میکند، درنتیجه پیش بار قلب (خون بازگشتی به قلب) و پس بارقلب ( مقاومت عروق در برابر خروج خون) کاهش میابد، درضمن مرفین باعث کاهش اضطراب میشود. 

مانیتورینگ وضعیت همودینایک: به منظوربررسی عکس العمل بیمار شروع می گردد.در بسیاری ار مراکز درمانی این کار در بخش مراقبت های ویژه انجام می گردد.جایی که خط شریانی میتواند گذاشته شود، برای کنترل مداوم و دقیق فشارخون، همچنین جلوگیری از وارد کردن مکرر سوزن برای تهیه ی نمونه گازهای خون سرخرگی، کاتتر داخل سرخرگی برای بیمار گذاشته میشود.کاتتر چند راهه شریان ریوی میتواند فشار شریان ریوی، پرشدن بطنی و برون ده قلبی،قاومت عروق ریوی و سیستمیک بیمار رااندازه گیری کرد.

درمان دارویی:درمان دارویی موثربر عروق شامل استفاده از استراتژی های متعددی با هدف برگرداندن و حفظ برون ده قلبی مناسب است. در شوک قلبی کرونری، اهداف درمان دارویی موثر بر عروق بهبود قدرت انقباضی قلب، کاهش پیش بار و پس بار قلبی و ثبات ضربان و ریتم قلب است از آنجایی که افزایش قدرت انقباض قلب و کاهش کار قلب از نظر فارموکولوژی مخالف هم هستند، برای دستیابی به این اهداف دو دسته از داروهای مختلف یعنی مقلد سمپاتیک و گشادکننده های عروقی مورد استفاده قرار میگیرند. داروهای مقلد سمپاتیک با تقلید دستگاه عصبی سمپاتیک موجب تنگی عروق،درنتیجه افزایش پیش بار قلب،افزایش قدرت انقباضی میوکارد یا افزایش سرعت ضربان قلب می شوند. داروهای گشادکننده عروقی موجب کاهش پیش بار و پس بار قلبی میشوند و به این ترتیب نیاز میوکارد به اکسیژن را کاهش میدهند. داروهایی که به طور متداول همراه با یکدیگر در درمان شوک کاردیوژیک بکار میروند شامل دوبوتامین، دوپامین و نیترو گلیسیرین است.

سایر داروهای موثر بر عروق: داروهای وازواکتیو دیگری که ممکن است در درمان شوک کاردیوژنیک بکار رود شامل: نوراپی نفرین، اپی نفرین، میلرینون،آمریون، وازوپرسین، فنیل افرین است.هرکدام ازاین داروها گیرنده های متفاوتی از سیستم عصبی سمپایک را تحریک میکنند.برای کم کردن بارقلب ناشی از تجمع مایعات از دیورتیک ها نظیر فورزماید(لازیکس) استفاده میشوند.

داروهای ضدآریتمی: نیز قسمتی از درمان شوک کاردیوژنیک هستند. عوامل گوناگونی نظیر کمبود اکسیژن خون، عدم تعادل الکترولیت ها و اختلالات اسید و باز موجب بروز آریتمی های خطرناک در بیماران مبتلا به شوک میشوند.

درمان شوک سپتیک: درحال حاضر درمان شوک سپتیک شامل شناسایی و رفع علت عفونت است. نمونه های خون،ادرار،خلط، ترشحات زخم،نمونه های نوک کاتترهای تهاجمی به روش استریل برای کشت جمع آوری میشوند.راه های احتمالی عفونت باید حذف شوند، نظیر تعویض به موقع کاتترداخل وریدی. در بیمارانی که در معرض خطر بالا قرار دارند، نظیر سالمندان برای کاهش خطر باکتریمی قبل از جای گذاری وسایل داخل عروق مرکزی آنتی بیوتیک در محل قرار داده میشود. درصورت امکان کاتترهای ادراری باید خارج شوند.هرنوع آبسه ای باید تخلیه شده و بافت های مرده آن باید برداشته شود.

درمان شوک نوروژنیک: شامل برگرداندن توان سمپاتیک یا از طریق تثبیت صدمه نخاعی و یا درصورتی که بیمار بی حسی نخاعی گرفته، قرار دادن او در پوزیشن مناسب است. درمان اختصاصی شوک نوروژنیک به علت ایجادکننده برمیگردد اگر شوک به دلیل هیپوگلیسمی(شوک انسولین) ایجاد شده است، باید بلافاصله گلوکز تجویز شود.

درمان شوک آنافیلاکتیک: درمان شوک آنافیلاکتیک مستلزم حذف آنتی ژن مسئول (مثل قطع آنتی بیوتیک)، داروهای حفظ کننده ی توان عروقی و حمایت اورژانسی از عملکردهای حیاتی می باشد.اپی نفرین بعنوان منقبض کننده ی عروقی، دیفن هیدرامین برای برطرف کردن اثرات هیستامین و کاهش نفوذپذیری مویرگ ها و آلبوترول برای برطرف کردن اسپاسم برونشی ناشی از هیستامین تجویز میشود، این داروها به صورت داخل وریدی داده میشوند. در صورت احتمال ایست قلبی- تنفسی یا ایجاد آن، باید اقدامات احیای قلبی ریوی(CPR) را شروع کرد. برای برقراری راه هوایی ممکن است لوله گذاری داخل تراشه یا تراکئوستومی لازم باشد. برای تزریق داروها و مایعات یک مسیر سیاهرگی باز میشود.


موضوعات مرتبط: جزوه فوریت
[ شنبه 1392/03/18 ] [ 12:55 ] [ حسین محمودزاده اردکانی ]

مراقبت های پرستاری در حوادث زمان جنگ

عامل شیمیایی جنگی به موادی اطلاق می شود که به واسطه ی ترکیب شیمیایی خاص خود بتواند سبب تضعیف، آسیب و یا مرگ نیروی رزمنده شوند و به نوع جامد، مایع، گاز وجود دارند. عوامل شیمیایی که در جنگ با خواص فیزیکی و شیمیایی متفاوت استفاده می شود و سبب آسیب رسانی و مرگ نیروهای رزمنده می شود، به گروه های مختلف تقسیم می گردد:

الف) عوامل شیمیایی کشنده:Lethal chemical agents

1- عوامل شیمیایی خفه کننده مانند: گاز فسژ ن

2- عوامل خونی مانند: ئیدروژن سیانید و آرسین

3- عوامل شیمیایی موثر بر اعصاب مانند: تابون، سارین، سومان

1- عوامل شیمیایی خفه کننده(Choking chemical agents): گازهای این گروه از هوا سنگین ترند. معمولا بر روی پوست اثر سوء ندارند و اگر غلظت آنها زیاد نباشد موجب مرگ آنی نمی شود. بهترین راه ورود آنها مجرای تنفسی است. این سموم روی دستگاه تنفسی(بینی، حلق و شش ها) اثر نموده و وقتی غلظت آن کافی باشد بافت های تنفسی متورم و پر آب می شود. به نحوی که 12-10 ساعت بعد از اینکه مصدوم  در معرض گاز بوده تنفس دچار اشکال گردیده و مرگ به علت کمبود اکسیژن و ARDS(Acute respiratory distress syndrome)پیش می آید. از گازهای مهم در این دسته گاز فسژن و دی فسژن(کربنیل کلراید) می باشد، که بی رنگ با بوی علوفه و سنگین که به عمق سنگرها نفوذ کرده و برای مقابله با آن باید به ارتفاعات پناه برد.

قدرت کشندگی گاز فسژن صدبرابر گاز CO2 است. علایمی که پس از در معرض قرار گرفتن این گاز ایجاد می شود عبارت است از: ریزش اشک، خشک شدن گلو، نفس تنگی، تهوع، استفراغ، سردرد. علایم تحریک توسط گاز فسژن بعد از خاتمه تماس به مدت 6-2 ساعت از بین رفته، سپس ورم ریوی و سایر علایم در فرد از قبیل ترس، حملات شدید سرفه، خارج شدن مایع کف آلود سفید یا زرد یا خونی، تهوع، استفراغ، دل درد، تنفس سریع و دردناک و بالاخره سیانوز ایجاد می گردد و مصدوم دچار اغما شده و به علت پیشرفت ضایعات تنفسی سرانجام مرگ پیش می آید. اگر فرد در 48 ساعت اول زنده بماند قابل درمان است و مرگ های بعد از 48 ساعت در اثر عفونت های ریوی است.

v   درمان و مراقبت های پرستاری:

فرد را به حالت نشسته(Fowlers position) و باید گرم نگه داشت، استراحت مطلق، کنترل فشارخون و نبض هر نیم ساعت، استفاده از اکسیژن، استفاده از ساکشن جهت خارج کردن ترشحات ریوی، کنترل I&O، استفاده از اسپری سالبوتامول 4بار تحت نظر پزشک، تزریق داخل وریدی کلسیم گلوکونات، آنتی بیوتیک، تزریق کورتیکواستروئید، تجویز 3 گرم هگزامتیلن تترامین( آنتی دوت) از راه دهان سبب خنثی شدن گاز فسژن می شود.

2- عوامل خونی(Blood agents): این عوامل نیز از طریق دستگاه تنفس جذب می شود، اثر آن خیلی سریع است و از هوا سنگین تر می باشد، این مواد مانع استفاده ی اکسیژن در سلول ها و درنتیجه باعث مرگ سلولی می شوند، مهمترین آنها ئیدروژن سیانید و آرسین است.

ئیدروژن سیانید، گازی است بی رنگ با بوی بادام تلخ و به شدت سمی، این گاز تمایل بسیار زیادی به واکنش با آهن دارد، از راه تنفس به راحتی جذب میشود. برای مقابله با آن ماسک کافی نبوده و باید از لباس محافظ استفاده شود. این ماده در هسته ی آلو، هلو، بادام وجود دارد. خوردن 10-5 عدد بادام تلخ سبب مرگ در کودکان می شود. قرار گرفتن در معرض دوزهای زیاد سیانیدها باعث بروز بیهوشی فوری در عرض چند ثانیه و مرگ در عرض چند دقیقه می شود. اولین علامت تنفسی این گازها تغییر در سرعت تنفس(باعث افزایش سرعت تنفس می شود) و ضربان قلب می باشد. از دیگر علایم این گازها سوزش در ناحیه ی چشم و دستگاه تنفسی، سردرد، سرگیجه، تهوع است. پس از استشمام این گازها اکسیژن در خون زیاد شده و موجب بروز رنگ سرخی در لب ها و پوست می شود، در موارد شدیدتر این سرخی در چشم ها، ناخن ها و در صورت ادامه پیدا کرده و موجب سرخی تمام بدن می شود.

تشخیص کلینیکی آن بوی بادام تلخ و رنگ صورتی پوست مصدوم است.

v   درمان و مراقبت های پرستاری:

 از بوی تنفس بیمار می توان به مسمومیت وی پی برد. فورا مصدوم را به محیط با هوای تازه منتقل و لباس های آلوده را خارج نموده و به طریق زیر عمل می نمایم:

بازکردن راه هوایی، ساکشن ترشحات، کنترل علایم حیاتی، آمپول نیتریت استنشاقی را روی یک گاز شکسته به مدت 30 ثانیه مجاور بینی مصدوم قرار میدهند وتا شروع تزریق نیتریت این عمل را ادامه می دهند، اکسیژن 100%، ضد سم اختصاصی سیانوز DICOBALT EDETATE(آنتی دوت) را داخل ورید به آرامی و زیر نظر پزشک تزریق می کنند.

گاز آرسین، گازی است بی رنگ با بوی سیر، بی نهایت سمی و فرار می باشد. از راه دستگاه تنفس وارد جریان خون شده و نهایتا باعث همولیز و تخریب کبد و کلیه می شود.

علایم مسمومیت: احساس سرمای شدید، تهوع، استفراغ، ادرار قرمز تیره، رنگ پوست مسی، ادم ریوی، اغما و مرگ.

v   درمان و اقدامات پرستاری:

ضدسم آن DIMER CAPROL(آنتی دوت) است و تحت نظر پزشک در عضله تزریق می شود، اکسیژن تراپی، بستری در بخش مراقبت های ویژه.

3- عوامل عصبی:(Nerve agents)این عوامل اکثرا بصورت مایع و گاز بی رنگ می باشد، ماده ی اصلی آنها بویی ندارد ولی ناخالص آنها دارای بوی سیب، شکلات و کافور می باشد، سنگین تر از هوا هستند. آنها موادی غیرپایدار بوده و اثری سریع دارند. این عوامل بر روی پوست و چشم نیز اثر سوء دارند. این عوامل سبب تحریک اعصاب محیطی و عصب واگ شده که با تشنج و فلج سیستم اعصاب مرکزی توام می باشد که سبب مرگ می شود. از مهمترین گازهای این دسته تابون، سومان و سارین است.

گاز سارین، گازی است سریع الاثر و بسیار کشنده، نحوه ی عملکرد این گاز در بدن چنان است که در یک لحظه تمامی عضلات منقبض می گردد و شخصی که در معرض این گاز قرار می گیرد به هیچ وجه توانایی موزون کردن حرکات خود را ندارد. تنفس مشکل و موجب خفگی می شود. سارین گازی است بدون بو و رنگ و با قابلیت گسترش فراوان و کشف و شناسایی آن امری دشوار است.

گاز سومان شبیه سارین عمل کرده، رایحه ی این گاز تا حدی شبیه به کافور می باشد.

گاز تابون مایعی است به رنگ قهوه ای روشن و بویی شبیه ماهی و با استنشاق این گاز، حالت تهوع، استفراغ به انسان دست می دهد. عضلات بدن منقبض شده و بر سیستم گردش خون اثر می گذارد.

علایم مسمومیت در اثر مواجه با عوامل عصبی: کرامپ عضلات و اسپاسم عضلات مژگانی چشم، عرق، درد شدید پیشانی، احساس فشردگی در ناحیه ی سینه، کاهش BP، ترشح زیاد بزاق، عدم کنترل ادرار، ضعف، تشنج، اغما و مرگ.

عوامل شیمیایی موثر عصبی به شکل مایع و گاز قادر به عبور از لباس های عادی و چرم و پوست می باشد، اما از پلاستیک به سختی رد می شود.

v   درمان و مراقب های پرستاری:

درآوردن سریع لباس ها، شستشوی بدن با آب و صابون، محلول آمونیاک یا محلول 5تا10 درصد بی کربنات و یا الکل 75 درصد، شستشوی چشم با بی کربنات 3%، بهترین دارو آتروپین سولفات می باشد که به طور وریدی تزریق می گردد.

ب) عوامل آسیب رساننده(Agents damaging):

1- عوامل شیمیایی تاول زا مانند: ترکیبات خردل

1- عوامل شیمیایی تاول زا(Vesicant chemical agents): مهمترین ماده ی شیمیایی تاول زا، خردل و مشتقات آن(موستارد گاز) می باشد که بصورت گاز یا مایع محرک عمومی بافت ها به خصوص قسمت های مخاطی دستگاه تنفسی، گوارشی و ارگان های سازنده ی خون و غدد تناسلی است. این عوامل دارای اثری پایدار بوده و وزن آنها نسبت به هوا زیاد می باشد. این گاز چربی دوست است و به راحتی از پوست جذب می شود. معمولا موجب مرگ آنی نمی شود و فرد را ناتوان میکند. در محل آلوده سلول ها را تحریک کرده و ایجاد زهرسلولی می نماید. این مواد در حالت مایع و گاز قدرت نفوذ به دیواره ی سلولی، چرم، چوب و رنگ را دارند و فقط در تماس با موادی مانند شیشه، فلز و کاشی قدرت خود را از دست می دهند.

علایم مسمومیت با موستارد گاز: بعد از حدود نیم تا3 ساعت بعد از تماس احساسی شبیه به وجود شن و ماسه در چشم ایجاد می شود و سپس سوزش و خارش و ظهور لکه های قرمز در پوست، پس از آن تاول ایجاد می شود، از به هم پیوستن تاول های کوچک تاول های بزرگ پدید می آید. در صورت ورود این عوامل از طریق دستگاه گوارش یا تنفس باعث ایجاد مشکلات تنفسی و گوارشی خواهد شد. این عوامل در صورت ورود به بدن خطراتی مانند عوامل خفه کننده را ایجاد می کند. اگر درصد این مواد در محیط زیاد باشد موجب اثرات دائمی بر حس بینایی(مانند کوری) را در پی خواهد داشت.

v   درمان و مراقبت های پرستاری:

شستشوی فراوان و بلافاصله ی پوست، تزریق تیوسولفات سدیم وریدی، تسکین درد و خارش بوسیله ی لوسیون کالامین، تاول ها را نباید دست زد و در شرایط استریل باید پانسمان شوند، تجویز فراران مایعات در 24 ساعت اول جهت جلوگیری از دهیدراتاسون، شستشوی چشم با سرم نمکی هر روز سه مرتبه.

ج) عوامل شیمیایی ناتوان کننده جنگی(Incapacitating chemical warfare agents):

 اثرات آن موقتی بوده و پس از مدت کوتاهی از بین می رود اگر در فضای باز بکار برده شود اثر موقتی دارد ولی در فضای بسته خطرناک است عوامل ناتوان کننده به نام های عوامل کنترل ضد اغتشاشات، عوامل اشک آور و عوامل آزار دهنده نیز شناخته می شوند ولی آن ها را به طور عام به عنوان گاز اشک آور می شناسیم این عوامل مشتمل بر 15 ترکیب شیمیایی است که به منظور تحریک شدید حسی به خصوص تولید اشک طراحی شده اند و دوره ی تاثیر آنها کوتاه و مختصر می باشد و عوارض سمی آنها پایدار و دائمی نیست. بعضی اثرات بلافاصله پس از برخورد با این عوامل بوجود می آید که شامل: تحریک شدید چشم، ایجاد ریزش اشک، سرفه، استفراغ و اسهال می باشد.

د) مواد شیمیایی جنگی(Chemical warfare):

برای علامت دادن به نیروی خود یا پنهان شده از دید دشمن بکار می رود و پس از سوختن ایجاد دود می نماید درصورتی که مواد شیمیایی برای علامت دادن باشد، رنگ سبز، قرمز، بنفش یا زرد دارد که هرکدام می تواند رمز پیام خاصی باشد.

ه) ضد گیاه(Against plant):

از این عوامل عمدتا برای لخت کردن جنگل ها و محو عوامل طبیعی استتار دشمن استفاده می شود. همچنین این مواد شیمیایی جنگی باعث ریزش برگ درختان یا گیاهان و یا از بین رفتن آنها می شود مثل: دی کلرو فنوکس استیک اسید.

ی) عوامل شیمیایی جنگی تضعیف کننده(Chemical warfare agents attenuator):

این مواد بر سیستم اعصاب مرکزی اثر نموده و عوارض آن مدت ها در بدن تظاهر می نماید ولی به تدریج از بین می رود، بدون اینکه احتیاج به درمان داشته باشد مانند: فنوتیامین ها.

سلاح های اتمی(Nuclear weapons)

بمب اتم در اصل یک راکتور هسته ای کنترل نشده است که در آن یک واکنش هسته ای بسیار وسیع در مدت 1 میلیونیوم ثانیه در سراسر ماده صورت میگیرد. این واکنش با راکتور هسته ای کنترل شده تفاوت دارد. در راکتور هسته ای کنترل شده شرایط به گونه ای سامان یافته است که انرژی حاصل از شکاف بسیار کندتر و اساسا با سرعت ثابت رها می شود.

این راکتور ماده ی شکافت پذیر به گونه ای با مواد دیگر آمیخته می شود که به طور متوسط فقط یک نوترون گسیل یافته از محل شکافت موجب شکافت هسته ی دیگر می شود و واکنش زنجیری به این طریق فقط تداوم خود را حفظ می کند، اما در یک بمب اتمی ماده ی شکافت پذیر خالص است یعنی یک متعادل کننده ی آمیخته نیست، و طراحی آن به گونه ای است که تقریبا تمام نوترون های گسیل یافته از هر شکافت می تواند در هسته های دیگر شکافت ایجاد کند.

ضایعات حاصل از تشعشعات این گونه سلاح ها 2 نوع است:

1- ضایعات فوری  Immediate waste(این ضایعات حدود 60 ثانیه پس از انفجار اتمی ظاهر می شود)

2- ضایعات پنهانی  Hidden waste(در دراز مدت تدریجا ظاهر می شود)

اثرات بمب هسته ای هنگام انفجار:

الف) موج انفجار(Blast wave): انفجار بمب در حالت کلی باعث تخریب سازه ها در اثر انبساط سریع گازهای تولید شده می گردد. چنین موجی که به سرعت از نقطه ی انفجار دور می شود قدرت یک طوفان هولناک را دارد.

ب) اثر حرارتی(Thermal effects): در اثر انفجار گلوله ای آتشین که میلیونها درجه حرارت دارد به شدت نورافشانی و تشعشع می کند و در بخش وسیعی منتشر می شود.

اثرات بعد از انفجار: اثر دیگری که تا مدت ها بعد از انفجار در منطقه باقی می ماند. تشعشعات هسته ای(Nuclear radiation) است که به دلیل داشتن خاصیت مرگ بار رادیواکتیو صدمات جبران ناپذیری بر اندام می گذارد و منجر به سرطان های مرگ بار مختلف می شود.

اقدامات ویژه انفجار اتمی:

1- پس از مشاهده ی نور سفید خیره کننده بدون اینکه مجددا به آن نگاه کنید. از پناهگاه هایی مانند: شیارها و گودال ها، زیرپل، محل های سرپوشیده استفاده کنید.

2- پوشش کامل لباس(از سر تا پا)، پشت کردن به محل انفجار و خوابیدن روی شکم در حال پنهان کردن دست ها زیر بدن یکی از انواع خوب محافظت است.

3- حتی الامکان وارد منطقه نشوید و اگر مجبورید از منطقه عبور کنید چندین ساعت صبر کنید تا از شدت آلودگی کاسته شود.

4- پس از اتمام گرد و غبار کلیه ی گرد و غبار موجود را جاروب نمایید و تمام قسمت های بدن خود را به خصوص قسمت های مودار را کاملا بشوئید تا هیچ گونه گرد و غبار باقی نماند.

جنگ میکروبی یا بیولوژیکی Biological warfare

آلوده نمودن منابع آب یا سمی نمودن مواد غذایی به وسیله ی دشمن را جنگ میکروبی می نامند.

بیماری هایی که در جنگ میکروبی گسترش می یابد عبارت است از: وبا، تیفوس، بیماری های ناشی از کوکسی ها و ریکتزیا و غیره. دوره ی کمون یا گسترش بیماری در حدود 2 تا 21 روز طول می کشد. بنابراین اسلحه مناسب جنگی نمی باشد بلکه به طور استراتژیکی سبب فلج یا ایجاد بحران در دشمن نموده و مقدمه ای برای شروع جنگ بکار می رود. باکتری های مختلف به طور آشکار یا پنهانی به وسیله ی تانک، کشتی، هواپیما، به شکل: نارنجک، بمب، گلوله توپ، دود، بخار، در منطقه پخش می شود و سبب از بین رفتن بیشتر ارگانیسم ها می شود. لازم به ذکر است استفاده از واکسیناسیون عمومی یا آنتی بیوتیک ها با توجه به گسترش ویروس ها و میکروب های بکار برده شده امکان پذیر نمی باشد.

اقدامات فوری حفاظتی: اقدامات فوری حفاظتی را می توان به دو بخش حفاظت عمومی و پزشکی تقسیم نمود.

الف) حفاظت عمومی(Public protection):

1- حفاظت فیزیکی مانند: استفاده از ماسک، لباس ضد گاز یا البسه(نایلونی، پلاستیکی یا ریزبافت).

2- حفاظت شیمیایی: باید عامل شیمیایی را در تمام بدن خنثی نمود.

ب) حفاظت پزشکی(Medical protection):

بسته به عامل مصرف شده باید خنثی کننده آن را بکار برد.

به عنوان آمادگی قبلی در بمباران شیمیایی وسایل زیر را در یک کیسه ی نایلون به تعداد اعضاء خانواده قرار دهید:

1- ماسک: می توانید یک کیسه ی نایلون به اندازه ی حجم سر تهیه کنید و قسمتی از آن را که روبه روی دهان و بینی قرار دارد سوراخ کنید.

2- 4-3 عدد گاز پانسمان یا نوار زخم بندی را روی هم قرار داده، چهار گوشه ی آن را چهار بند پارچه ای بلند باریک(20-30(cm بدوزید.

3- دستکش نایلونی

4- تعدادی کش برای بستن پارچه های شلوار و آستین

5- آمپول های خنثی کننده ی گازهای شیمیایی

6- یک شیشه محلول جوش شیرین اشباع شده

منابع:

1) گیتی، افسانه. فوریت های پرستاری، چاپ اول، 1384

2) دکتر سخنی، رحمت. انواع بمب های نظامی در www.Google.com

3) شبستانی منفرد، علی. سلاح های هسته ای تریاژ مصدومین هسته ای، مجله دانشگاه علوم پزشکی ارتش جمهوری اسلامی ایران، شماره ی 4، زمستان 1383، در www.Magiran.com/Magtoc.asp

4) کاظم زاده، موسی. سلاح های شیمیایی مرگ خاموش تمدن بشری، باشگاه اندیشه، 1387 در www.Google.com

5) ابوخمیس، سیدحسین. ش. م. ر، 1387در www.ariagostar.com

6) نظری، مریم. انواع بمب های اتمی و آثار مخرب آن، 1388، در www.Google.com/ Daneshnameh.roshd.ir


موضوعات مرتبط: جزوه فوریت
[ شنبه 1392/03/18 ] [ 12:54 ] [ حسین محمودزاده اردکانی ]

وجود اجسام خارجي

جسم خارجی در چشم

اجسام آهنی،  مسی،  فولادی و گیاهی در صورتی که وارد چشم شوند میتوانند التهابات شدید در چشم ایجاد کنند. همچنین شیوع عفونت و التهاب تمامی اجزای چشم(اندوفتالمیت) به دنبال ورود اجسام خارجی به چشم شایع می باشد. توسط یک چراغ قوه و یا افتالموسکوپ می توان اجسام خارجی را در چشم تشخیص داد.

خارج کردن اجسام خارجی از چشم:

برای خارج کردن براده های آهن می توانید از آهن رباهای مخصوص نیز استفاده کنید.

در صورتی که قرنیه نیز پاره شده باشد بایستی از آنتی بیوتیک های وریدی و آنتی توکسین کزاز استفاده شود.

پس از خارج کردن جسم خارجی از چشم،  چشم را با نرمال سالین یا آب ساده و تمیز،  شستشو دهید.

در صورتی که بیمار از درد چشم شکایت داشت می توانید از بی حس کننده های موضعی استفاده کنید.

به منظور پیشگیری از عفونت می توانید از آنتی بیوتیک ها(قطره های چشمی) استفاده کنید.

ترومای گوش:

لاله ی گوش ممکن است در هنگام نزاع،  تصادفات اتومبیل و یا در میادین ورزشی بریده شده و یا حتی از سر جدا شود. از آنجایی که خون رسانی به گوش بسیار خوب است،  این ضایعات را می توان به خوبی ترمیم نمود. اگر لاله ی گوش کنده شده باشد،  با قرار دادن آن در سرم فیزیولوژیک سرد و تجویز مواد ضد انعقادی در دوران بعد از جراحی،  ممکن است بتوان آن را با موفقیت آن را پیوند زد. پارگی های لاله ی گوش را که پوست، پری کندریوم و غضروف را در برگرفته اند، می توان لایه به لایه دوخت. به علت خطر پری کندریت،  غضروف نباید بخیه زده شود.

هماتوم:

هماتوم ساب پری کندریوم ممکن است در اثر ضربه به گوش که بیشتر از همه در کشتی گیرا رخ می دهد،  به وجود آید. این هماتوم ها اغلب در سطح قدامی گوش قرار دارند و محل آن ها بین غضروف و پری کندریوم است. در این موارد یک برجستگی ارغوانی رنگ در گوش ایجاد می شود. خطر اصلی این هماتوم ها،  نکروز آواسکولرا غضروف و تغییر شکل لاله ی گوش است،  زیرا خون رسانی غضروف از طریق عروق پری کندریوم تأمین می شود. هماتوم ها همچنین محلی شایع برای عفونت هستند. اگر اسکار یا تخریب غضروف شدید باشد، گوش گل کلمی ایجاد می شود. شایع ترین علت این حالت،  وارد آمدن آسیب های مکرر به گوش است. خون باید با یک سر سوزن و در شرایط استریل آسپیرده شود. سپس باید یک پانسمان فشاری به نحوی که خود را با خمیدگی های گوش تطبیق دهد انجام شود. در عرض 12 تا 24 ساعت بعدی باید لاله ی گوش معاینه شود و اگر هماتوم دوباره تشکیل شد،  انسیزیون و قرار دادن درن ضروری خواهد بود. برش های ایجاد شده در لاله ی گوش برای تخلیه ی هماتوم باید به موازات خمیدگی هلیکس و یا زیر چینهای آنتی هلیکس باشد تا اسکار حاصل از برش مشخص نباشد.

سرما زدگی لاله ی گوش:

روشی که برای درمان سرمازدگی لاله ی گوش توصیه می شود،  گرم کردن تدریجی لاله ی گوش در حرارت بدن است. برداشتن تاول ها در هنگام پیدایش آن ها و اجتناب از گرما و یا سرمای شدید،  توصیه می شود.از استفاده از استروییدها در درمان این حالت پیشنهاد نمی شود.از ماساژ دادن با برف و همچنین از هرگونه دستکاری دیگر باید خودداری نمود. باید از پانسمان گوش پرهیز شود،  زیرا پانسمان باعث اختلال بیشتر گردش خون گوش(به ویژه بازگشت وریدی آن) می شود. در موارد شدید یا طولانی مدت سرمازدگی گاهی مصرف هپارین برای پیشگیری از انعقاد داخل عروقی توصیه نمی شود. آنتی بیوتیک ها تنها در حضور عفونت ثانویه تجویز می شوند.

جسم خارجی در گوش(Foreign body)

بر اساس ماهیت جسم خارجی،  علائم و نحوه ی درمان تا حدودی متفاوت است. در کل،  شایع ترین شکایت بیماران،  گرفتگی گوش است و در صورتی که انسداد کامل باشد،  کاهش شنوایی به میزان 10 تا 20 دسی بل وجود خواهد داشت. ورود حشرات به داخل گوش ممکن است سبب وزوز گوش نیز بشود.

تدابیر درمانی: نحوه ی درمان اجسام خارجی گوش بر حسب این کهنباتی،  غیر نباتی و یا موجود زنده باشد کمی متفاوت است.

اجسام غیر نباتی:

در اکثر موارد(عدم وجود انسداد کامل مجرا) این نوع اجسام را می توان از طریق شستشوی گوش خارج نمود. در صورت منع یا عدم موفقیت شستشوی گوش بایستی جسم خارجی را به وسیله ی چنگک یا فورسپس هارتمن یا آلیگاتور و ساکشن خارج کرد.

توجه: در صورت وجود کوچک ترین شک به پارگی پرده ی صماخ،  نبایستی اقدام به شستشوی گوش نمود. در مورد اجسام تقریباً گرد، استفاده از فورسپس های ساده باعث داخل تر شدن جسم خارجی می شود و نباید از آن ها استفاده نمود.

اجسام نباتی:

این گروه از اجسام خارجی(نظیر پنبه،  نخود،  عدس و...) به دلیل توانایی جذب آب و افزایش حجم،  نباید به وسیله ی شستشوی گوش خارج شوند بلکه بایستی فقط تحت دید مستقیم در آورده شوند.

حشرات:

ابتدا بایستی به وسیله ی  ریختن مقداری روغن(نظیر روغن بادام،  زیتون و پارافین مایع) یا گلیسیرین یا الکل یا گزیلوکائین 2%(در بالغین) و یا قرار دادن پنبه ی آغشته به اتر در داخل گوش،  به مدت 5 دقیقه حشره را بیهوش کرد یاکشت و آنگاه تحت دید مستقیم و یا شستشوی گوش همانند سایر اجسام خارجی آن را خارج کرد.

جسم خارجی در بینی

اجسام خارجی در بینی ممکن است هم از نظر تشخیص و هم از نظر درمان،  مشکل ساز باشند. در مواردی مانند انسداد یک طرف بینی،  ترشحات چرکی یک طرف بینی،  رینوسینوزیت یک طرفه و سلولیت پیشرفته ی صورت،  به وجود اجسام خارجی داخل بینی مشکوک شوید. اجسام خارجی متحرک می تواند به راحتی به داخل نازوفارنکس رانده شوند و سپس به داخل راه هوایی آسپیره شده،  حیات انسان را به مخاطره اندازند.

اجسام خارجی بینی به طور معمول به 2 دسته زنده و غیر زنده تقسیم می شوند:

اجسام خارجی غیر زنده مانند دانه باقلا و لوبیا،  آجیل،  نخود فرنگی،  هستهی میوه،  گچ، مداد رنگی و شمعی،  مداد پاکن و غیره.

نکته:  رینولیت یا سنگ های بینی،  توده های کلسیفیه شده بینی در نتیجه ی باقی ماندن مواد خارجی در بینی به مدت طولانی است.

اجسام خارجی زنده شامل لارو حشرات،  زالو،  کرم های روده ای و حشرات. این آلودگی ها بیشتر در آب و هوای گرم ودر بیمارانی با سطح بهداشت پایین پیدا می شود. میاز myiasis(آلودگی با لارو مگس) از جایگزینی تخم مگس در بینی انسان ایجاد می شود. تخم باز شده،  باعث تهاجم لارو به بینی می گردد. لارو پاسخ التهابی شدیدی را بر می انگیزد. کرم آسکاریس نیز در زمان عبور از حلق ممکن است با سرفه یا استفراغ وارد بینی شود.

تشخیص:

شایع ترین علامت جسم خارجی بینی،  رینوره چرکی یک طرفه است. ممکن است انسداد،  خون دماغ،  سینوزیت و اوتیت یک طرفه نیز ایجاد شود. در مواردی که جسم خارجی،  فلزی کلیسفیه باشد،  ارزیابی رادیولوژی بینی و سینوس های پارانازال برای مشاهده ی جسم خارجی و ارزیابی سینوزیت ثانویه،  کمک کننده است.

تدابیر درمانی:

درمان اجسام خارجی بینی،  برداشتن سریع جسم خارجی است. در کودکی که همکاری ندارد،  گاهی تحریک مخاط بینی با فلفل ممکن است به سادگی موجب خروج برخی اجسام خارجی شود.

تلاش های مکرر برای برداشتن جسم خارجی از بینی بیمار بیداریکه همکاری نمی کند،  ممکن است منجر به آسپیراسیون شود وحیات وی را در معرض خطر قرار دهد. شستشو جهت پاک کردن اجسام خارجی فلزی ممنوع است. در این بیماران پس از خارج کردن جسم خارجی،  شستشوی فراوان حفره ی بینی و درمان با آنتی بیوتیک های مناسب توصیه می شود. درمان سنگ های بینی به بیهوشی عمومی نیاز دارد.

ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ

آسیب‌های ناشی از عوامل محیطی

گرمازدگی

به هم خوردن تعادل در مکانیسم های تنظیمی گرمای بدن، گرمازدگی نامیده می شود . تولید گرما در بدن بعلت افزایش شدید حرارت محیط و ناتوانی در دفع حرارت ایجاد شده باعث گرمازدگی می شود .

گرمازدگی به دو دسته تقسیم می شود:

الف(  کلاسیک یا non exertional.

ب) فعالیتی یا exertional.

فرم کلاسیک بیشتر در سنین بالا و در بیماران قلبی عروقی، بیماریهای مزمن، بیماریهای روانی، معلولان، افراد چاق، افرادی که به هر دلیل دچار کاهش آب بدن شده اند، افراد الکلی و استفاده کنندگان از بعضی داروها( آرامبخش و خواب آور، آنتی کولینرژیک، آنتی هیستامین و داورهای مدر) پس از چند روز تماس با هوای گرم که امکان تهویه مناسب محیط هم نباشد اتفاق می افتد.

فرم فعالیتی در سنین پائین تر و به دنبال فعالیتها و ورزشهای سنگین در آب و هوای گرم( مانند کسانی که مسافت زیادی می دوند، بازیکنان فوتبال) و در شرایط کمبود آب بدن( دهیدراتاسیون) اتفاق می افتد.

علائم: فرد گرمازده اغلب خسته و گیج می شود و ممکن است دچار برخی علائم از قبیل سردرد، گرفتگی عضلات، پوست خشک و داغ، تهوع یا استفراغ، سنکوپ، تشنج، اختلالات ریتم قلب، اختلال تکلم، افت فشار خون( به دلیل دهیدراسیون و اتساع عروق محیطی)، رنگ پریدگی، نبض ضعیف، هذیان، کاهش حجم ادرار و در موارد پیشرفته عدم هوشیاری شود که در صورت عدم رسیدگی به بیمار می تواند کشنده باشد.

عوارض: در صورت عدم تشخیص یا انجام ندادن مراقبت های لازم، احتمال بروز عوارض و حتی مرگ و میر در این افراد بالاست. وقتی که دمای مرکزی بدن از ۴۱ درجه سانتیگراد بالاتر می رود و در مواردی که گرمازدگی شدید است، علیرغم انجام اقدامات تشخیصی و درمانی به دلیل شدت صدمات بافتی و عوارضی مانند: نارسایی کلیه، مشکلات تنفسی، عوارض مغزی، عوارض قلبی عروقی، شوک و اختلالات انعقادی، عوارض کبدی و گوارشی و اختلالات الکترولیتی مرگ و میر روی می دهد .

اقدامات اولیه: جهت کمک به فردی که دچار گرمازدگی شده است، باید وی را به مکانی خنک مثل زیر سایه بان یا اتاق برده، لباسهای وی را از بدن خارج نمود. بیمار باید استراحت نماید و در صورت لزوم از پنکه برای خنک کردن او استفاده شود. به هنگام ضرورت باید از اکسیژن استفاده نمود و سریعاً به پزشک مراجعه شود . تجویز سرم وریدی برای رفع دهیدراتاسیون و اختلالات الکترولیتی به وجود آمده لازم است. در موارد شدید بیمار را باید در بیمارستان بستری کرد. استحمام با آب سرد ممکن است سبب شوک و مرگ بیمارشود، لذا بهتر است با آبی که ۲ تا ۳ درجه خنک تر از دمای بدن بیمار باشد بیمار را خنک کرد تا وقتی که دمای بدن او به ۳۹ درجه سانتیگراد برسد . برای خنک کردن فرد گرمازده یک ملحفه نازک مرطوب روی بدن وی کشیده و هر چند دقیقه یکبار ملحفه را مرطوب کرده تا بتدریج بدنش خنک شود . باید به بیمار مایعات خنک خورانده شود تا دمای بدن وی به حدود دمای طبیعی برسد .

مرطوب کردن محلفه و بدن را باید ادامه داد و پس از انجام کمک های اولیه باید فرد مصدوم را به مرکز فوریت های پزشکی رساند . راههای پیشگیری از گرمازدگی: ۱ - از پوشیدن لباسهای ضخیم و غیرقابل نفود در فصل گرما که مانع تبخیر عرق و دفع گرما می شود، خودداری کرد . ۲ - هنگام فعالیت شدید بدنی به قدر کافی مایعات بنوشید . ۳ - بطور کلی، باید از فعالیت شدید در آب و هوای گرم و به ویژه مرطوب اجتناب کرد . اگر هوا گرم و خشک باشد و تهویه کافی هم وجود داشته باشد بهتر از هوای گرم و مرطوب می باشد. در صورت اجبار برای فعالیت بدنی در مناطق گرم و مرطوب، فعالیت بدنی را به تدریج طی ۳ تا ۴ هفته جهت عادت کردن بدن به گرما، افزایش دهید. ۴ - در فعالیت های ورزشی گروهی، گرمازده شدن یکی از افراد به معنای در خطر بودن دیگران است و باید اقدامات احتیاطی را برای بقیه افراد در نظر داشت . ۵ - بیماریهای همراه و زمینه ساز گرمازدگی باید درمان شوند تا میزان تحمل فرد بالا برود. ۶ - داروهائی که فرد را مستعد گرمازدگی می کند باید با نظر پزشک معالج با داروهای دیگری جایگزین شود یا به طرز مناسب از آنها استفاده شود .

برق گرفتگی

تاثیر جریان الکتریسیته بر ارگانها و بافتهای بدن را برق گرفتگی می گویند. که بر اساس مسیر عبور جریان  این آثار متفاوت بوده و گاهی حیات فرد را به مخاطره می اندازد .

حالاتی که ممکن است در اثر برق گرفتگی در یک فرد ایجاد شوند: مرگ فوری به دنبال شوک و وقفه ی فعالیت تنفسی و قلبی. فلج نیمی از بدن یا فلج پاها. از دست دادن حس بویایی، شنوایی و تکلم. سنکوپ موقتی همراه با بهبود کامل در صورت تماس کوتاه مدت با شدت جریان کم. انواع شکستگی استخوانی همراه با اسپاسم ماهیچه ها  یا صدمات ناشی از برخورد باسایر اجسام یا سقوط. ایجاد سوختگی که ممکن است بسیار شدید بوده و باعث عفونت و سپتی سمی و از بین رفتن سطح وسیعی از پوست گردد.

اقدام درمانی:

سعی در باز نگه داشتن راه هوایی جهت برقراری و نگهداری فعالیت تنفسی که ممکن است به دلیل اسپاسم عضلات بین دنده ای و دیافراگم دچار اختلال شده باشد.

می توان از دی سی شوک برای برگرداندن ریتم طبیعی قلب استفاده کرد .

ممکن است عملکرد کلیه تحت تاثیر قرار گیرد که در این مورد مایع تراپی اولین اقدام است.

اقدامات در جهت اختلالات دیررس:

جهت درمان سوختگی ناشی از برق گرفتگی پانسمان و دبرید و مراقبت مناسب از زخم ضروری است . آنتی بیوتیک تراپی هم از اقدامات ضروری است. در صورت بروز اختلالات عصبی هم لازم است فرد را به مشاوره ارجاع دهند و با دارو های مناسب بیماری فرد را کنترل کنند .

غرق شدگي

غرق شدگی با توجه به شیوع بالای آن اهمیت فوق العاده ای برای ورزشکاران، مربیان و پزشکان ورزشی دارد و نحوه برخورد با این حادثه می تواند نقش تعیین کننده ای در نجات جان فرد آسیب دیده داشته باشد.

تعریف: غرق شدگی به حالتی گفته می شود که در آن شخص مدتی(حداقل ۲۴ ساعت) به حالت غوطه ور با آب یا یک مایع دیگر بماند. به مرگ ناشی از غرق شدگی در آب دراوینگ گفته می شود.

توجه به این نکته که در ۱۵% از موارد مرگ ومیر هیچ آبی به ریه وارد نشده و مرگ به خاطر اسپاسم حنجره رخ داده است. بعضی از مولفین تقسیم بندی ”غرق شدگی تر و ”غرق شدگی خشک را نیز به کار برده اند.

شیوع: مرگ به دنبال غرق شدگی یکی از شایع ترین علل مرگ ومیر در دنیا است و سومین علت مرگ ناشی از حادثه در ایالات متحده آمریکا به شمار می رود. سالیانه در حدود ۱۵۰،۰۰۰ نفر بر اثر حادثه غرق شدن در دنیا جان خود را از دست می دهند و تخمین زده می شود که به ازاء هر یک مورد مرگ در حدود ۶۰۰ حادثه غرق شدگی، وجود داشته باشد. بیشترین میزان شیوع در دو گروه سنی دیده می شود:

۱. کودکان زیر ۵ سال: معمولاً در کودکانی رخ می دهد که در کنار استخر یا وان حمام بدون توجه و مراقبت کافی رها شده اند. در یک تحقیق به عمل آمده در کارولینای جنوبی مشخص شد که در حدود ۱۰% از کودکان زیر ۵ سال حداقل یک تجربه جدی در این مورد داشته اند.

۲. پسران بین ۱۵ تا ۲۵ ساله: معمولاً برای مردان جوان اتفاق می افتد که در کنار استخرها، ساحل دریاها، دریاچه ها و رودخانه ها مشغول تفریح هستند. معمولاً در این گروه استفاده از الکل و مواد روانگردان نقش مهمی در بروز حادثه دارد.

عوامل خطرساز:

مهمترین عوامل خطرساز به ترتیب اهمیت عبارتند از: عدم توانائی در شنا کردن یا گمان اشتباه در مورد این توانائی، رفتارهای خطرساز مثل استفاده از الکل و یا به کار بردن داروها، توجه ناکافی بزرگسالان نسبت به کودکان، تروما، صرع، سکته مغزی، سکته قلبی و آریتمی(نامنظمی)های قلب، فراموش کردن موقتی آب که در آن شناگران مسافتی طولانی را زیر آب شنا می کنند و به خاطر نرسیدن اکسیژن به مغز، کاهش هوشیاری رخ می دهد. کاهش دما یا ”هیپوترمی“ که می تواند به نامنظمی های قلبی و خستگی سریع منجر شود. وحشت زده شدن در آب که باعث ناکارآئی تنفس و در نهایت موجب ایست قلبی می گردد.

مکانیسم بروز آسیب: اکثر مؤلفین در مورد مقایسه غرق شدن در آب شیرین و آب شور قلم فرسائی کرده اند. اما نباید از نظر دور داشت که دمای آب و وجود آلودگی در آب از اهمیت بیشتری برخوردار است. می توان گفت که بروز آسیب سه مکانیسم عمده دارد:

اختلال یا قطع شدن تنفس و آسیب هائی که در اثر نرسیدن اکسیژن به مغز، قلب، ریه ها و سیستم عصبی وارد می شود.

مشکلات ناشی از تغییرات(معمولاً کاهش) دمای بدن که به دنبال غوطه ور شدن در آب رخ می دهد.

وجود آسیب های گردن و عفونت های ناشی از آلودگی آب.

به طور کلی به دنبال غرق شدن و با اولین دم احتمالاً مقداری آب وارد ریه ها می شود. غوطه ور شدن در آب شخص را به تند نفس کشیدن تحریک می کند و شخص مغروق دچار وقف ارادی تنفس(آپنه) و اسپاسم حنجره می گردد که شدت و مدت آن متغیر است. آبی که وارد ریه ها می شود چه شور باشد و چه شیرین، سورفاکتانت لایه ای که حبابچه های ریه را از داخل پوشانده و مانع نفوذ مایعات به داخل ریتین است، را می شود و این موجب ادم ریوی(نفوذ مایع میان بافتی در ریه) شده و در نهایت سندرم دیسترس تنفسی بالغین رخ می دهد که مهمترین علائم آن کوتاه شدن تنفس و خس خس سینه است. وقتی جلوی ورود هوا به ریه ها گرفته شود نتیجه آن هیپوکسی(کاهش اکسیژن خون) وایسکمی(نرسیدن جریان خون به اندام ها) خواهد بود. این موارد موجب بروز مشکلات دستگاه عصبی مثل ادم مغزی و نیز بالا رفتن شدید فشار داخل جمجمه می گردد. به همین خاطر است که حدود ۲۰% از غرق شدگان نجات یافته، آسیب های عصبی دارند و علت اصلی موفقیت آمیز نبودن عملیات احیاء در غرق شدگان نیز همین آسیب ها است. مهمترین مشکلات قلبی شامل هیپوکسی و آریتمی های ناشی از کاهش دما هستند که می توانند منجر به ایست قلبی گردند. مشکلات الکترولیتی خون مهم و برخی از آنها غیرشایع هستند. مهمترین تغییر اسیدوز ناشی از هیپوکسی است. وقتی که شخص در مایعی به غیر از آب غوطه ور شود یا در آب خیلی شور مثل دریاچه نمک غرق شود، اختلال در تعادل نمک های خون(الکترولیت ها) چشمگیرتر است و می تواندسطح کلسیم و منیزیم خون را تغییر دهد. در تعداد اندکی از افراد غرق شده استفراغ شن و سایر اجسام موجود در آب می تواند راه های هوائی را مسدود کند. همچنین آلودگی آب ممکن است منجر به ذات الریه(پنومونی) آبسه ریه و آسیب به غشاء بین حبابچه ها و مویرگ ها شود.

كمك هاي اوليه:

بدون تردید مهمترین چیز انجام عملیات احیاء به صورت فوری، مرحله به مرحله و با دقت است.

۱. خارج کردن فرد از محیط پرخطر: در این زمینه باید دقت کرد کسی که آموزش نجات غریق ندیده است هرگز نباید به فرد غریق نزدیک شود. فرد کمک کننده می تواند با استفاده از تخته، طناب، حلقه، طناب نجات، حلقه نجات و ... فرد در حال غرق شدن را نجات دهد. در غیر این صورت ممکن است خود ناجی هم با توجه به آشنائی با شنا دچار خفگی در آب شود.

۲. خبرکردن مرکز فوریت ها یا کمک خواستن از دیگران: در ایران شماره مرکز فوریت ها ۱۱۵ است گاهی مواقع می توان هم زمان با شروع عملیات احیاء از کسانی که در دسترس هستند کمک خواست.

۳. باز کردن راه هوائی: نکته بسیار مهم آن است که نمی توان آب را از ریه ها خارج کرد. انجام مانور هایملیخ غیرضروری و در اکثر موارد خطرناک است. بعضی از مولفین گفته اند که در صورت عدم وجود آسیب گردنی می توان سر مصدوم را به سمت چپ چرخاند تا آب از مجاری تنفسی فوقانی خارج شود. اما بنا به عقیده اکثر مؤلفین و صاحب نظران اصلاً نباید در این مورد تلاشی انجام داد، انجام مانور هایملیخ به آن علت خطرناک است که اولاً باعث خروج آب از ریه ها نمی شود و ثانیاً با وارد کردن فشار بر روی شکم می تواند باعث استفراغ و انسداد کشنده مجاری تنفسی گردد. فقط در صورت وجود جسم خارجی جامد در راه هوائی است که مانور هایملیخ لزوم می یابد. باز کردن راه هوائی معمولاً دو حالت دارد: الف در مصدومین بدون آسیب گردنی: که در آنها پیشانی به پائین و چانه به بالا رانده می شود. در مصدومین مشکوک به آسیب گردنی: باید از مانور پائین و جلو کشیدن چانه استفاده نمود در این موارد به وجود آسیب های گردنی مشکوک می شویم: مصدومی که دچار کاهش هوشیاری شده است، غرق شدگی به دنبال شیرجه زدن، غرق شدن در آب کم عمق. نکته مهم دیگر آن است که در هنگام مواجه به غریب دچار آسیب گردن، باید تنه وی را به نحوی چرخاند که صورت از آب خارج شود ولی نباید گردن او چرخانده یا دستکاری گردد.

۴. تنفس: شروع تنفس دهان به دهان می تواند در آب باشد. یکی از نکات مهم که توسط مبتدیان فراموش می شود گرفتن بینی مصدوم بزرگسال در هنگام دمیدن و همچنین باز نگه داشتن راه هوائی در هنگام تنفس است، بدیهی است که در خردسالان تنفس دهان به دهان و بینی می تواند انجام شود.

۵. ماساژ قلبی: یکی از مشکلات معمول آن است که رفلکس شیرجه و کاهش دما موجب می شود نبض های محیطی به سختی لمس شوند. بنابراین حداقل باید یک دقیقه قبل از شروع ماساژ قلبی نبض را بررسی نمود. رفلکس شیرجه به یک واکنش طبیعی بدن گفته می شود که در آن به دنبال شیرجه زدن در آب، شخص دچار کاهش ضربان قلب و رانده شدن خون از اندام ها به سوی قلب و مغز می شود. رفلکس شیرجه باعث می شود که غریق مدت طولانی تری در آب زنده بماند.

۶. داروها: در صحنه حادثه هیچ چیزی مهمتر از رساندن اکسیژن کافی به مصدوم نیست. در بیمارستان به علت آلودگی آب ممکن است نیاز به تجویز آنتی بیوتیک ها وجود داشته باشد. پس از احیاء موفقیت آمیز باید مصدوم را در وضعیت بهبود(ریکاوری) قرار داد. احیاء مصدوم تا رسیدن تیم ورزیده احیاء، یا به وجود آمدن نبض و تنفس مؤثر و منظم و یا خسته شدن فرد احیاءکننده ادامه خواهد یافت.

پیش آگهی: در موارد زیر پیش آگهی مصدوم بد خواهد بود:

وقتی بیش از ۱۰ دقیقه زیر آب مانده باشد، وقتی بیش از ۱۰ دقیقه بعد از کشف مصدوم عملیات احیاء آغاز شده باشد. درجه حرارت بدن به زیر ۳۳ درجه سانتی گراد سقوط کرده باشد، داشتن(مقیاس کمای گلاسکو) زیر ۵ سن زیر ۳ سال. توقف دائمی تنفس یا نیاز به احیاء مکرر و در بخش اورژانس. وقتی که ph خون کمتر از ۱/۷ باشد. هنگامی که درجه حرارت آب بیش از ۱۰ درجه سانتی گراد باشد. در حقیقت خطر هیپوترمی در آب های سرد به خاطر به وجود آمدن رفلکس شیرجه و رانده شدن خون از اندام ها به طرف مغز و قلب و نیز به خاطر کم شدن اثر هیپوکسی در سرما به علت پائین آمدن متابولیسم، هرچه در آب سردتر باشد احتمال زنده ماندن فرد غریق بیشتر است.

نکات مهمی که باید در ادامه درمان مورد توجه قرار داد عبارتند از:

هیپرونتیلاسیون خفیف: چون هیپرونتیلاسیون شدید جریان خون مغز را کاهش می دهد؛ کنترل شدید حملات تشنج: طی حملات تشنج، مصرف اکسیژن مغز بالا می رود، داروی انتخابی در این مورد فنی توئین است چون کاهش هوشیاری نمی دهد و در معاینه عصبی اختلال به وجود نمی آورد؛ در صورت عدم وجود آسیب گردنی باید سر را از سطح بدن بالاتر نگه داشت؛ کنترل قند خون، کنترل دمای بدن.

پیشگیری: مثل همیشه از درمان آسان تر و مؤثرتر است. پیشگیری شامل کشیدن حفاظ مناسب به دور استخرها و همچنین دادن آموزش های لازم به افراد در معرض خطر است. این روش ها می توانند تا ۸۰% از وقوع غرق شدگی جلوگیری کند.

يخ زدگي

يخ زدگي در اغلب موارد بدنبال كاهش درجه حرارت محيط به كمتر از صفر درجه سانتي گراد(مثلاً در برف و بوران) و معمولاً در نواحي انتهايي بدن مثل انگشتان دست و پا, لاله گوش و بيني كه معمولاً پوشش مناسب نيز ندارند, اتفاق مي افتد . اما در صورت تماس با سرما ممكن است در هر قسمتي از بدن ايجاد شود. يخ زدگي بر اساس شدت سرد بودن هوا و سرعت باد مي تواند حتي در مدت زمان كوتاهي اتفاق بيافتد .  افزايش سرعت باد, اثري مشابه به كم شدن دماي هوا دارد . افراد مسن, خسته و گرسنه, مستعدترين افراد براي يخ زدگي مي باشند.

علائم و نشانه ها:

1-احساس سرما در ناحيه ي مربوطه كه سپس به احساس درد تبديل مي شود .

2-كرخت شدن يا بي حس شدن ناحيه ي مربوطه.

3-احساس مورمور يا سوزن سوزن شدن در عضو درگير.

4-موضع درگير( در افراد داراي پوست روشن)  به  رنگ قرمز روشن يا صورتي و(در افراد داراي پوست تيره) رنگ خاكستري  به خود مي گيرد و در نهايت قسمت سرمازده رنگ خود را از دست داده و به رنگ سفيد تغيير رنگ ميدهد .

5-بروز تاول و ايجاد تورم.

6-از دست دادن كامل حس, حتي در نواحي كه قبلاً دردناك بوده اند .

7-تبديل  پوست و اندام صدمه ديده به حالت چرمي شكل يا شبيه موم( زرد يا سفيد رنگ).

8-در نهايت عضو صدمه ديده سفت و سخت مي شود و در لمس شبيه چوب يا گوشت يخ زده خواهد شد .

كمكهاي اوليه يخ زدگي تقريباً همانند سرما زدگي مي باشد, البته با رعايت نكات زير:

در صورتي كه عضو صدمه ديده باشد بايد آن را بي حركت كرد( آتل بندي مناسب).

از برخورد مجدد عضو صدمه ديده با سرما و باد جلوگيري كنيد.

از انجام كارهاي زير بايد به شدت پرهيز كنيد:

1-ماليدن يا ماساژ دادن عضو صدمه ديده

2-ماليدن برف بر روي عضو صدمه ديده

3-پاره كردن تاول ها

4-گرم كردن عضو آسيب ديده, به ويژه با حرارت خشك مثل بخاري, شوفاژ, شعله آتش, گرفتن روي موتور خودرو و .... كه البته بايد توجه داشت كه  حرارت به گونه اي نباشد كه باعث صدمه به عضو يخ زده شود . بي حس شدن عضو آسيب ديده سبب مي شود كه مصدوم درد ناشي از حرارت را متوجه نشود, بنابراين توصيه مي شود در صورت وجود آب گرم با درجه حرارت 40 تا 41 درجه سانتي گراد, عضو آسيب ديده را در آب گرم قرار دهيد تا از عوارض احتمالي حرارت(مانند سوختگي, تاول,...) جلوگيري شود .

5-حركت دادن عضو آسيب ديده, به ويژه راه رفتن روي پاي آسيب ديده

6-ماليدن پماد, كرم يا مواد مختلف ديگر بر روي پاي آسيب ديده

عوامل زير باعث مستعدتر شدن فرد براي سرمازدگي و يخ زدگي خواهد شد:

مصرف دخانيات(سيگار) يا مصرف نوشابه هاي الكلي و حاوي كافئين, تغذيه نامناسب, خستگي و نداشتن استراحت كافي, مصرف برخي داروها, مصرف الكل, كفش و لباس نامناسب, سن بالا و سابقه بيماري حاد يا مزمن نيز باعث مستعدتر شدن فرد براي ابتلا به سرمازدگي و يخ زدگي خواهد شد .

سرمازدگي

توانايي بدن در مقابله با سرما بسيار كمتر از توان آن براي مقابله با گرما است و در واقع روش اصلي براي گرم نگه داشتن بدن استفاده از لباس و پوشش مناسب است . علاوه بر اين عواملي است مثل خستگي, تغذيه نامناسب, سابقه بيماري(مرض قند, بيماري قلبي - عروقي يا تنفسي, ...) , مصرف داروهاي خاص(مثل داروهاي فشارخون, و از همه مهمتر مصرف الكل), نامناسب بودن لباس و پوشش فرد و عوامل مختلف ديگري نيز باعث مستعد شدن فرد به كاهش درجه ي حرارت بدن و آسيب هاي ناشي از آن خواهد بود .به طور كلي درجه حرارت كمتر از 35 فرد را مستعد سرمازدگي مي كند.

عدم تحرك براي مدت طولاني(مثل سربازان داخل سنگر) به علاوه ي سرد بودن هوا, رطوبت بالا, وزيدن باد و خيس بودن لباس ها نيز باعث مستعد شدن فرد و بروز سريع تر و شديدتر آسيب هاي ناشي از سرما خواهد شد .

در موارد آسيب هاي ناشي از سرما نيز پيشگيري بر درمان مقدم است و با رعايت اصول مقابله با سرما حتي در بدترين شرايط آب وهواي نيز مي توان از بروز آنها جلوگيري كرد .

رطوبت هوا به همراه وزش باد باعث از دست رفتن درجه ي حرارت بدن مي گردد . به ويژه هرچه سرعت باد بيشتر باشد, كاهش درجه حرارت بدن سريع تر خواهد بود . وزش باد تند در يك آب و هواي سرد و مرطوب به سرعت باعث كاهش درجه حرارت بدن فرد خواهد شد .

كاهش عمومي درجه حرارت بدن(هيپوترمي يا افت دماي بدن):

در برخي شرايط مانند قرار گرفتن طولاني در معرض آب و هواي بسيارسرد و يا غوطه ور شدن در آب بسيار سرد, بدن توانايي توليد حرارت لازم براي مقابله با سرماي محيطي را ندارد و در نهايت دچار كاهش دماي عمومي بدن مي گردد . به اين حالت اصطلاحاً هيپوترمي گويند . در اين حالت هيپوتالاموس مغز دچار بدكاري مي شود و  بدن قادر به كنترل دماي قسمت مركزي خود نيست و درجه حرارت حرارت مركزي بدن از 37 درجه به  كمتر از 35 درجه سانتي گراد خواهد رسيد . افراد سالخورده و ضعيف بخصوص اگر لاغر, خسته و گرسنه هم باشند مستعد هيپوترمي هستند.

علائم و نشانه ها:

1- ابتدا بدن آنها دچار لرز مي شود.

2- پوست سرد و خشك مي شود.

3- نبض كند مي گردد.

4- تعداد تنفس بيمار كمتر از حالت طبيعي مي شود.

5- درجه حرارت بدن به 35 درجه يا كمتر مي رسد.

6- خواب آلودگي ظاهر مي شود كه ممكن است به كُما منجر شود.

7- ممكن است ايست قلبي رخ دهد.

ساير علائم عبارتند از:

پوست سرد:  يكي از علائمي كه دلالت بر افت دماي بدن و بروز حالت هيپوترمي دارد(به ويژه سرد بودن پوست شكم).

لرز: از واكنش هاي دفاعي بدن براي گرم كردن خود است و بدن بطور خودكار سعي مي كند تا با افزايش كار عضلات حرارت بيشتري توليد كند و دماي قسمت مركزي خود را ثابت نگه دارد . اما با پيشرفت آسيب و كاهش بيشتر دماي بدن, اين واكنش دفاعي نيز مختل مي شود .

گيج و منگ شدن مصدوم و از دست دادن قدرت قضاوت وتصميم گيري و از دست دادن هماهنگي حركات و فعاليتهاي بدني

اشكال در تكلم و صحبت كردن  و همچنين سفتي و انقباض عضلاني  از ديگر علائم هيپوترمي مي باشد .

كمك هاي اوليه:

1-همانند ساير سوانح, ابتدا ارزيابي صحنه ي حادثه, دور كردن يا پرهيز از خطر و درخواست كمك را فراموش نكنيد .

2-ارزيابي اوليه مصدوم و انجام مراحلABC (كنترل  راه هوايي, تنفس, ضربان قلب) و ديگر كمكهاي اوليه ي ضروري در صورت لزوم

3-انتقال مصدوم به مكان گرم و خشك  و ترجيحاً سربسته(مانند ساختمان, چادر, ماشين, ...)

4-خارج كردن لباس هاي مرطوب, خيس يا تنگ مصدوم و در صورت امكان پوشاندن لباس خشك به مصدوم و قرار دادن وي در داخل كيسه خواب يا انداختن چند پتوي گرم و خشك بر روي او

هيچگاه بدن مصدوم را با مالش گرم نكنيد و او را نيز تشويق به انجام فعاليتهاي بدني و راه رفتن نكنيد .

بدليل كاهش درجه حرارت بدن و بروز اختلال در سيستم الكتريكي قلب, هر ضربه ي ناگهاني ممكن است منجر به بي نظمي هاي بسيار شديد و كشنده در ضربان قلب فرد گردد . بنابراين حتي براي خارج كردن لباس هاي مصدوم ابتدا آنها را قيچي و سپس از بدن مصدوم خارج كنيد .

5-در صورتي كه فرد هوشيار است و دچار تهوع و استفراغ شديد نيست  مي توانيد, نوشيدني و غذاي گرم به وي بدهيد .

6-حتي در صورت فقدان هوشياري و ديگر علائم حياتي مثل تنفس و نبض نبايد فرد را مرده قلمداد كرد . هر فرد دچار هيپوترمي بايد حتماً به مراكز درماني منتقل گردد و تحت درمانهاي لازم از جمله گرم كردن بدن قرار گيرد .

نكته:مصرف نوشيدني حاوي الكل و كافئين به هيچ وجه مجاز نيست . به ويژه الكل علاوه بر تسريع در از دست دادن نحرارت بدن, باعث كاهش حس لمس در پوست فرد و همچنين كاهش سطح هوشياري و قدرت قضاوت وي خواهد شد .


موضوعات مرتبط: جزوه فوریت
[ شنبه 1392/03/18 ] [ 12:53 ] [ حسین محمودزاده اردکانی ]

ضایعات نخاعی

ضايعه نخاعي چيست؟

براي فهم بهتر ضايعه نخاعي، دانستن مطالب آسان راجع به آناتومي ستون فقرات ونخاع بسيار ضروري است.در اين قسمت خلاصه اي از آناتومي نخاع بيان مي شود.

آناتومي ستون فقرات

ستون مهره ها از قاعده جمجمه شروع شده ودر تمامي طول گردن، تنه، ناحيه كمري وخاجي امتداد دارد.اين ستون شامل 26 مهره به شرح زير مي باشد:7 مهره گردني، 12 مهره سينه اي، 5مهره كمري، 6 مهره خاجي و دنبالچه اي كه توسط بافت غضروفي، رباط ها وعضلات به هم اتصال دارند .اين مجموعه ستون انعطاف پذيري را براي ثبات وحركت انسان ايجاد كرده است.نخاع كه بخشي از سيستم عصبي مركزي مي باشد در ميان اين ستون جاي گرفته و توسط آن محافظت ميشود.

آناتومي نخاع

نخاع در تمامي طول ستون فقرات امتداد ندارد بنابراين تفاوت مشخصي در طول ستون فقرات وطول نخاع وجود دارد . علت اين امر به دليل تمام شدن نخاع در مرز بين مهره اول و دوم كمري مي باشد,ازاين به بعد نخاع به صورت ميله در داخل ستون فقرات وجود ندارد و به جاي آن شبكه اي نسبتا" فشرده اي از ريشه هاي نخاعي از سوراخ هاي بين مهره اي خارج مي شود به علت شبيه بودن اين رشته ها به دم اسب از آن تحت عنوان دم اسب در ساختمان نخاع نام مي برند. همانطور كه ذكر شد، نخاع به صورت ميله اي درميان ستون فقرات جاي دارد.طول نخاع دربالغين 45 سانتي متر مي باشد كه همراه با رشته هاي آن همچون شبكه تلفني سيستم عصبي مركزي را به قسمت هاي مختلف مرتبط مي كند. بسته به محل ضايعه نخاعي، ارتباط نواحي پايين تر از منطقه آسيب ديده با مغز مختل ميشود ومانند شبكه تلفني كه خراب شده وديگر پيامي را از هيچ سو مخابره نمي كند عمل مي نمايد.در اين حال انتقال كليه فرامين از نواحي بالاي ضايعه متوقف ميشود و درنهايت منجر به از بين رفتن كليه حس ها چون گرما، سرما، درد و ساير حس ها نظير حس وضعيت بدن انسان وحركت ونيز اختلال دراعمال وحركات ارادي عضلات مي گردد.از طرف ديگر اعصاب باقيمانده در زير ناحيه ضايعه بطور خودكار وبدون كنترل، فراميني را به اندامهاي مختلف صادر مي كنند كه نهايتاً باعث ايجاد رفلكس هاي غير طبيعي واختلال در عملكرد روده ها و مثانه ميشود.

به هريك از اين مباحث دربخش هاي آينده به تفكيك اشاره مي شود .

 انواع ضايعات نخاعي

با توجه به مطالب ذكر شده درمورد تفاوت طول نخاع، ستون فقرات و وضعيت ريشه هاي نخاعي و دم اسب وبسته به سطح آسيب مهره اي، انواع گوناگوني از ضايعات نخاعي ميتواند اتفاق افتد. به طور كل ميتوان ضايعات نخاعي را با توجه به عوارض مختلف در اندامهاي فوقاني(دستها) وتحتاني(پاها) در دوسطح كلي تقسيم كرد .

ضايعه نخاعي ميتواند در دو سطح اتفاق بيافتد:

1.چنانچه  ضايعه درسطح مهره هاي سينه اي و پايين تر از آن اتفاق افتد، باعث فلج در اندامهاي تحتاني(Paraplegia) ميشود كه درنتيجه فرد قادر به حركت پاها نمي باشد. اين نوع از ضايعه نخاعي ميتواند باعث اختلالاتي نيز در عملكرد روده، مثانه، اعمال جنسي، عمل عضلات سينه اي و شكمي گردد.

2.چنانچه ضايعه درناحيه نخاع گردني اتفاق افتد منجر به فلج در دو دست و دو پا(quadriplegia) ميشود. در اين صورت فرد علاوه بر اينكه قادر به حركت پا نمي باشد، نمي تواند از دست وبازوهايش نيز همچون گذشته استفاده كند ودر واقع هرچه محل ضايعه نخاعي به مغز نزديك تر باشد سطح وشدت بيشتري از ضايعه نخاعي ديده ميشود و بخش گسترده تري از ارگانها از عملكرد طبيعي خارج ميشوند. در اينجا لازم به ذكر است كه درصورت وقوع ضايعه در ناحيه مهره اول تا چهارم گردني, حيات فرد در معرض خطر جدي قرار مي گيرد و براي ادامه زندگي بايد تحت مراقبت هاي ويژه تنفسي باشد.

ضايعات نخاعي(SCI) ميتواند به دو گونه كامل و يا ناقص ايجاد شود. در موارد ضايعات نخاعي كامل، نخاع كاملا" قطع ميشود وفرد هيچ گونه حس وحركتي در زير سطوح صدمه ديده نخواهد داشت.اما درضايعات ناقص بعضي از حس ها بطور خفيف دربخش هايي از سطوح ضايعه ديده همچنان باقي ميماند، اين امر بدین دليل است كه قسمتي از نخاع سالم باقي مانده است و در نتيجه ميتواند به صورت نافص قسمتي از عملكرد خود را حفظ نمايد .

آسيب نخاعيSpinal cord trauma

ويژگيها صدمه به نخاع ممكن است كه بدنبال ضربات مستقيم به آن يا بطورغير مستقيم مانند اختلالات عروقي آن و تنگي كانال نخاعي ايجاد گردد.

نشانه ها - علائم اين بيماران عبارتند از؛ اختلال تنفس(بسته به محل ضايعه)، يبوست، بي اختياري ادرار، بي حسي، درد و فلج .

هشدار صدمات نخاعي بسته به محل درگيري مي تواند كشنده باشد ولي از طرفي شروع سريع درمان مي تواند علاوه براينكه بيمار را از مرگ نجات دهد در بهبود یا تخفيف علائم سهم بسيار زيادي داشته باشد( همچنين اگر تا 1 هفته بعد از جراحت نشانه اي ازبازگشت علائم وجود داشته باشد امكان بهبودي در اين بيماران بسيار زياد خواهد بود، البته اين امكان گاهي تا 6 ماه نيز وجود خواهد داشت ولي بعد از آن ديگر اميدي به بهبودي علائم نداريم) . اين بيماران درصورت عدم مراقبت درمعرض عفونت هاي ريه، لخته شدن خون دررگها، زخم بستر، اختلالات كليه،ناتواني جنسي و ... مي باشند، به همين دليل اين بيماران لازم است درمنزل اقدامات پيشگيرانه زير را انجام دهند؛ فيزيوتراپي تنفسي، رعايت بهداشت براي جلوگيري از عفونت هاي ادراري، ممانعت بروز زخم بستر.

توصيه هاي بهداشتي و درماني درمواردي كه بدليل تروما فرد مشكوك به صدمه به نخاع مي باشد نبايد وي را حركت داد مگرآنكه زندگي وي در خطرباشد مانند احتمال انفجار قريب الوقوع(حركت دادن مصدوم بايد با روش صحيح انجام شود). درمان اين بيماران بااستفاده از كورتونها، داروهاي مسكن و شل كننده عضلات، كنترول عوارض بيماريمانند بي اختياري و انجام عمل جراحي مي باشد.

تروماي ستون فقرات

سيستم عصبي يك شبكه پيچيده از سلولهاي عصبي است كه قادر است عملكرد  تمام قسمتهاي بدن را تنظيم كند. اين سيستم شامل مغز ستون مهره ها و چندين بيلون فيبر عصبي است كه اطلاعات را به قسمتهاي مختلف بدن منتقل مي كنند. از آنجا كه اين سيستم بسيار حياتي است به خوبي محافظت مي شود . با وجود تمام اين محافظت ها، صدمات جدي مي توانند باعث آسيب به سيستم عصبي شود. اين بخش از كتاب به طور مختصري آناتومي و عملكرد سيستم عصبي محيطي و مركزي را مورد بررسي قرار ميدهد و نيز اطلاعاتي كه شما نياز داريد تا بتوانيد، بررسي دقيق در مورد صدمات اين سيستم به عمل آوريد را شرح ميدهد. بحث  هاي ما در اين بخش از كتاب شامل تشخيص صدمات سرو ستون مهره ها،  نشانه ها،‌علايم و درمانهاي آن است  .

آناتومي و فيزيولوژي سيستم عصبي:

سيستم عصبي به 2 قسمت از لحاظ آناتوميك تقسيم مي شود:  سيستم عصبي مركزي    سيستم عصبي محيطي

سيستم عصبي مركزي(CNS)،  شامل قسمتهايي از سيستم عصبي است كه به وسيله استخوانها پوشيده و  محافظت مي شوند. سلولهاي مغز و نخاع شامل هسته و جسم سلولي هستند. فيبرهاي طويلي اين سلولها را با ارگانهاي مختلف مرتبط مي كند. اين گروه از سلولها و فيبرها. سيستم عصبي محيطي را تشكيل مي دهند.

سيستم عصبي مركزي(CNS):

سيستم عصبي مركزي از مغز و نخاع تشكيل شده است . مغز ارگاني است كه بدن را كنترل مي كند و مركز هوشياري است .مغز به سه ناحيه اصلي تقسيم مي شود . مخچه، مخ و ساقه مغز.

مخ كه در حدود 75% از كُل مغز را تشكيل مي دهد، و مسئول كنترل تغييرات و تنظيم فعاليت ما است. در زير مخ، مخچه قرار گرفته است. كه مسئول هماهنگي حركات بدن است. حياتي ترين قسمت CNS ساقه مغز است، ساقه مغز كنترل عملكردهاي حياتي و ضروري بدن را بر عهده دارد كه شامل فعاليتهاي قلب و سيستم تنفسي است. ساقه مغز در عمق جمجمه نسبت به بقيه سيستم عصبي مركزي،‌ به بهترين  شكل محافظت مي شود. قسمت اصلي و عمده ديگر CNS شامل نخاع است.

نخاع از ادامه فيبرهاي سلولهاي عصبي مغز تشكيل شده و پيامها را بين مغز و ساير قسمتهاي بدن انتقال مي دهد.

پوششهاي محافظتي:

سلولهاي مغز و نخاع نرم هستند و به آساني صدمه مي بينيد و اگر صدمه ببينند ديگر نمي توانند عمل ترميم و يا بازسازي را انجام دهند. به اين دليل سيستم عصبي مركزي  با يك پوشش محافظتي پوشيده شده است. ساختمان استخواني جمجمه و ستون مهره ها به خوبي CNS را از صدمات محافظت مي كند.  جمجمه به وسيله يك لايه از ماهيچه و فاشيا پوشيده شده است و در بالاي استخوان جمجمه يك لايه پوست ضخيم كه حاوي عروق خوني است قرارگرفته است،كانال مهره اي همچنين توسط ماهيچه و پوست ضخيم پوشيده شده است.

سيستم عصبي مركزي همچنين به وسيله پرده هاي مننژ محافظت مي شود مننژ داراي سه لايه مجزا مي باشد كه مغز و نخاع را احاطه كرده است لايه خارجي پرده هاي مننژ سخت شامه(دورا) نام دارد، اين لايه به شكل يك ساك مي باشد كه محتوي سيستم عصبي است  و از طريق يك سوراخ كوچك سيستم اعصاب محيطي از آن خارج مي شود.

لايه مياني و داخلي پرده هاي مننژ، آراكنوئيد( عنكبوتيه) و پیامتر(نرم شامه) ناميده مي شوند. كه البته نازك تر از سخت  شامه هستند. عروق خوني فراواني مغز و طناب نخاعي را در برگرفته است. مايع  CSF توسط لايه هاي آراكنوئيد و پيامتر توليد مي شود . اين مايع فضاي بين اين دو لايه را پر مي كند و به عنوان يك محافظ در برابر آزارهاي خارجي عمل مي كند. مغز و طناب نخاعي در اين مايع معلق مي باشندكه بدين وسيله از صدمات محفوظ مي مانند.

هنگامي كه يك صدمه نافذ به اين ساختمانهاي محافظتي وارد مي شود مايع CSF ممكن است از طريق بيني، گوشها و يا شكستگي باز در جمجمه خارج شود.بنابراين اگر يك بيمار با تروماي سر،‌ علائم ترشح مايع از بيني و يا گوش داشته باشد شما بايد احتمال نشت CSF را در نظر بگيريد.

در يك صدمه بسته به سر(بدون شكاف خوردن جمجمه و نمايان شدن ساختمانهاي دروني) ممكن است،‌  پرده هاي مغزي آسيب ببينند، همچنين تروماي سر ممكن است باعث خونريزي از رگهاي خوني در زير دورامتر و تجمع خون در اين فضا شود.( خونريزي ساب دورال) كه با افزايش فشار داخل جمجمه و تحت فشار قرار دادن بافتهاي نرم مغز همراه است . در خيلي از موارد تنها با جراحي ميتوان از صدمات داخلي بيشتر مغز و آسيب ساختمانهاي دروني ناشي از فشار هماتوم ساب دورال جلوگيري گردد.

سيستم اعصاب محيطي:

سيستم اعصاب محيطي 2 قسمت آناتوميك دارد: 31 جفت اعصاب نخاعي و 12 جفت اعصاب مغزي.

31 جفت اعصاب نخاعي ايمپالسهاي عصبي را از پوست و ديگر ارگانها به طناب نخاعي و همچنين ايمپالسهاي حركتي را از طناب نخاعي به عضلات انتقال مي دهند از آنجايي كه بازوها و پاها عضلات فراواني دارند سيستم اعصاب نخاعي در انتهاها يك شبكه پيچيده عصبي را تشكيل مي دهد.

شبكه براكيال مسئول كنترل بازوها است و شبكه لومبر ساكرال مسئول كنترل پاها است .

12 جفت اعصاب مغزي  به طور مستقيم از مغز سر چشمه گرفته و از طريق  سوراخهايي در كف جمجمه از آن خارج شده و به اعضاء بدن مي روند . براي اغلب قسمتها، آنها عملكردهاي اختصاصي را اجراء مي كنند كه اين عملكردها كه در سر و صورت انجام مي شوند شامل بينايي، بويايي، چشايي، شنوايي و ايجاد حالات مختلف چهره مي باشد( اخم كردن،خنديدن) .

سه نوع عمده از اعصاب محيطي شامل:

اعصاب حسي: كه تنها مي توانند يك نوع اطلاعات را به مغز حمل نمايند( از طريق طناب نخاعي).

اعصاب حركتي: هر عضله اي يك نوع از آن را دارد كه اطلاعات را از سيستم اعصاب مركزي به عضلات مختلف منتقل مي كند.

اعصاب هدايتي: تنها در مغز و طناب نخاعي مشاهده مي شوند و اعصاب حركتي و حسي را با فيبرهاي كوتاهي به هم ارتباط مي دهند.

فعاليتهاي ارادي فعاليتهايي هستند كه ما به دلخواه خودمان انجام مي دهيم،كه در آن ورودي حسي نوع فعاليت عضلة خاصي را مشخص مي كند . فعاليتهاي غير ارادي فعاليتهايي هستند كه انجام می شوند. بدون اينكه در مورد آنها فكر كنيم مثل نفس كشيدن. خيلي از عملكردهاي بدن ما به صورت بدون آگاهي و يا به طور غير ارادي اتفاق مي افتد. قسمتي از سيستم عصبي كه فعاليتهاي ارادي بدن را تنظيم مي كندو اغلب حركات عضلات ما را هماهنگ مي كند،  سيستم سوماتيك ناميده مي شود.

سيستم اعصاب ارادي: نحوه عمل سيستم اعصاب سوماتيك ساده است . مغز پيامهايي را از اعصاب محيطي دريافت ميكند . سپس،‌ با  فرستادن علائم و سيگنالهاي لازم به عضلات، به آن پيامها پاسخ مي دهد و به طور ارادي عملي انجام مي شود اما قسمتي از بدن كه عملكرد آن بدون اراده فرد و از طريق سيستم ناخودآگاه انجام مي شود، سيستم اعصاب اتونوم يا خودكار(غير ارادي) ناميده مي شود، اين سيستم غير ارادي بسياري از اعمال حياتي بدن را كنترل مي نمايد.

سيستم اعصاب خودكار همانند ساير قسمتهاي سيستم عصبي از دو قسمت تشكيل شده است:

1-     سيستم اعصاب سمپاتيك

2-     سيستم اعصاب پاراسمپاتيك

در مواجهه با شرايط تهديد كننده‌،‌ سيستم اعصاب سمپاتيك به استرسها پاسخ مي دهد، سيستم اعصاب پاراسماتيك عمل مخالف سيستم سمپاتيك  را بر عهده دارد و موجب اتساع  عروق، كاهش تعداد ضربان قلب و شل شدن عضلات و اسفنكترهاي بدن مي شود . اعصاب سمپاتيك و پاراسمپاتيك از سيستم اعصاب  اتونوم باعث مي شوند كه تمام اعمال بدن به طور متعادل و تنظيم شده صورت گيرد.

آناتومي و فيزيولوژي سيستم اسكلتي:

جمجمه دو لايه استخواني دارد . لايه خارجي و لايه داخلي كه از مغز محافظت مي كند . كه به دو ساختمان عمده تقسيم مي شود.

1-كرانيال .   2-صورتي .

منديبول(فك پائيني) تنها استخوان متحرك صورت است كه اتصال آن با استخوانهاي سر از طريق مفصل TMJ است. Temporo Mandibullar joint)) كه در جلوي هر گوش قرار دارد . ستون مهره ها از 33 مهره تشكيل شده است كه به 5 گروه تقسيم مي شوند: گردني، توراسيك يا سينه اي، كمري، ساكرال و دنبالچه اي(كوكسيكس).

. صدمه به ستون مهره اي بسته به اينكه چه سطحي از نخاع را درگير كند منجر به به فلج در نواحي مختلف مي شود .

در جلوي هر قسمت از مهره ها يك قسمت گرد سخت و جامد است كه بدنه مهره(جسم مهره) ناميده مي شود . قسمت پشتي تيغه ناميده مي شود . مهره ها توسط مفاصلي از هم جدا مي شوند، كه اين مفاصل ديسكهاي بين مهره اي ناميده مي شوند .

ليگامانهايي در اطراف ستون مهره ها وجود دارد كه حركات ستون مهره ها را محدود مي كنند بنابراين از صدمات زياد به ستون مهره ها خودداري مي كنند هنگامي كه ستون مهره ها صدمه ببينند و يا دچار شكستگي شود طناب نخاعي و اعصاب آن ديگر محافظت نخواهد شد . بنابراين تا هنگامي كه ستون مهره ها ثابت باشد طناب نخاعي هيچ آسيبي نخواهد ديد . بنابراين بايد براي جلوگيري از صدمات نخاعي محافظت كاملي از ستون مهره ها به عمل آيد .

ستون مهره ها تنها به وسيله يكسري عضله و ليگامان احاطه شده است . مهره هاي گردني، توراسيك و كمري از راههاي مختلفي مستعد آسيب ديدن هستند، صدمات فشاري ناشي از سقوط، اگر بيمار با پشت سقوط نمايد، تصادفات، حوادث موتور سواري و يا ساير تروماهاي ستون مهره اي مي تواند فرد را مستعد صدمات جدي طناب نخاعي واعصاب آن نمايد.

بررسي صدمات نخاعي:

در هر نوع صدمه اي شما بايد احتمال صدمه به ستون مهره ها را در نظر بگيريد . صدماتي كه احتمال آسيب ستون مهره اي در آنها بيشتر است عبارتند از: تصادف با عابر پياده، تصادفات موتور سيكلت، سقوط، تروماي بلانت تروماي نافذ به سر، گردن و يا به هردو، دارزدن(معلق شدن).

چنانچه بيماري به دنبال تروما دچار اختلال هوشياري شده و شما نوع تروما را نمي دانيد هميشه بايد در حين بررسي اين طور تصور نماييد كه او صدمة نخاعي دارد . مراقبت بيشتر از او به عمل آوريد و از وارد كردن حركاتي كه مي تواند سبب آسيب بيشتر شود خودداري نماييد . كه در حقيقت اين مناسب ترين روش برخورد با يك بيمار ترومايي است چه هوشيار وچه بي هوش .

اين به آن دليل است كه صدمات ستون فقرات جدي هستند و اغلب مي توانند منجربه مرگ و يا معلوليت فرد گردد . اين عوارض عبارتند از :

نارسايي تنفسي كه ناشي از صدمه مستقيم به ساقه مغز و يا ستون فقرات فوقاني است و يا فلج كامل و يا نسبي  در قسمت های تحتاني  بدن كه در زير سطح آسيب قرار دارند  .

معانيه فيزيكي خود را بر روي منطقه آسيب متمركز نماييد . مناطق آسيب ديده را لمس نمائيد و آنها را از نظر DCAP-BTLS  بررسي نماييد بد شكلي(Deformity)‌،‌ كوفتگي(Contusion)، خراشيدگي(Abration)، ‌وجود سوراخ يا زخم(Puncture/Penetration)،‌ سوختگي(Burn) حساسيت(Tenderness)، پارگي(Laceration)،‌تورم(Swelling) . تا مطمئن نشده ايد هيچ قسمت از بدن را با فشار حركت ندهيد مشخص كنيد كه قدرت در اندامها كم نشده باشد. از بيمار بخواهيد كه دست شما را فشار دهد و يا پاها را در جهت مخالف فشار دست شما حركت دهد .

در بيماراني كه پاسخ صحيحي به شما نمي دهند شما بايد سعي نمائيد كه  مكانيسم صدمه را مشخص كنيد . در معاينه هر قسمت از بدن DCAP-BTLS  را همواره بررسي نماييد . سطح هوشياري بيمار را با پرسيدن سئوالاتي درباره اعضاء خانواده و يا ديگر اطلاعاتي كه مي تواند براي شما كمك دهنده باشد بررسي نماييد تا متوجه وضعيت و سطح هوشياري دقيق بيمار شويد.

توانايي راه رفتن توسط بيمار و وجود حس و حركت در انتهاها به تنهايي احتمال آسيب نخاعي را رد نمي كنند.از بيماري كه احتمال صدمه نخاعي دارد نخواهيد كه به منظور بررسي وضعيت اندامهاي او قسمتهايي از بدنش را حركت دهد. تا جايي كه مي توانيد وي را بي حركت نگه داريد اگر چنانچه در بررسي نواحي مهره ها متوجه درد و تندرنس در آن نواحي در بيمار شديد آنرا به عنوان علامتي مبني بر احتمال صدمات مهره اي در نظر بگيريد .

بيماراني با صدمات مهره اي ممكن است شكايتي از دردهاي متناوب و يا مداوم داشته باشند كه در طول ستون مهره ها و يا انتهاي اندامها احساس مي شود . يك صدمه به ستون مهره ها ممكن است همراه با  درد و يا اشكال در حركت در اندامهاي مختلف همراه باشد . ديگر علائم و نشانه هاي صدمه به ستون مهره ها شامل وجود يك دفورميتي واضح در لمس ستون مهره ها، ضعف، كرختي و يا سختي در اندامها و يا صدمات بافتي شديد در ناحيه مهره ها مي باشد بيماراني با صدمات مهره اي شديد ممكن است حس در انتهاي اندامها را از دست دهند و دچار فلج در سطح زیر ناحيه  آسيب ديده و يا بي اختياري گردند. صدمات آشكار سر و گردن ممكن است نشان دهنده آسيب مهره هاي گردني باشد . صدمه به شانه ها پشت و يا شكم ممكن است نشان دهنده صدمه به مهره هاي لومبار يا توراسيك باشد، وجود مشكل در انتهاي اندامها، ممكن است نشانه وجود يك آسيب در مهره هاي كمري و يا ساكروم باشد.

- مراقبتهاي پزشكي اورژانسي:

مراقبتهاي پزشكي اورژانسي در يك بيمار با احتمال صدمات مهره اي شروع مي شوند ولي درتمام بيماران رعايت اين مراقبت ها لازم است كه با حمايت شما انجام مي گيرد. در ابتدا شما بايد اصول محافظت از خود را رعايت كنيد . در اقدام بعدي شما بايد راه هوايي را با قرار دادن بيمار در يك پوزيشن مناسب برقرار كنيد. سپس تنفس بيمار را كنترل و درصورت لزوم اكسيژن، اكسيژن كمكي به بيمار بدهيد . اگر راه هوايي مسدود است بايد با مانور Jaw-Thrust راه هوايي بيمار را باز كنيد .(شكل 11-30) به هيچ عنوان از مانور head-tilt,chin Lift استفاده نكنيد ؛ زيرا كه ممكن است سبب آسيب بيشتر به مهره هاي گردني شويد.

اگر چنانچه راه هوايي باز باشد سر را در يك پوزيشن مناسب مستقيم قرار دهيد به طوري كه كاملاً بي حركت باشد بعد از اينكه شما راه هوايي را باز كرديد يك(airway) ايروي از طريق دهان وارد حلق كنيد(راه اوروفارنژيال) چنانچه در دسترس باشد از يك ساكشن استفاده نماييد تا زماني كه راه هوايي از خون بزاق و يا استفراغ تميز شود . به هر بيماري كه به زحمت نفس مي كشد اكسيژن بدهيد. اگر شما به دليل پوزيشن خاص سر و چرخيدن گردن قادر به بازكردن راه هوايي نمي باشيد به طور محكم سر بيمار را با دو دست بگيريد. سر را با طور محكمي به دور از تنه بكشيد، هنگامي كه شما و يا همكار شما مانور Jaw-Thrust  را تكرار مي كند سر را در اين پوزيشن جديد قرار دهيد . ايروي را در محل خود قرار دهيد شما سپس بايد سر و تنه را در يك پوزشين ثابت نگه داريد تا استخوانهاي آسيب ديده باعث آسيب به قسمتهاي ديگر نشوند حتي حركات كوچك مي تواندبه صورت مهمي سبب آسيب نخاع شود . مهارتهاي عملي:

1-دستهاي خود را در يك پوزيشن ثابت قرار دهيد سر را به كمك دستها محكم نگه داريد، در پشت و بالاي سر بيمار قرار بگيرید و دستهاي خود را در اطراف جمجمه در دو طرف قرار دهيد(گام اول) .

2-در حالي كه سر را با كف دست خود نگه داشته ايد فك تحتاني را با كمك انگشت وسط و اشاره خود نگهداريد

3-سر را به طور كامل بلند كنيد .تا هنگامي كه چشمهاي بيمار در يك خط مستقيم در پيش روي شما ديده شود.و سر و تنه در يك خط قرار بگيريد(پوزيشن چشمها روبه جلو).هرگز سر و گردن را به طور ناگهاني نچرخانيد و به جلو وعقب خم نكنيد.

4-بيمار را در پوزيشن جديد با دست نگه داريد در حالي كه سر بيمار بالا و در پوزيشن جديد قرار دارد از همكار خود بخواهيد كه آتل گردني را در اطراف گردن بيمار قرار دهيد تا آنرا كاملاً بي حركت كند . تا هنگامي كه سر كاملاً بي حركت نشده دستهاي خود را از اطراف سر بيمار بر نداريد . اين بيمار بايد تا جايي كه امكان دارد بي حركت شود تا زماني كه در بيمارستان معاينه گردد.

هنگامي كه سر و گردن بيمار را بي حركت كرديد، نبض و عملكردهاي حسي - حركتي  را در انتهاها بررسي نماييد . سپس، مهره هاي گردني و نواحي گردن بپردازيد . همواره به خاطر داشته باشيد كه هدف از استفاده آتل گردنيCOLLAR)( فراهم آوردن حداكثر بي حركتي در ناحيه گردن است .پس در حين معاينه آنرا زياد دستكاري نكنيد . هميشه سايز مناسبي از آتل را انتخاب و با تكنيك مناسب آنرا به كار ببريد زيرا كه در غير اين صورت نتيجه معكوس خواهد داشت اما اگر چنانچه سايز مناسبي از آتل در دسترس نبود يك حوله روله شده را در اطراف سر قرار دهيد و سر را بر روي برانكارد فيكس نمايید . در تمام بيماران شما بايستي تا هنگامي كه روي برانكارد قرار مي گيرد سر و گردن را با دست نگه داريد . چندين حالت وجود دارد كه در آن شما نبايد به زور، سر را در وضعيت طبيعي قرار دهيد . اگر چنانچه بيماري يكي از شكايتهاي زير را داشته باشد سر را حركت ندهيد: بيمار با اسپاسم ماهيچه هاي گردني، تحت فشار بودن راه هوايي و يا مشكل تهويه در بيماران، درد شديد، وجود بي حسي و سوزش

در چنين شرايطي بيمار را در هر وضعيتي كه مشاهده نموديد بي حركت كنيد .

وسايل بي حركت سازي: ارزيابي نخاع آسيب ديده در بيمار دچار تروماي سر بسيار مشكل است . گاهي اوقات نقص عصبی وجود ندارد . درد در نخاع به علت شوك يا توجه بيمار به جراحات دردناك از بين مي رود . در بيمار بيهوش ارزيابي بسيار مشكل است . چون هر دستكاري روي طناب نخاعي ناپايدار ممكن است صدمات دائمي روي طناب نخاعي ايجاد كند . شما بايد فرض كنيد كه همه بيماران دچار آسيب مغزي، آسيب نخاعي نيز دارند  . براي بي حركت كردن سر و گردن مي توانيد از دستان خود يا از يقه گردني و تخته پشت استفاده كنيد .

يقه گردني: وسايل بيحركتي محكم گردني يا يقه هاي گردني حمايت نسبي را بطور اوليه فراهم مي كند . يقه گردني بايد در هر بيماري كه بر اساس مكانيسم آسيب،‌ شرح حال و علايم و نشانه ها،‌ مشكوك به آسيب نخاعي است استفاده شود .  اين توجه را داشته باشيد، يقه هاي گردني بطور كامل طناب نخاعي را بي حركت نمي كنند . بنابراين شما بايد حمايت سرو گردن را با دستان خود،‌ تا زماني كه بيمار به تخته پشتي بلند يا كوتاه ثابت شود ادامه  دهيد . بايد سايز آن براي بيمار مناسب باشد . يقه گردني بايد روي شانه ها قرار گرفته و حمايت پايداري را زير هر دو طرف استخوان فك تحتاني  فراهم كند بدون اينكه انسداد راه هوايي   ایجاد كند.

در نوشتار قبلي، پس از بررسي بيماري كه تحت جراحي لامينكتومي قرار گرفته بود، تعدادي از تشخيصهاي پرستاري مربوط به آن عنوان شد . در اين مبحث مهمترين تشخيصهاي پرستاري و مداخلات لازم مطرح شده است، از جمله: درد، اختلال در پرفوزيون بافتي، اختلال در تحرك جسمي، استعداد ابتلا به صدمه نخاعي .

اولويتهاي پرستاري، در مراقبت از اينگونه بيماران عبارتند از:

1- حفظ عملكرد عصبي و پرفيوژن بافت .

2-ارتقاء وضع راحتي و سلامتي .

3- پيشگيري و يا به حداقل رساندن عوارض .

4- كمك براي بازگشت به فعاليتهاي طبيعي .

5- فراهم كردن اطلاعاتي در مورد وضعيت، پيشرفت، نيازهاي درماني و محدوديتها .

1- تشخيص پرستاري: درد( Pain)

مربوط به: جراحي، ادم، التهاب .

علايم احتمالي: ابزار درد، پاسخهاي اتونوميك( تعريق، تغييرات علايم حياتي، رنگ پريدگي) اختلال در انقباض ماهيچه ها، خشم، رفتارهاي آشفته، بي قراري .

معيارهاي ارزيابي: گزارش از بين رفتن درد يا كنترل آن بيان روشهاي از بين بردن درد، تشريح و نشان دادن عملي مهارتهاي آرام سازي و فعاليتهاي سرگرم كننده، بازگشت به نقش معمول فرد در زندگي و فعاليت هاي روزمره .

اقدامات پرستاري:

اقدام: بررسي محل، شدت، طول مدت، حساسيت و نوع درد بيمار .

توجيه: ممكن است بصورت خفيف تا شديد باشد و انتشار درد به هيپ و باتكس وجود داشته باشد . در صورتيكه پيوند استخوان از خارايلياك صورت گرفته باشد، درد ممكن است در ناحيه دهنده، بسيار شديدتر باشد . ممكن است بي حسي و كرختي بعد از فشار روي ريشه عصبي، يا در اثر فشار ناشي از گسترش ادم پيش آيد .

اقدام: قرار دادن بيمار در وضعيتي كه براي استراحت دستور داده شده است و تغيير وضعيت به وسيله چرخش .

توجيه: وضعيت مناسب با توجه به نوع جراحي و وضعيت باليني تجويز مي شود . در ساعت اول بعد از جراحي، سرتخت سي تا چهل درجه بالا آورده مي شود و لازم است با قرار دادن يك بالش زير زانوها، حالت فلكسيون( Flexion) زانوها به منظور شل كردن ماهيچه هاي كمري و خاجي حفظ شود . تغيير وضعيت بدن هر دو ساعت به رفع خستگي، بهبود جريان خون اندام ها، همچنين جلوگيري از زخم بستر كمك مي كند ؛ استراحت نيز از ميزان التهاب مي كاهد . معمولاً دوازده ساعت بعد از جراحي، بيمار به آرامي از تخت خارج مي شود و راه مي رود.

اقدام: مالش و ماساژ پشت .

توجيه:به وسيله كاهش حساسيت عصبي و شل شدن ماهيچه ها، درد كاهش مي يابد .

اقدام:كمپرس گرم پشت .

توجيه: به منظور شل كردن عضلات منقبض .

اقدام: استفاده از تشك سفت .

توجيه: به علت سست بودن ماهيچه هاي پشت پس از عمل، به منظور حفظ ستون فقرات در يك راستا، تا يك ماه از تشك سفت استفاده مي شود .

اقدام: استفاده از كشش لگني در صورت تجويز .

توجيه: اين كشش براي كمك به از بين رفتن درد استفاده مي شود .

اقدام: استفاده از داروهاي شل كننده عضلاني، ضدالتهابهاي غير استروئيدي، آرامبخش و مخدرها طبق تجويز .

توجيه:  اين داروها در طول چند روز اول بعد از جراحي استفاده مي شود، سپس با توجه به كاهش ميزان درد از داروهاي غير مخدر استفاده مي شود  .

اقدام: كنترل اثرات داروها

توجيه: در صورت آرام نشدن درد، داروها بايد با نظر پزشك تغيير كند .

اقدام: توضيح به بيمار در مورد گزارش بازگشت درد عمقي .

توجيه: به نظر مي رسد مشكلات و عوارضي نظير كلاپس فضاي ديسك و برگشت پيوند استخوان رخ داده باشد كه نياز به ارزيابي و مداخلات بيشتر پزشكي دارد .

اقدام: آموزش به بيما در مورد چگونگي جداكردن كشش لگني .

توجيه:  بيمار بايد بداند در صورتيكه كشش باعث افزايش درد شود، چگونه مي تواند آنرا جداسازد . طول مدت كشش دو ساعت و زمان آزاد بودن نيز دو ساعت است ؛ يا برنامه اي نظير آن .

اقدام: تشويق و آموزش مهارتهاي آرام سازي، مانند تنفس عميق و تمرينات بصري .

توجيه: كاهش انقباض عضلاني، ارتقاء حس خوب شدن و كنترل يا كاهش ناراحتي .

2- تشخيص پرستاري: اختلال در پرفوزيون بافتي(    Tissue Perfusion Altered)

مربوط به: كاهش يا قطع خونرساني(ادم ناحيه جراحي، تشكيل هماتوم)، كمبود حجم مايعات به دليل هموراژي بعد از جراحي، جراحت پوست و بافت ناشي از جراحي .

علايم احتمالي: بي حسي، كرختي و مورمور شدن، كاهش دامنه حركتي و قدرت ماهيچه ها .

معيارهاي ارزيابي: گزارش و شرح احساس طبيعي و تحرك بدني .

اقدامات پرستاري

اقدام: بررسي عملكرد عصبي و گردش خون به صورت دوره اي و مقايسه با وضعيت پايه . بررسي حس و حركت اندامهاي انتهايي .

توجيه: معمولاً بعضي درجات اختلالات حسي مشاهده مي شود ؛ همچنين ممكن است ادم و التهاب بافت، به دنبال تخريب پايانه هاي عصبي ايجاد شود كه نساز بيشتري به مداخلات پزشكي دارد . همچنين اين اطلاعات اساس مراقبتهاي پرستاري را فراهم مي كند.

اقدام:كنترل علايم حياتي، يادداشت رنگ، گرمي، بازگشت مويرگي .

توجيه: كاهش فشارخون( مخصوصاً افت فشار خون وضعيتي) با تغييرات تعداد ضربان كه ممكن است به دنبال كاهش حجم خون، عدم تغذيه دهاني، تهوع و استفراغ پيش آيد، مطابقت دارد . افزايش درجه حرارت ممكن است نشانه گسترش عفونت در ناحيه جراحي يا در ساري نقاط بدن باشد .

اقدام:كنترل جذب و دفع و ترشحات هموواگ( در صورت استفاده).

توجيه: عدم توانايي دفع ادرار يا مدفوع ممكن است نشانه صدمه به اعصاب كنترل كننده مثانه و روده باشد . همچنين اطلاعاتي در مورد وضعيت خونرساني و نيازهاي جايگزيني فراهم مي كند .

اقدام: بررسي ناحيه عمل، از نظر خونريزي، هموراژي، يا ادم مشاهده پانسمان از نظر افزايش ترشحات و بررسي وجود قند، در صورت تجويز .

توجيه: تغييرات اطراف ناحيه جراحي مي تواند نشانگر ادم و هماتوم باشد . معاينه ممكن است خونريزي واضح يا نشت مايع مغزي از(( دورا))( Dura) را مشخص سازد( تست گلوكز مثبت خواهد شد)، كه نياز به مداخلات بيشتري دارد .

اقدام:قراردادن بيمار در وضعيت به پشت خوابيده براي مدت سه تا چهار ساعت در لامينكتومي كمر .

توجيه: فشار بر ناحيه جراحي شده خطر هماتوم را كاهش مي دهد .

اقدام: كنترل سردرد بيمار .

توجيه: سردرد ممكن است مربوط به صذدمه به دورامتر، گسترش عفونت، يا كاهش سطح مايع نخاعي باشد .

اقدام: استفاده از مايعات داخل وريدي و خون طبق دستور .

توجيه: جايگزيني مايعات، بستگي به درجه هايپوولمي( Hypovolemia) و طول مدت خونريزي و نشت مايعات نخاعي دارد .

3- تشخيص پرستاري: اختلال در تحرك جسمي( Physical Mobility Impaired)

مربوط به: جراحي و فشار بعد از عمل بر اعصاب نخاعي، درد، محدوديت تحمل .

علايم احتمالي: اختلال در هماهنگي، محدوديت دامنه حركتي، عدم تمايل به تحرك، كاهش قدرت و كنترل عضلان، بي حسي اندامهاي انتهايي، راه رفتن به طوريكه كمر در وضعيت صاف باشد ؛ به علت اسپاسم ماهيچه ها و درد پشت كمر( كاهش خميدگي كمر)، تامل هنگام نشستن با خميدگي طبيعي كمر .

معيارهاي ارزيابي: نشان دادن روشها و رفتارهاي شروع مجدد فعاليت، برقراري يا افزايش قدرت و عملكرد بدن، بيان مفهوم وضعيت، رژيم غذايي و معيارهاي سلامتي .

اقدامات پرستاري

اقدام: بررسي ميزان تحرك .

توجيه: براي جابجايي در تخت از سمتي به سمت ديگر و نحوه كمك به بيمار .

اقدام: برنامه ريزي و فعاليت و دوره هاي استراحت .

توجيه: پيشرفت سلامتي و افزايش قدرت ماهيچه ها و افزايش ميزان تحمل فعاليت .

اقدام: تغيير وضعيت طبق دستور .

توجيه: سه تا چهار ساعت بعد از عمل، بيمار مي تواند به پهلو بخوابد .

اقدام: كمك در تمرينات دامنه حركتي فعال و غير فعال با توجه به نوع جراحي .

توجيه: افزايش قدرت ماهيچه هاي شكم و خم كننده ستون فقرات، ارتقاء وضعيت مكانيكي بدن .

اقدام: كمك هنگام فعاليت و تحرك .

توجيه: تا بهبودي كامل، فعاليت محدود است ولي به تدريج بسته به تحمل فرد، فعاليت نيز افزايش مي يابد .

اقدام: تشويق بيمار براي حركت براساس توانايي .

توجيه: معمولاً حركت همراه كمك در روز جراحي، در صورتيكه بي حسي پاها، يا اثرات طولاني ناشي از بيهوشي ادامه يابد، دستور داده مي شود .

اقدام: آمادگي قبل از ترخيص طبق دستور .

توجيه: بيماري كه تحت جراحي ديسككتومي از طريق پوست قرار مي گيرد، در همان روز مرخص مي شود.

4- تشخيص پرستاري: استعداد ابتلا به صدمه نخاعي( Trauma [ Spinal]،High Risk for)

مربوط به: ضعف ستون فقرات، وجود مشكلات، تغيير در هماهنگي ماهيچه اي .

معيارهاي ارزيابي: باقيماندن ستون فقرات در وضعيت مناسب، تشخيص نياز و درخواست كمك براي فعاليت .

اقدامات پرستاري

اقدام:كنترل فشارخون و توجه به گزارشات سرگيجه و ضعف .

توجيه: افت فشارخون وضعيتي، ممكن است در نتيجه خونريزي و صدمه احتمالي به ناحيه جراحي باشد .

اقدام:نصب علامت در كنار تخت بيمار در مورد رعايت وضعيت دستور داده شده .

توجيه: خطر خم شدن ناحيه جراحي، يا كشش ناگهاني را كاهش مي دهد .

اقدام: فراهم نمودن يك تخته سفت براي استفاده در زير بيمار .

توجيه: كمك به ثابت نگهداشتن پشت .

اقدام: محدوديت فعاليت، در صورت جراحي همراه با جوش دادن مهره ها .

توجيه: زمانيكه مهره ها جوش داده شوند، بهبودي به تاخير مي افتد . بنابراين حركت در اطراف ناحيه مهره ها منع مي شود .

اقدام: چرخش بيمار از پهلو به پهلو، خم كردن بازوي بيمار روي سينه، سفت كردن عضلات پشت پا . نگهداري گردن و لگن بصورت افقي، استفاده از بالش بين زانوهاي بيمار براي تغيير وضعيت دادن، استفاده از ملافه براي چرخاندن و كافي بودن پرسنل هنگام چرخاندن، به خصوص ساعات اوليه پس از عمل .

توجيه: برقراري وضعيت صاف بدن( ستون فقرات در مسير مستقيم) حين چرخش، جلوگيري از پيچ خوردن كه در فرآيند بهبودي دخالت دارد .

اقدام: كمك براي خارج شدن از تخت، غلطاندن بيمار به يك سمت تخت، گذاشتن اسپيلنت در پشت بيمار براي وضعيت نشسته .

توجيه: پرهيز از پيچ خوردن و خم شدن پشت در زمان بلند شدن از صندلي و تخت، حفاظت از ناحيه جراحي شده .

اقدام:پرهيز از پيچ خوردن و خم شدن يا تكانهاي ناگهاني نخاع .

توجيه: ممكن است باعث كلاپس ستون مهره ها، جابجايي پيوند استخوان، به تاخير انداختن تشكيل هماتوم، يا باز شدن زخم زير جلدي شود .

اقدام: تشويق بيمار به استفاده از كفشهاي تخت و سفت هنگام گردش .

توجيه: كاهش خطر افتادن .

اقدام: استفاده ار بريس( Brace) كمري، طبق تجويز .

توجيه: هنگام راه رفتن براي حمايت از نخاع و ساختمانهاي اطراف تا زمانيكه قدرت ماهيچه ها افزايش يابد، ممكن است بريس نياز باشد .

اقدام: ارجاع به طب فيزيكي، طبق تجويز .

توجيه: ممكن است ورزشهاي قدرتي در فاز بهبودي مجدد، براي كاهش اسپاسم ماهيچه ها و فشار بر ناحيه ديسك مهره اي، دستور داده شوند .

5- تشخيص پرستاري: يبوست( Constipation)

مربوط به: درد و ادم در ناحيه جراحي، كاهش حركت و فعاليت فيزيكي، استرسهاي محيطي، عدم محيط خلوت، تغييرات و محدوديت رژيم غذايي دريافتي .

علايم احتمالي: كاهش صداهاي روده، ابراز پري شكم و حالت تهوع، درد شكم، تغيير در دفعات و ميزان دفع، افزايش اندازه دور شكم.

معيارهاي ارزيابي: الگوي فعاليت روده، نحوه دفع .

اقدامات پرستاري

اقدام: توجه به نفخ شكم و سمع صداهاي روده .

توجيه: نفخ و عدم وجود صداهاي روده اي نشان دهنده فعاليت نكردن روده هاست كه ممكن به علت ضعف اعصاب پاراسمپاتيك روده باشد.

اقدام: استفاده ار بريس مخصوص بچه ها تا زمان خروج از تخت.

توجيه: منجر به راحتي بيشتر و كاهش انقباض ماهيچه ها مي شود .

اقدام: فراهم نمودن محيط آرام و خلوت

توجيه: باعث راحتي روحي بيشتر مي شود .

اقدام: تشويق به گردش و راه رفتن طبق توانايي .

توجيه: باعث تحريك حركات دودي روده و تسهيل عبور مدفوع مي شود .

اقدام: شروع رژيم غذايي پيشرفته براساس تحمل .

توجيه: تا زمان بازگشت صداهاي روده اي، عبور مدفوع و كاهش خطر ايجاد ايلئوس( Ileus)، غذاهاي جامد نبايد مصرف شوند .

اقدام: آماده نمودن لوله مقعدي( Rectal tube)، شياف و تنقيه، در صورت نياز .

توجيه: ممكن است براي برطرف كردن نفخ شكم و بازگشت روده به فعاليت عادي مورد نياز باشند .

اقدام: استفاده از نرم كنندها هاي مدفوع و ملين ها طبق تجويز .

توجيه: نرم كنند هاي مدفوع، باعث بازگشت سريعتر روده به فعاليت عادي و همچنين كاهش زور زدن مي شوند .

6- تشخيص پرستاري: خطر احتباس ادراري( Urinary Retention High Risk for)

مربوط به: درد و تورم ناحيه جراحي، نياز به طاقباز خوابيدن .

علايم احتمالي:(وجودعلايم احتمالي و نشانه ها ؛ تشخيص قطعي را ثابت مي كند .)

معيارهاي ارزيابي: تخليه مثانه با توجه به نيازهاي فرد .

اقدام: مشاهده و ثبت ميزان و زمان دفع

توجيه: از اين طريق مشخص مي شود كه آيا مثانه تخليه شده و يا اينكه نياز به انجام مداخلات لازم است .

اقدام: لمس مثانه از نظر تورم .

توجيه: ممكن است نشانگر احتباس باشد .

اقدام: تشويق بيمار به مصرف مايعات .

توجيه: باعث برقراري و ادامه فعاليت كليه مي شود .

اقدام: تحريك مثانه براي تخليه به كمك صداي جريان آب، ريختن آب گرم بر ناحيه پرنيه .

توجيه: با شل شدن اسفنكترهاي ادراري، ادرار به جريان مي افتد .

اقدام: سوندگذاري بعد از دفع، براي اندازه گيري ميزان ادرار باقيمانده طبق تجويز .

توجيه: ممكن است براي چند روز بعد از عمل، تا زمان كاهش تورم، نياز باشد.

ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ

شکستگی و خونریزی

شکستگیFracture: شکستگی استخوان به معنای ایجاد شکاف یا ترک در استخوان است.

انواع شکستگی:1.کامل یا ناقص2.باز(مرکب) یا بسته(ساده)3.براساس محل4- شکستگی ترکه ای5-شکستگی عرضی6-شکستگی مارپیچی7-شکستگی مایل8-شکستگی با قطعات متعدد:قطعات شکستگی بیش از 2 عدد است.9-شکستگی درهم رفته

علل شکستگی: ضربه و فشار مستقیم،ضربه و فشار غیرمستقیم،ضربه های همراه با پیچش، انقباضات شدید و پرقدرت عضلات

علایم شکستگی: علایم و نشانه های شکستگی به محل،شدت و عوارض آن بستگی دارد.برای تشخیص شکستگی باید ظن قوی به احتمال وجود آن در فرد حادثه دیده وجود داشته باشد.برای تشخیص نیازی به وجود همه علایم نیست و یکی از نشانه ها ممکن است کفایت کند.علایم شامل:ورم و کبودی موضعی،تغییرشکل و کوتاه شدگی عضو،حساسیت فوق العاده موضع شکستگی به لمس،صدای سایش استخوان های شکسته،عدم توانایی در حرکت دادن عضو،مشاهده سر استخوان در شکستگی های باز،علایم خونریزی و شوک خصوصا در شکستگی های استخوان ران.

عوارض شکستگی: عوارض فوری:خونریزی،آسیب عروق و التهاب،پارگی مثانه و مجاری ادرار،آسیب ریه

عوارض تأخیری:کنده و جداشدن چربی از استخوان و وارد شدن آن به خون که بسیار خطرناک است.

کمک های اولیه در شکستگی:1-در برخورد با مصدومین باید بدنبال علایم شکستگی باشید و از بیمار در مورد وجود درد و امکان حرکت دادن دست و پای خود سؤال کنید.2-درمورد زمان و چگونگی  حادثه و احساسی که مصدوم دارد سؤال کنید.

3-در اکثر موارد شکستگی ها تهدیدکننده زندگی نیستند ولی درصورت عدم توجه ممکن است به ضایعات جبران ناپذیر منجرشوند.4-ارزیابی وضعیت راههای تنفسی و حفاظت از ستون فقرات گردنی ضروری است.5-علایم حیاتی مصدوم را ارزیابی کنید.6-در شکستگی های باز از تورنیکه استفاده نشود مگر اینکه قطع عضو مدنظر باشد.7-شکستگی هایی مانند شکستگی ستون فقرات، جمجمه و دنده ها، لگن و ران خطرساز هستند.8-اگر شکستگی واضحی وجود نداشته باشد ولی مصدوم درد دارد همیشه بنا را بر شکستگی بگذارید و اقدامات لازم را انجام دهید.9-به هیچ وجه تلاش و سعی در جاانداختن قطعات استخوان شکسته ننمایید.10-بی حرکت نمودن یک عضو شکسته و دررفته جزء اصول بسیار مهم است و برای این هدف از آتل استفاده میشود.

11-اگر سر استخوان بیرون زده باشد هرگز آن را به داخل زخم فرو نبرید بلکه روی آن یک گاز استریل قرار دهید و آن را باندپیچی نموده و با آتل بی حرکت کنید.

صدمات وارده به جمجمه و مغز: شکستگی جمجمه در صدمات وارده به مغز شایع است.شکستگی ها می توانند باز یا بسته باشند.شکستگی جمجمه به خودی خود باعث مرگ نمی شود و میزان آسیب مغزی در زیر شکستگی جمجمه مهم تر است.

انواع شکستگی جمجمه:1-شکستگی فرورفته: بر اثر اصابت یک جسم به جمجمه, فرورفتگی ایجاد می شود.2.شکستگی خطی:شایعترین شکل شکستگی است و در 80درصد موارد شکستگی جمجمه دیده می شود3-.شکستگی پیچیده

4.شکستگی استخوانهای قاعده جمجمه

علایم و نشانه های شکستگی جمجمه: تغییر شکل واضح جمجمه، درد، حساسیت و تورم در محل آسیب، خارج شدن مایع روشن یا صورتی رنگ از بینی،گوشها و دهان، وجود زخم در سر، تغییر رنگ صورتی یا کبودی در پشت گوش(علامت باتل)، عدم برابری مردمکها و...

نخستین اقدامات ضروری: 1-مصدوم را کاملا بی حرکت نموده و گردن او را ثابت کنید.2.راه هوایی را باز نگهدارید.جدی ترین عارضه در مصدومین ضربه مغزی نرسیدن اکسیژن کافی به مغز است.برای بازکردن راههای هوایی گردن را به سمت عقب حرکت ندهید(امکان وجود ضایعه همزمان نخاع گردنی وجود دارد).3-اگر مصدوم بیهوش است و نبض و تنفس ندارد،اقدامات احیا را شروع کنید4.-مصدوم را به پشت بخوابانید و اگر استفراغ میکند،او را به نحوی بخوابانید که مواد استفراغی وارد راه هوایی نشود.

5.هرگز زخم روی سر را با دست لمس نکنید.هیچ وسیله ای را جهت کشف عمق زخم وارد نکنید.اشیا فرورفته را خارج نکنید.

6.مردمک چشمها را ارزیابی کنید.آیا مساوی اند؟آیا به نور جواب می دهند7.وجود یا عدم وجود قرینگی صورت را بررسی کنید.

8.هرگز مانع خروج خون یا مایع از بینی،گوش یا دهان نشوید و فقط با گاز استریل روی محل خروج را بپوشانید به نحوی که مایع به آسانی خارج و جذب گاز شود.هیچگونه فشاری وارد نکنید.9.سرمصدوم را کمی بالاتر از سطح بدن و بطرف گوش مجروح خم کنید.

شکستگی ترقوه:شکستگی استخوان ترقوه غالبا بر اثر افتادن و سقوط روی کف دست و یا ضربه به شانه ایجاد می شود.

علایم و نشانه های شکستگی ترقوه:1-بازوی سمت آسیب دیده بی حرکت باقی می ماند.2-شانه در سمت آسیب دیده پایین تر از طبیعی است.3-مصدوم سر خود را به سمت ترقوه شکسته خم میکند.4-وجود حساسیت استخوان ترقوه در لمس و وجود برجستگی در محل شکستگی5-خون مردگی در محل شکستگی 6-مصدوم تلاش میکند که ساعد خود را روی قفسه صدری با دست دیگر بی حرکت کند.

اقدامات ضروری:   1-لباس را از طرف سالم بدن مصدوم خارج کنید.2-زیربغل و روی قفسه سینه سمت آسیب دیده یک باند سه گوش قرار دهید تا محل شکستگی بالا بیاید.3-بازوی سمت آسیب دیده را روی قفسه سینه قراردهید4-با استفاده از باند سه گوش و پوشاندن آرنج،شکستگی را بی حرکت کنید.5-انگشتان دست کاملا دیده شوند تا از نظر خونرسانی بررسی بعمل آید.

6-یک باند کراواتی را روی بازو و قفسه سینه عبور داده و شکستگی را بیشتر بی حرکت کنید و در این حالت می توانید مصدوم را منتقل نمایید.7-می توانید از روشی دیگر و با استفاده از دو باند به شکل حلقوی شکستگی ترقوه را بی حرکت کنید.ابتدا دو باند را به شکل حلقوی دربیاورید و از دوشانه بیمار عبور داده و در عقب به هم گره بزنید و یا با استفاده از یک بالش در پشت بیمار از باند پیچی به شکل 8 استفاده کنید.سپس دستی را که ترقوه اش شکسته به گردن آویزان کنید.

  شکستگی استخوان بازو:استخوان بازو غالبا در اثر افتادن روی زمین میشکند.درد،تغییرشکل و محدودیت حرکت جزء علایم شایع است.

اقدامات ضروری:1.یک پد(مثل حوله)بین بازو و تنه قرار دهید.یک آتل در سطح خارجی بازو قرار دهید و آن را به بازو ببندید.

2.(ساعد) یا بازو را با یک باند کراواتی به گردن آویزان کنید.3.با یک باند کراواتی پهن بازو را به قفسه سینه ثابت کنید.

4.نبض قسمت انتهایی دست را ارزیابی کنید.ازمصدوم بخواهید انگشتان دست خود را تکان دهد.حس انگشتان را نیز بررسی کنید.

5.اگر تخته(آتل) موجود نبود بازوی شکسته را محکم به پهلوی مصدوم باند پیچی نمایید.

شکستگی دنده ها:علت شکستگی دنده ها غالبا ضربه های مستقیم است.دنده های شکسته در بیشتر موارد بدون جابجایی هستند.علایم شامل:درد شدید هنگام تنفس، سرفه و حرکت، تنگی نفس،سرفه همراه با دفع خون روشن(در هنگام پارگی ریه)

اقدامات ضروری:1-.برای بی حرکت کردن دنده ها باند پیچی را بصورت هلالی در همان طرف آسیب دیده انجام داده و از تنسوپلاست استفاده کنید.2.دست طرف آسیب دیده را به گردن آویزان کنید.3.درصورت وجود تنگی نفس،سرفه همراه با خلط خونی و وجود زخم روی سینه مصدوم را سریعا به بیمارستان برسانید.

شکستگی آرنج:این نوع شکستگی بدلیل خطر آسیب عروق و اعصاب خطرناک است.از خصوصیات این نوع شکستگی درد بسیار شدید است.

اقدامات ضروری:1.این نوع شکستگی را به همان صورتی که قرار دارد بی حرکت کنید.تلاشی در جهت صاف کردن آرنج نکنید.2.ساعد را به گردن آویزان کنید.3.بازو را به قفسه سینه ثابت کنید.4.نبض مچ دست را ارزیابی کنید.5.جهت تشخیص ورم احتمالی همه مفاصل آرنج را باند پیچی نکنید.

شکستگی ساعد و مچ:ساعد دارای دو استخوان(زند زیرین و زندزبرین)است.شکستگی هردو معمولا سبب تغییرشکل ساعد می شود.شکستگی مچ دست درنتیجه افتادن روی زمین شایع است.

اقدامات ضروری:1.لباس و جواهرات را از دست مصدوم خارج کنید.2.دست مصدوم را نگهداشته و گاز کافی قرار دهید.3.ساعد را تا وسط کف دست با استفاده از آتل بی حرکت کنید.4.نبض رادیال دست را ارزیابی کنید.5.قبل از انتقال مصدوم دست را به گردن آویزان کنید و باند دیگری روی بازو ببندید.6.در صورتی که امکان خم شدن آرنج مقدور نباشد دست را در همان وضعیت به بدن بی حرکت کنید.7.هرگز جهت جاانداختن استخوانهای شکسته تلاش نکنید.8.درشکستگی مچ دست با استفاده از آتل ازوسط ساعد تا نزدیک نوک انگشتان دست را بی حرکت کرده و سپس به گردن بیاویزید.

شکستگی لگن:در اکثرموارد علت آن ضربه مستقیم و یا سقوط از ارتفاع است.     

دلایل مهم بودن این نوع شکستگی:1.به دلیل وجودعروق فراوان درشکم خطرخونریزی شدید و شوک وجودارد.2 .به دلیل وجود مثانه و دستگاه دفع مدفوع خطر آسیب به این اعضا وجود دارد.3.درد این نوع شکستگی بسیار زیاد است.

اقدامات ضروری:1.مصدوم را در وضعیت راحتی قرار دهید.2.فشارخون و نبض بیمار را از نظرعلایم شوک ارزیابی کنید.3.برطرف کردن درد آن بسیارمهم است و درصورت استرس از مسکن تزریقی استفاده کنید.4.با قرار دادن یک تخته بلند از مچ پا تا زیربغل و بستن هردو ساق به هم مصدوم را بی حرکت کنید.5.آتل را درنواحی مختلف مثل ساق،ران وسینه ثابت کنید.

شکستگی ران:استخوان ران در نقاط مختلف میشکند که فراوان ترین آنها شکستگی گردن استخوان ران است.ازخصوصیات بسیارمهم این نوع شکستگی تمایل به خونریزی شدید و بروز شوک است.

اقدامات ضروری:1.مصدوم را در وضعیت راحت قرار دهید.2.مصدوم را از لحاظ علایم شوک،فشارخون و نبض ارزیابی مکرر کنید.3.با احتیاط کامل و در حالیکه پا را به سمت خود میکشید به طرف داخل حرکت دهید.4.یک چوب بلند در پهلو و طرف خارجی و یک چوب کوچکتر بین دو پا قرار دهید و با استفاده از باند ثابت کنید.5.نبض های محیطی در انتهای اندام تحتانی را ارزیابی کنید.6.تنها پس از ثابت کردن شکستگی اجازه حرکت دادن مصدوم را دارید.

شکستگی ساق پا:ساق پا از دو استخوان درشت نی و نازک نی تشکیل شده است.شکستگی نازک نی عوارض زیادی ندارد و معالجه آن آسان است.شکستگی درشت نی خطرناکتر است.گاهی هردو استخوان میشکند و در موارد شکستگی باز درمان آن مشکل است.

اقدامات ضروری:1.مصدوم را در وضعیت راحت قرار دهید.2.نبض های محیطی خصوصا انتهای اندام تحتانی را ارزیابی کنید.

3.ناحیه بالی زانو را با استفاده از آتل ثابت کنید.4.درصورت عدم وجود آتل با استفاده از پای سالم به جای آتل هردو پا را به هم ببندید.در این شرایط یک بالش کوچک یا یک پتوی نازک میان دوساق قرار دهید.5.پس از ثابت کردن مصدوم را به بیمارستان منتقل کنید.

شکستگی مچ پا: شکستگی مچ و قوزک پا غالبا در تصادفات یا پرش و یا سقوط از ارتفاع شایع است.

اقدامات ضروری:1.مصدوم را در حالت درازکش قرار دهید.2.به آرامی کفش و جوراب او را خارج کنید.3.هرگز جهت اصلاح تغییرشکل موجود در محل شکستگی اقدام نکنید.4.گاز استریل روی زخم قرار دهید.5.پس از باند پیچی اندام را بالا نگه دارید.

شکستگی دنده ها و جناق:در این حالت آسیب به شش ها و قلب مرگ آور است که تنفس دردآور همراه با سرفه خواهد داشت.

اقدامات ضروری:

1.انجام کارهای کمکهای اولیه در مورد خونریزی و زخم ها    2 .بستن دور سینه با نوار یا پارچه ای محکم

3.هیچگاه اندام شکسته را مالش ندهید.   4.انجام کمکهای اولیه در مورد مسائل تنفسی و قلبی

خونریزی:(Bleeding ):یعنی  خارج شدن خون از درون عروق خونی در نتیجه جراحت و بریدگی

انواع خونریزی با توجه به عروق آسیب دیده:1.خونریزی سرخرگی:که بدلیل سرعت زیاد جریان خون به صورت جهنده و با فشار زیاد است.رنگ خون بدلیل محتوای اکسیژن بالا قرمز روشن است.این نوع خونریزی به آسانی مهار نمی شود.

2.خونریزی سیاهرگی:سیاهرگها حاوی خون قرمز تیره بوده و جریان خون در آنها آرام است و در نتیجه بدلیل آسیب سیاهرگها،بدون جهش و فشار بوده و آسانتر از خونریزی سرخرگی مهار می شود.خطر جدی این نوع خونریزی،ورود هوا به درون خون و بروز مرگ ناگهانی است(خصوصا در مورد خونریزی از سیاهرگهای بزرگ گردنی)

3.خونریزی مویرگی:خون موجود در مویرگها مخلوطی از خون سرخرگی و سیاهرگی ا ست.خون معمولا از زخم نشت میکند و مقدار خون از دست رفته نیز کم است.اگر سطح زیادی از پوست درگیر باشد خطر سوارشدن عفونت بیشتر از خطر از دست رفتن خون مطرح است.

انواع خونریزی با توجه به کانون خونریزی:1.خونریزی داخلی:در این نوع خونریزی خون از درون عروق خارج شده ولی داخل بدن باقی می ماند یعنی خون به درون حفرات بدن مثل شکم،قفسه سینه،جمجمه و... می ریزد.

2.خونریزی خارجی:در این نوع خونریزی خون از بدن خارج شده و غالبا در نتیجه بریدگی،جراحت جنگی و شکستگی های باز استخوانها ایجاد می شود.

اثرات خونریزی در بدن:.1.از دست رفتن گلبول های قرمز به کاهش اکسیژن رسانی به بافتها منجر میشود.2.کاهش در حجم خون سبب کاهش فشارخون می شود.3.سرعت پمپاژ قلب جهت جبران فشارخون کاهش یافته،افزایش می یابد.4.کاهش در قدرت ضربان قلب.

علایم و نشانه های خونریزی:تشنگی،ضعف و بیحالی و پرخاشگری،تند تند شدن ضربان قلب و ضعیف شدن نبض های محیطی،ظاهرشدن عرق سرد روی پیشانی و صورت،تنفس سریع و سطحی،تهوع و استفراغ،احساس سبکی سر و سرگیجه و سردی پوست،افت فشار خون،خواب آلودگی،احساس سرما،مشاهده خروج خون از زخم درموارد خونریزی خارجی

اقدامات ضروری:مصدوم رابه پشت بخوابانید و پاها را در وضعیت  زانوها خمیده بالا ببرید

مهار خونریزی:1.حفظ راه هوایی مناسب 2.گرم نگه داشتن مصدوم با استفاده از پتو 3.مصدوم را در وضعیت استراحت قرار داده و اندام زخمی را بی حرکت کنید.4.انگشتر- ساعت مچی – بند جوراب محکم وکمربند مصدوم را باز کنید. 5.هنگام نقل و انتقال مصدوم دائما مراقب باشید تا مجددا خونریزی شروع نشود 6.هرگز از مواد کثیف مثل خاکستر و یا سیگار، گل و نفت جهت بند اوردن خونریزی استفاده نکنید 7.برای رساندن خون بیشتری به مغز پاهای مصدوم را بالا برده و سر اورا پائین قرار دهید.

8.در صورتی که خون لخته شده باشد از کندن و تمیز کردن آن خودداری کنید زیرا سبب خونریزی مجدد می شود.

9.هرگز اشیاء تیز فرو رفته در زخم را خارج نکنید زیرا سبب خونریزی بیشتر می شود .

روشهای مهار خونریزی: فشار مستقیم روی زخم  - فشار غیر مستقیم  - استفاده ازتورنیکه(شریان بند).

فشار مستقیم: اولین و ساده ترین و مؤثر ترین روش بند آوردن خونریزی اعمال فشار  روی زخم است در صورت  دسترسی از گاز استریل و یا یک دستمال تمیز استفاده کنید در غیر اینصورت مستقیماً با انگشتان خود این فشار را اعمال کنید .

فشار غیر مستقیم:هرگاه فشارمستقیم در مهارخونریزی مؤثر واقع نشود از فشار غیر مستقیم روی سرخرگهای خون دهنده به محل آسیب استفاده کنید. در این روش با  فشار دادن نقاط خاصی غیر از محل زخم و فشردن عروق به روی استخوانها جریان خون در سرخرگ کاهش یافته و خونریزی مهارمی شود در اندام فوقانی( دستها) بهترین نقطه فشار سرخرگ بازویی و در اندام تحتانی  سرخرگ تحتانی در کشاله ران است  .

نکته: فشار را بیش از  15  دقیقه ادامه ندهید.

استفاده از تورنیکه:تورنیکه باند عریضی است که استفاده از آن بطورصحیح سرخرگ را بسته و مانع خونریزی می شود.

از این وسیله تنها در موارد ضروری نظیر قطع سرخرگ بزرگ،قطع عضو  ویا عدم مهار خونریزی استفاده می شود.

نکات اساسی در کاربرد تورنیکه:1-از دستمال پهن،جوراب و غیره استفاده کنید.2-از بستن طناب  باریک یا سیم که موجب  آسیب پوست،عروق و اعصاب می شود خود داری کنید .

3-محل بستن تورنیکه  بین قلب و محل زخم و خونریزی است و همیشه آنرا بالاتر از زخم و روی پوست سالم ببندید.

4-در اندامها  بالاتر از زانو و بالا تر از آرنج مناسبتر است .

شیوه بستن تورنیکه: ابتدا یک  دستمال دور عضو  مورد نظر بسته و گره بزنید سپس یک چوب یا خودکار روی گره قرار داده و یکی دو بار تا بزنید و گره بزنید  سپس چوب  یا خودکار  را بچرخانید تا خونریزی قطع  شود  از  بسته شدن آن در حدی که خونریزی آنرا مهار کند مطمئن  شوید هر گاه خونریزی قطع شد دیگر نپیچانید و تورنیکه را در جای خود محکم نمائید .هر15 دقیقه تورنیکه را شل نمائید تا از  سیاه شدن عضو جلو گیری شود بسته ماندن مداوم تورنیکه به مدت سه  ساعت  با خطر  مرگ اندام و قطع آن در آینده همراه است .بازکردن  ناگهانی  تورنیکه دردناک است  و امکان بروز شوک عصبی وجود  دارد(شوک تورنیکه) هیچگاه روی تورنیکه را نپوشانید و روی پیشانی مصدوم علامتT  (تورنیکه)  بنویسید. هنگام رسیدن به مرکز درمانی سریعاً انها را از وجود تورنیکه در مصدوم آگاه کنید .


موضوعات مرتبط: جزوه فوریت
[ شنبه 1392/03/18 ] [ 12:52 ] [ حسین محمودزاده اردکانی ]

مسمومیت

مقدمه: سالانه انسان های زیادی در معرض مسمومیتهای مختلف قرار میگیرند و بیش از90  در صد افرادی که به دچار مسمومیتهای جدی شده اند به بخشهای اورژانس مراجعه می کنند ولی این آمار نشان دهنده تمامی افراد دچار مسمومیت نیست. برای مثال افراد مسمومی که در اثر تروما، غرق شدگی، آتش سوزی مصرف کوکایین و الکل،عوارض ناشی از شیمی درمانی و بیهوشی و عوارض ناخواسته داروها و ... می میرند جزو آمارهای فوق نیستند. اکثر موارد مرگ ناشی از مصرف عمدی دوز زیاد دارو یا ماده سمی  جهت خودکشی است  به عبارت دیگر شایعترین شکل مسمومیت در بزرگسالان مسمومیت خود ساخته و عمدی است که کودکان نیز از این مقوله جدا نیستند.

سم: شامل هرگونه ترکیب شیمیایی طبیعی، صناعی یا دارویی است که میتواند باعث آسیب یا اختلال در عملکرد طبیعی و مرگ آن گردد. هر چیزی توان تبدیل به سم را دارد مانند اکسیژن که در صورت اوردوز سبب فیبروز ریه میشود.

مسمومیت: مسمومیت به معنای آسیب یا مرگ با سم(یک ماده شیمیایی که غالباً می‌کشد، می‌آزارد و یا در ارگان‌ها اختلال ایجاد می‌کند) می‌باشد. مسمومیت می‌تواند تصادفی يا از روي عمد یا در اثر حساسیت دارویی باشد. برای مثال سالمندانی که در خواندن نام دارو دچار اشتباه می‌شوند ‌و یا در افرادی که ناآگاهانه با مصرف افراطی داروها مسموم می‌شوند مانند کودکان 1تا5 سال، اغلب در معرض قرارگیری مسمومیت‌های شدید می‌باشند؛ واژه‌های مسمومیت و مصرف بیش از حد دارو، اغلب مترادف یکدیگر استفاده می‌شوند، به خصوص وقتی داروهای تجویزی عامل مسمومیت باشند.

توجه: شدت و قابلیت برگشت این اثرات، وابسته به عوامل زیر است: - مقدارسم - مدت زمان تماس - قدرت ماده شیمیایی - نوع و شرایط سطح تماس.

اثرات سیستمیک سم وابسته به عوامل زیراست:1- نوع سم  2 - خواص شیمیایی سم

 توجه: ماهیت، شدت، و قابلیت برگشت اثرات سیستمیک وابسته به عوامل زیر است: دوز سم - قدرت و وضعیت متابولیکی ماده شیمیایی - ذخیره عملی ماده در بدن - بروز عوارض ثانویه نظیر هیپوکسی و شوک.

عوامل تاثیرگذار روی مسمومیت: • وجود بیماری های زمینه ای • نوع پاسخ بیولوژیک فرد به سم • سابقه تماس قبلی با ماده شیمیایی . غلظت بافتی ماده شیمیایی فارماکودینامیک  •  نحوه جذب، توزیع، متابولیسم، ودفع سم (فارماکوکینتیک).

میزان مسمومیت وابسته به مقدار سم، و میزان حساسیت انسان است.

راههای ورود سم: خوردن(74%): زمانی روی میدهد که سم از طریق دهان وارد شده و بوسیله دستگاه گوارش جذب شود.

پوست(2/8%): زمانی روی میدهد که سم از طریق تماس با پوست سالم واردشده و بوسیله دستگاه گردش خون انتشار یابد استنشاق(7/6%): زمانی که سم از طریق دهان یا بینی وارد شده و بوسیله مخاط دستگاه تنفس جذب شود .

تزریق(3/0%) زمانی روی میدهد که سم از طریق پارگی در پوست وارد شده و بوسیله گردش خون در بدن انتشار یابد .
چشم(6%)، نیش و گزش(9/3%).

راههای دفع سم: مسیر کلیوی،کبدی،تنفسی،ترشح در بزاق، موها و ناخنها، دفع در شیر.

اقدامات پرستاری بررسی عمومی مسموم به 7 مرحله تقسیم می‌گردد: ۱-اقدامات اورژانس اولیه ۲-بررسی بالینی ۳-حذف سم از دستگاه گوارش، پوست، چشم یا خارج کردن مسموم از محل تماس و قطع استنشاق سم ۴-تجویز پادزهر 5-حذف ماده جذب شده 6-اقدامات حمایتی 7-بستری و تحت نظر.

اقدامات اورژانس: به لحاظ آن که مسموم غالباً در شرایط بسیار وخیم(گاه با ایست قلبی تنفسی) قرار دارد اقدامات احیاء شامل لوله گذاری، برقراری تهویه و خون‌رسانی مناسب و بررسی تمام علائم حیاتی(حتی دمای بدن) حتماً باید انجام گیرد. بررسی"ضربان نبض" و"مانيتور كردن قلب" الزامی است. احتمال لوله گذاري در تراشه همیشه باید در نظر گرفته شود. نكته:در اولين برخورد با بيمار به اغماء رفته معمولاً "نالوکسان" mg 2 داخل وریدی(IV)، "وتیامین"( Iv) mg 100  دکستروز IV) mgl50){در صورتی که تست قند خون افت قند را نشان دهد}. مورد استفاده قرار می گیرد، پس از گرفتن یک رگ و گرفتن نمونه خون جهت آزمایشات تجویز می‌شود. اين كار در بيمارستان ها و مراكز درماني و تحت نظر مستقيم پزشك صورت مي گيرد. جهت برقراری فشار خون و خون‌رسانی مناسب مایع درمانی، گاهاً در صورت صلاحديد پزشك تصحیح اسید- باز، پادزهر درمانی(مثلاً کلسیم کلرید داخل وریدی در مسمومیت با داروهای مسدد کانال کلسیمی و بی کربنات سدیم در مسمومیت با ضد افسردگی‌های 3 حلقه‌ای) و تجویز داروهای بالابرنده فشارخون نیاز می‌باشد.

حمایت‌های پیشرفته تنفسی: علاوه بر اقدامات اولیه تنفسی، بسیاری از مسمومین به اقدامات پیشرفته نظیر لوله گذاري داخل تراشه نیازمندند. اقدام به لوله گذاري در حالات متعددی مورد نیاز است. لوله گذاري باکنترل تهویه تنفسی از بازگشت محتویات معده به ريه جلوگیری كرده و راهی برای ساکشن ترشحات فراهم می‌کند. همچنین اکسیژن رسانی و تهویه را هم امکان‌پذیر می‌سازد. اگرچه انجام لوله گذاري در مریض هوشیار مشکل بوده و می‌تواند صدماتی نظیر سرفه، تهوع، استفراغ، تپش قلب، افزايش فشار، كمبود اكسيژن رساني و افزایش فشار داخل مغزی، ایجاد نمای. بیمار تحت لوله گذاري اورژانس غالباً معده‌ای پر از محتویات دارد که خطر استفراغ و لذا بازگشت محتويات معده به ريه در وی بسیار بالاست. با استفاده از تکنیک RSI و نیز فشار بر غضروف کریکوئید يا همان سيب آدم(مانورسلیک) که موجب بسته شدن مری می‌شود، می‌توان این خطر را به حداقل رساند. اکسیژن دهی قبل از لوله گذاري و کوتاه کردن زمان انتوباسیون به کمتر از 20 تا 30 ثانیه از هیپوکسی جلوگیری می‌کند.

اکسیژن رسانی: تهویه کمکی فقط در صورتی مجاز است که مریض خود قادر به تنفس نباشد، چون موجب پرهوا شدن معده و افزایش خطر استفراغ(و متعاقباً آسپیراسیون) می‌گردد. در بیمارانی که قادر به تنفس می‌باشند باید قبل از لوله گذاري توسط ماسک صورت اکسیژن ۱۰۰% به بیمار داده شود. اقدامات حمایتی مربوط به گردش خون: مسموم غالباً در حالت افت فشار خون و یا شوک به اورژانس انتقال می‌یابد. حمایت قلبی- عروقی به صورت تجویز مایع، پادزهر، تصحیح آب و الکترولیت و اسید باز و تجویز داروهای تنگ کننده عروق(وازوپرسور) از اقدامات اولیه است. بسیاری از داروها و سموم ایجاد افت فشار خون می‌نمایند.

مایع درمانی: حجم مناسب داخل عروقی منجر به ایجاد خروجی مناسب قلبی می‌گردد. پس از مسمومیت، حجم داخل عروقی ممکن است به طور ناگهانی افت کند. این کاهش می‌تواند مطلق و ناشی از کاهش مستقیم حجم داخل عروقی(نظیر وجود مايع در ريه، تجمع مایع در دستگاه گوارش) یا نسبی ‌و ناشی ‌از اتساع عروق محیطی باشد. در هر 2 مورد، درمان باید از طریق تجویز مایع مناسب و کافی انجام شود. مایعات قابل استفاده متعدد می‌باشند؛ اگر چه "سرم نرمال سالین" و "سرم رینگر لاکتات" قابل دسترس‌ترین و متداول‌ترین سرم ها می‌باشند. در بزرگسالان 500تاcc1000 محلول با چك كردن فشار خون(و در اطفال 10 تا 20 سي سي به ازاي هر كيلو گرم وزن) به صورت سریع داده می‌شود. پس از تجویز هر میزان، سیستم قلبی عروقی باید بررسی گردد. از سایر مایعات درمانی می‌توان به آلبومین، پلاسما و خون کامل اشاره نمود. هر کدام از این مایعات با توجه به مکانیسم ايجاد افت فشار خون قابل استفاده هستند. خون کامل در شرایط از دست دادن خون با ارزش است. در لیز شدن هاي شدید خون(نظیر تماس با آرسنيك) تعویض خون با خون کامل ممکن است لازم باشد. غالباً کفایت مایع درمانی را با افزایش فشار خون مشخص می‌کنند. سایر علائم بالینی بهبودی خروجی قلب شامل، رفع كبودي و طبیعی شدن زمان پرشدن مویرگی است. مایع درمانی زیاده از حد از عوارض بالقوه مایع درمانی است که غالباً در بیمارانی روی می‌دهد که مقادیر زیادی مایع در مدت زمان کوتاهی دریافت داشته‌اند.

شرح حال: هدف اولیه شناسایی سم می‌باشد .

پس از گرفتن شرح حال باید پاسخ به این سوالات روشن شود: 1-بیمار با چه ماده‌ای آلوده شده؟ 2-چه موقع آلوده شده؟ 3-به چه طریقی آلوده شده؟ 4-با چه مقداری آلوده شده؟ 5-چه اقداماتی قبل از ویزیت اولیه توسط متخصص انجام شده؟ 6-از چه ناراحتی‌هایی شکایت دارد؟ 7- مهم‌ ترین علامت‌های مسمومیت فرد چیست؟ 8-چه تصمیمی باید برای بیمار گرفته شود؟

معاینه فیزیکی:معاینه فیزیکی در تشخیص مسمومیت، عامل آن و بیماری زمینه‌ای کمک کننده است. ارزیابی‌هایی همچون علائم حیاتی و بررسی دستگاه‌های عصبی، ریوی و قلبی در مورد مسمومین بسیار حیاتی و ارزشمند است. معاینه فیزیکی سرنخی در تشخیص سموم نیز می‌باشد. علائم حیاتی: اندازه گیری درجه حرارت بدن فرد یکی از اولین اقدامات اولیه به شمار می رود؛ چرا که افزايش دما ممکن است با مصرف برخی مواد و نیز در روند بیماری رخ دهد؛ البته سرما، کاهش قند خون و نیز مسمومیت با برخی داروها از جمله خواب‌آورها نیز در این مورد تاثیرگذار می باشند. كاهش ضربان قلب در مسمومیت با برخي دارو ها، همچنین در افت دماي بدن و ضربه به ستون فقرات دیده می‌شود. افزايش فشار خون مشخصه مسمومیت با کوکائین، آمفتامین ها و فن سیکلیدین است.
پوست:پوست باید از جهت محل تزریقات، سوختگی، کبودی و زخم بررسی شود، محل تزریقات بر روی باسن و یا سایر نقاط ممکن است از نظر دور بماند. بر افروختگی بیمار، منجر می‌شود تا پزشک نسبت به واکنش آلرژیک، مسمومیت با نیاسین، تب، مسمومیت با ماهی، سندرم شوک سمی و یا واکنش دی سولفیرام- الکل حساس شود. پتشی واکیموز(نقاط قرمز و كبودي پوست) در اختالات انعقادي، در مسمومیت با آسپرین روی می‌دهد. تاول ثانویه به كمبود اكسيژن پوستی یا فشار طولانی و نیز در اغلب مسمومیت‌های داروهای خواب ‌آور- مسکن و مسمومیت با منواکسیدکربن و سوختگی‌های حرارتی وجود دارد. تاول‌ها اغلب در مارگزیدگی نیز دیده می‌شود. ضایعات تاولی یا تورم نسج نرم ضرورت بررسی از نظر تخريب عضلات را که می‌تواند در کومای طولانی یا افزايش شديد دماي بدن كه در مواردي نظیر سوء استفاده کوکائین روی مي دهد را مطرح می‌سازد. تنفس: یکی از شایع ترین موارد مراجعه به اورژانس بیمارستان، مسمومیت با الکل است که در حین معاینه بیمار با وجود بوی خاص در زمان تنفس، این موضوع برای پزشک کاملاً روشن و واضح می گردد. بوی میوه در"كماي ناشي از بيماري قند" قابل استشمام است. ارگانوفسفره‌ها بوی خاص خود را دارا می‌باشند. همچنین در مسمومیت با "آرسنیک"، بوئی مشابه سیر به مشام مي رسد. گوش، حلق و بینی:در بررسی گوش، حلق و بینی می‌توان به محل تزریق(گوش‌ها) و در معاینه بینی می‌توان به مصرف کوکائین پی برد. زبان کوچک متورم و طویل در مصرف"ماری جوانا" نیز دیده می‌شود. ریه‌ها:در مسمومیت با داروهاي ضد افسردگي و مخدرها، ادم ریوی بروز می‌نماید. در تمام مسمومین امکان بروز پنومونی آسپیراسیون وجود دارد. استنشاق گازهای سمی صداي اضافه در ريه و عوارض ریوی ایجاد می‌کند. وجود هوا در پرده جنب ريه هم در بیماران ضربه به قفسه سينه دیده می‌شود. قلب: معاینه قلب و سمع صداي اضافي در فردی با سابقه اعتیاد تزریقی بیانگر"اندوکاردیت" است. ریتم آرام قلبی همراه با بلوک کامل قلبی در فردی جوان احتمال مسمومیت با داروهاي مسدود كننده کانال کلسیمی(به خصوص وراپامیل) و نیز ضربان نا منظم در فردی جوان مسمومیت با کوکائین را مطرح می‌سازد.

آریتمی قلبی: مانیتورینگ قلبی و الکتروکاردیوگرافی ۱۲ لیدی در مسمومین بسیار با ارزش و اساسی است. وجود آریتمی یا سایر سرنخهای تشخیصی مهم در ECG، نظیر کمپلکس QRS پهن در مسمومیت با فنوتیازین می‌تواند وجود داشته باشد، بیماری با آریتمی قلبی کشنده یا ایست قلبی باید تحت احیاء قرار گیرد.. تجویز کلریدکلسیم وریدی در مسمومیت با مسددهای کانال کلیسمی اولین اقدام درمانی است. مصرف اجزاء آنتی بادی  دیگوکسین(digibind) در مسمومیت با دیژیتال و مصرف گلوکاگون، ایزوپروترنل( ایزوپریل) در مسمومیت با βبلوکرها مفید می‌باشند. در بیماران ارجاع شده که قبلا در بیمارستان دیگری بستری بوده است، آریتمی بطنی می‌تواند بدنبال هیپرکالمی ناشی از نارسایی کلیوی روی دهد. در چنین بیمارانی، تجویز بیکربنات سدیم وریدی، گلوکز- انسولین و در صورت لزوم کلریدکلسیم توصیه می‌گردد. در تمام مسمومین، تصحیح هیپوکسی، اسیدوز متابولیک و تصحیح آب و الکترولیت موجب کاهش بروز آریتمی قلبی می‌گردد.

شکم: شکم تخته مانند در بیماری با سابقه گزش عنکبوت مشخصه سم بیوه سیاه است. معاینه عصبی:تمام مسمومین باید بدقت تحت معاینه اعصاب قرار گرفته و در شرایط کوما احتمال وجود صدمات ستون فقرات و مغز همراه با مسمومیت باید در نظر گرفته شود. معاینه سریال اعصاب کلیدی تشخیصی جهت ضایعات است. اندام:اندام ها از لحاظ التهاب و قرمزي، شکستگی یا در رفتگی و نیز اختلال عروقی باید دقیقاً معاینه گردند. مردمک: بررسی مردمک بیمار بسیار کمک کننده است. مردمک‌های ثابت با اندازه متوسط و یا یک طرفه گشاد، شک پزشک را به طرف ضایعات مغزي می‌برند. مردمک ته سنجاقی(میوز) در مسمومیت با مواد مخدر، کلونیدین و حشره‌کش‌های ارگانوفسفره، نیکوتین، مصرف قطره چشمی حاوی پیلوکارپین و نیز در صدمات پل مغزي دیده می‌شوند. مردمک گشاد چندان اختصاصی نیست. حرکات چشم اختلال در حرکات کره چشم(نظیر: از بین رفتن حرکت چشم عروسکی) در ضایعات عضوی مغز، و حركات لرزشي چشم(نيستاگموس) در مسمومیت با فنی توئین، سیکلیدین، کاربامازپین و گاه الكل دیده می‌شود.
گوارشی: علت ایجاد کننده اختلال گوارشی متعدد می‌باشند. مسمومیت با آهن منجر به حملات شدید و مکرر استفراغ و گاه خون‌ریزی گوارش می‌شود. یکی از تظاهرات برجسته مسمومیت با فسفر، استفراغ است. تظاهر اولیه ارگانو فسفره‌ها مشابه به شکم حاد جراحي بوده و با کرامپ‌های شکمی، استفراغ و اسهال و نیز علائم عصبی شروع می‌شود. قارچ‌ها، سم بوتولیسم و غذا به عنوان تشخیص افتراقی باید مدنظر باشند. عوامل شیمی درمانی از علل شناخته شده اسهال-استفراغ سمی هستند. درمان اختلال گوارش در مسمومین شامل تصحیح آب و الکترولیت و خون، ضد تهوع وریدی برای کنترل استفراغ مداوم، درمان اختصاصی مثل پادزهر درمانی(نظیر مسمومیت با آهن و ارگانو فسفره) یا درمان‌های مداخله‌گرانه مثل داروي شارکول خوراكي(در مسمومیت با تئوفیلین) و اقدامات حمایتی است. تشنج: تقریباً هر دارو یا سمی قادر به ایجاد تشنج می‌ باشد، تشنج تاخیری در دوره بهبودی "سندرم محرومیت الکل و مواد مخدر" هم دیده می ‌شود. در تشنج ابتدا باید به بررسی راه هوائی و اقدام به دادن اکسیژن نمود. بیماری با تشنج منفرد ساده فقط به تحت نظرگیری و اقدامات حمایتی نیاز داشته ولی در تشنج مکرر یا صرع دائم به لحاظ وخامت اوضاع، درمان سریع و تهاجمی باید صورت پذیرد. کنترل برخی تشنج‌ها مشکل می‌باشد.(نظیر مسمومیت با داروي تئوفیلین) درمان استاندارد تشنج در مسمومیت با ماده‌ای ناشناخته تجویز مقدار کامل بنزودیازپین(نظیر داروي دیازپام یا لورازپام) سپس فنی توئین می‌باشد. آزمایشات پاراکلینیک: در هر مسمومیت، مطالعات روتینی شامل آزمایشات خون، تعیین الکترولیت‌های سرمی‌، قند، اوره، کراتینین و کلسیم، آزمایش ادرار، چك اكسيژن خون و نوار قلبي باید انجام پذیرد. چك اكسيژن در خون در بررسی اختلال تنفسی و اختلال اسید- باز به خصوص در بیمار کوما ئی یا تشنجی ارزشمند است. اندازه‌ گیری آنزیم‌های کبدی اغلب برای بررسی مسمومیت استامینوفن ضروری است. در تمام زنان در سنین حاملگی باید آزمایش ادراری یا خون جهت بررسی تست حاملگی صورت پذیرد. مانیتور كردن PH ادراری در مسمومیت با آسپرين با ارزش است. ادرار بهترین نمونه  برای تست‌های غربالگری است. معتادان تزریقی به آزمایشات تخصصی خون نظیر  HIV هپاتیت، کشت خون جهت سپتی سمی(عفونت خون) و رابدومیولیز(تخريب عضله ها) نیازمندند. عکس سینه برای تشخیص ادم ریوی و ذات الريه راهنمایی مناسب است. سی تی اسکن در صورت وجود صدمات زمینه‌ای بسیار با ارزش بوده و نمونه مايع مغزي نخاعي جهت رد مننژیت در بیماران تب دار و کمائی ارزشمند است.

مهمترین اقدامات اولیه که در زمان برخورد با فرد مسموم باید انجام شود: آلودگی پوستی:-شستشوی پوست با آب و صابون به مدت 15 تا 20 دقیقه-بررسی علائم و در صورت نیاز تجویز پادزهر-انجام اقدامات علامتی و حمایتی آلودگی چشمی:-شستشوی چشم با آب یا نرمال سالین به مدت 15 تا 20 دقیقه-بررسی علائم و د رصورت نیاز تجویز پادزهر مناسب-انجام اقدامات علامتی و حیاتی
آلودگی استنشاقی: -دوری از محوطه آلوده-تجویز اکسیژن-در صورت نیاز تجویز پادزهر مناسب-اقدامات حیاتی و علامتی آلودگی خوراکی -خارج کردن سم از معده-دفع سم از روده-خنثی کردن سم از معده و روده-دفع سم از خون-تجویز پادزهر مناسب-اقدامات حیاتی و علامتی خارج کردن سم از معده: معمولاً تا 4 ساعت پس از مصرف سم باید انجام گیرد که با تجویز"اپیکا" یا شستشوی معده و در صورت عدم دسترسی به آن‌ها با خوراندن آب و تحریک حلق انجام می‌شود.

اپیکا: شربتی است بی ضرر که جهت اطفال 1 تا 10 ساله 15 میلی‌لیتر و از سن 10 سال به بالاتر 15 تا 30 میلی‌لیتر تجویز می‌گردد که پس از 30 دقیقه سبب استفراغ می‌شود، در صورت عدم استفراغ می‌توانید بعد از 30 دقیقه دوز اولیه را تکرار کنید.
مواردی که نباید از شربت اپیکا استفاده شود: نداشتن رفلکس، خواب آلودگی فرد، اغماء فرد مسموم، وجود تشنج در فرد مسموم، مسومیت با مواد سوزاننده، مسومیت با مواد هیدرو کربنی(نفتی)، خوردن حجم سفت و سخت  توسط  مسموم، مسموم کمتر از یک‌ سال باشد، بیمار مسموم حامله  باشد و نرسيدن  خون به قلب به صورت حاد وجود داشته  باشد.

شستشوی معده: از لوله گشاد سوراخ دار دهانی یا لوله بینی استفاده می‌شود که پس از اطمینان از ورود لوله در معده هر بار حدود 200 تا 300 میلی‌لیتر آب وارد معده نموده و سپس خارج می‌شود. این عمل حداقل 10 بار قابل تکرار است. درصورت احتمال آسپیراسیون(بازگشت محتويات به ريه) حفاظت مجاری هوائی لازم می‌باشد.

خوراندن آب و تحریک حلق: در صورت عدم دسترسی به اپیکا و شستشوی معده از خوراندن آب و تحریک حلق جهت تخلیه محتویات معده استفاده می‌کنیم که هر بار 200 میلی‌لیتر آب به فرد بالغ خورانده و با تحریک حلق(با انگشت یا لوله پلاستیکی یا دسته قاشق) او را وادار به استفراغ می‌کنیم. این عمل را حدود 10 تا 15 بار تکرار کرده تا محتویات معده کاملاً خارج گردند.
خنثی کردن سم درمعده و روده: مهم‌ترین عامل جاذب سموم در معده و روده ذغال فعال می‌باشد که بلافاصله بعد از شستشوی یا پس از تجویز اپیکا استفاده می‌نمائیم. دوز اولیه 1 گرم براي هر كيلو از وزن بیمار می‌باشد. می‌توان هر 3 ساعت 5 گرم براي هر كيلو وزن بیمار تکرار شود. دفع سم از روده: جهت دفع سریع سم یا کمپلکس ذغال با سم(ذغالي كه جهت دفع سم به بيمار داده ميشود به به ماده سمي مي‌چسبد.) و جلوگیری از تشکیل توده ذغال از مسهل استفاده می‌کنیم. بهترین مسهلی که پیشنهاد می‌شود، "سوربیتول" به مقدار 1 ميلي گرم به ازاي هر كيلو وزن بيمار از محلول 70 % آن می‌باشد. دفع سم از خون: جهت دفع و برداشت سم از خون دیالیز صفاق، همودیالیز(شستشوی خون) و تعویض خون کمک می‌گیریم. اقدامات علامتی و حمایتی: عبارت است از برقراری و حفاظت راه هوایی، برقراری تنفس کافی، برقراری اکسیژن و گردش خون مناسب و درصورت لزوم اصلاح هیپوکسی، هیپوولمی، هیپوتانسیون و اختلال اسید و باز و اصلاح آب و الکترولیت و کنترل تشنج می‌باشد.

انواع مسمومیت:1)مسمومیت با مونوکسیدکربن. هجوم هوای سرد به مناطق مختلف کشورمان و افزایش استفاده از وسایل گرمایشی که عمدتاً گاز سوز هستند خطرات ناشی از مسمومیت با گاز را افزایش می‌دهد. هر ساله آمارهای متعددی از بیمارستان‌های سطح کشور انتشار می‌یابد. که دال بر شیوع بالای این مسمومیت است. این مسمومیت ناشی از سوختن ناقص سوخت‌های فسیلی مانند ذغال، نفت، گازوئیل، بنزین و گاز شهری است.

در آمریکا عموماً استفاده از منابع برق جهت گرمایش است. اغلب موارد مسمومیت به زمانی بر می‌گردد که به واسطه طوفان برق قطع شده و مردم به استفاده از مواد فسیلی روی می‌آورند. اما در کشور ما فصول سرد سال با افزایش استفاده از گاز شهری آمار مسمومیت هم افزایش می‌یابد. بسیاری از موارد خفیف بوده و در اورژانس بهبود می‌یابند. عده ای نیاز به انتقال بیمار به بیمارستان‌های تخصصی جهت برخورداری از روش‌های جدید و پیشرفته دارند که متأسفانه گاهی در دسترس بسیاری از بیماران نیست.

بخشی از مسمومیت با گاز مونوکسیدکربن به تنفس هوای آلوده ناشی از موتور ماشین و یا موتور روشن در فضای بسته برمی‌گردد. گاهی مصدوم بدون توجه به میزان گاز تولیدی از موتور، خود را در پارکینگ مسقف و بسته محصور می‌کند و در حینی که برای گرم شدن خودرو منتظر است دچار گازگرفتگی می‌شود.

مونوکسیدکربن گازی است بی‌رنگ، بی بو که به راحتی منتشر می‌شود. مونوکسیدکربن از طریق تنفس وارد ریه‌ها شده و به جریان خون می‌رسد. در خون به گلبول‌های قرمز متصل می‌شود. گلبول‌های قرمز وظیفه اتصال و انتقال اکسیژن را دارند اما زمانی که مونوکسیدکربنبه آن‌ها متصل می‌شود دیگر توانایی حمل اکسیژن را از دست می‌دهند. خودبه‌خود اکسیژنی از ریه جذب بدن نشده و بیمار خفه می‌شود. برای پخش گاز در سراسر بدن به حدود 4 تا 6 ساعت زمان نیاز است؛ مدت زمانی که ما در خواب هستیم و گاز سمی در حال پخش در هوای اتاق خواب است. این گاز سمی نه تنها در خون بلکه درون تک تک سلول‌های بدن می‌تواند خفگی ایجاد کند و منجر به مرگ اعضای بدن شود مسمومیت در کودکان سریع‌تر بروز کرده اما در افراد مسن عوارض عصبی ناخوش بیشتری را بجا می‌گذارد.

علایم بالینی: علایم شایع شامل سردرد، احساس گیجی، تهوع، استفراغ، درد شکم، اسهال می‌شود. عموماً بیماران با تشخیص ابتلا به عفونت‌های ویروسی یا مسمومیت غذایی مرخص می‌شوند. باید دقت داشت که این بیماران تب نداشته  و دست جمعی مبتلا شده‌اند.  حالت خواب آلودگی شدید، کسلی، خستگی و کاهش قدرت عضلانی از جمله علایم اولیه مسمومیت در افراد به شمار می‌روند. چنانچه افراد در این مرحله متوجه چنین علایمی شدند، با خارج شدن از فضای آلوده می‌توانند از پیشرفت مسمومیت پیشگیری کنند.

علائم مراحل پایانی و نزدیک به مرگ: کبودی دست، دور لب‌ها و نوک انگشتان از علایم پایانی مسمومیت با گاز CO به شمار می‌روند که در نهایت فرد دچار تنگی نفس شده و فوت می‌کند.

چگونگی برخورد با افراد مسموم شده با گاز منواکسید کربن: ۱- فرد مسموم را  از محیط آلوده به هوای آزاد منتقل کنید .
۲-   یقه پیراهن و کمربند و لباس های تنگ افراد مسموم را باز کنید. ۳- درصورت امکان اکسیژن دهی به فرد مسموم شده.
۴ –  باز نگه داشتن راه‌های هوایی و انتقال به بیمارستان در مراحل بعدی درمانی باید مورد توجه قرار گیرد. به یاد داشته باشید که خارج کردن افراد مصدوم از محیط آلوده، قرار گرفتن در محیط باز و  به این افراد از مهمترین اقدامات پیشگیرانه محسوب می‌شود.

2)مسمومیت با الکل صنعتی: متانول، الکلی بی‌رنگ با بوی خاص است که الکل چوب نیز نامیده می‌شود. این الکل در ترکیبات حلال رنگ،(حلال لاک و روغن جلا)،مایع ضدیخ و پاک‌کننده حفاظ‌های شیشه‌ای و ده‌ها ترکیب دیگر استفاده می‌شود.

متانول به سرعت از مخاط دهان و دستگاه گوارش جذب شده و پس از ۳۰ تا ۶۰ دقیقه غلظت سرمی آن به حداکثر می‌رسد.

اما اثرات توکسیک آن معمولاً ۱۲ تا ۲۴ ساعت بعد ظاهر می‌شود(از ۴۰ دقیقه تا ۷۲ ساعت) نیمه عمر آن حدود  ۸ ساعت بوده و در صورت مصرف همزمان اتانول به ۳۰ تا ۳۵ ساعت و در همودیالیز به ۵/۲ ساعت می‌رسد.

عامل اصلی اثرات توکسیک آن متابولیت‌هایش(فرمیک و فرمالدئید) است. اما به دلیل این که فرمالدئید به سرعت متابولیزه می‌شود، لذا اثرات توکسیک فرمات(اسیدفرمیک) بارزتر بوده و موجب اسیدوز متابولیک، نکروز هسته پوتامن و دمیلینیزاسیون عصب اوپتیک می‌شود.

مقادیر توکسیک: مصرف بیش از ۴ میلی‌لیتر از محلول ۱۰۰% متانول شدیداً توکسیک بوده و مقادیر کشنده آن در افراد مختلف متفاوت است. به طوری که با ۶ میلی‌لیتر از محلول ۱۰۰%(یا ۱۵ میلی‌لیتر از محلول ۴۰%) نیز منجر به مرگ شده است.

اکثر متانول مصرفی در کبد دچار دگرگونی شده و از طریق کلیه از بدن دفع میشود. بخش اندکی از متانول به طور مستقل از کلیه و ریه دفع می‌شود. در اثر سوخت و ساز متانول در کبد موادی تولید می‌شود که تجمع آن در چشم منجر به کوری می‌شود.

علائم: اثرات متانول را می‌توان در چند نقطه از بدن پیگیری کرد. در دستگاه عصبی باعث بروز گیجی، سردرد، سرگیجه، تشنج و گاهی افت هوشیاری؛ در چشم ایجاد دوبینی، ترس از نور، احساس دیدن توفان برفی، تاری دید، کاهش میدان بینایی و کوری؛ در دستگاه گوارش باعث تهوع، استفراغ، درد شکمی و در دستگاه قلبی ممکن است منجر به افت در فشارخون و ضربان قلب شود.

یافته‌های پاراکلینیکی: ۱-   اندازه‌گیری سطح سرمی متانول(بیش از mg/dl20 نشانه مسمومیت است) ۲-   اندازه گیری الکترولیت‌ها، Cr- BUN3-   افزایش اسمولالیته سرم۴-   اسیدوز شدید۵-   اندازه‌گیری آمیلاز خون و یا ادرار(در صورت شک به وجود پانکراتیت) ۶-   انجام ABG ـکاهش شدید PCO2 حتی تا کمتر از mEq/LIT20 7-   انجام CBCdiff وU.A (احتمالاً کریستالوری).

تدابیر درمانی: ۱-   IV line برقرار کرده مایعات و اکسیژن کافی برحسب یافته‌های اولیه تجویز شود. ۲-   تجویز اپیکا و لاواژ معده با ۲ الی ۴ لیتر آب ولرم، به طوری که هر لیتر آن حاوی یک قاشق چای‌خوری بی‌کربنات سدیم باشد و سپس تجویز مسهل۳-   درصورت وجود اسیدوز، اصلاح آن با استفاده از بی‌کربنات سدیم(mEq/kg/dose) جهت حفظ PH بیش از 25/7 ۴-   آنتی دوت متانول، اتانول است(از تبدیل متانول به متابولیت‌ها آن که مخرب است، جلوگیری می‌کند).

اتانول: اتانول بی‌رنگ، با بو و طعم مخصوص به خود است. غلظت آن در آبجو ۳% و در شراب به طورمتوسط ۱۰% سرعت جذب گوارشی(حتی از مخاط دهان) آن سریع بوده و در کمتر از ۶۰-۳۰ دقیقه غلظت سرمی آن به حداکثر می‌رسد. حدود ۱۵-۴ درصد آن بدون تغییر از کلیه، دستگاه تنفسی و پوست دفع می‌شود. اثرات توکسیک آن عمدتاً روی CNS است.

مقادیر توکسیک: سطح سرمی بیش از mg/dl50 باعث اثرات توکسیک(مستی) می‌شود و خوردن ۱ میلی‌لیتر به ازای هر کیلوگرم وزن بدن از اتانول ۱۰۰% باعث ایجاد سطح سرمی mg/dl100 می‌شود. مقادیر متوسط کشنده آن(LDSo) برابر gr/kg 5-8 در بالغین و gr/kg3 در اطفال است.(خوردن ۳۰۰ تا ۴۰۰ میلی‌لیتر در کم‌تر از یک ساعت) اکثر موارد مرگ در سطح سرمی بیش از mg/dl400 به وقوع می‌پیوندد.

علایم و نشانه‌ها:

غلظت اتانول سرم(mg/dl)

یافته‌های بالینی

کمتر از ۵۰

کاهش هماهنگی عضلانی

۱۰۰-۵۰

عدم هماهنگی عضلات(عدم تعادل) و نقص فعالیت عضلانی

۱۵۰-۱۰۰

تغییرات خق و رفتار و شخصیت، آتاکسی، اختلال هوشیاری

۲۰۰-۱۵۰

افزایش زمان عکس‌العمل و خواب‌آلودگی شدید اضافه برحالات فوق

۳۰۰-۲۰۰

تهوع، استفراغ، دوبینی و آتاکسی واضح و کومای خفیف

۴۰۰-۳۰۰

هیپوترمی، اختلال تکلم، کاهش یا فقدان حس بویایی

بیش از ۴۰۰

تشنج، کومای عمیق، نارسایی تنفسی، و بالاخره مرگ

تدابیر درمانی:

۱-   در صورت لزوم CPR

2-   IV line برقرار کرده و برحسب مورد اکسیژن و در صورتی که منعی نداشته باشد، مقدار ۲-۱ لیتر محلول  در طی ۲ ساعت تجویز شود.

۳-   تجویز اپیکا، یا لاواژ معده در ۹۰ دقیقه اول مسمومیت

۴-   درصورت وجود استوپور یا کوماطبق روش کلاسیک عمل نمایید.

۵-   درصورت وجود هیپوگلیسمی، با دکستروز ۲۰-۱۰ درصد اصلاح شود.

۶-   تیامین PO یا mg/IV/IM100

7-   مولتی ویتامین day/wkقطره ۲۰-۱۰

3)مسمومیت غذایی: مسمومیت غذایی یکی از شایع‌ترین بیماری‌ها پس از مصرف مواد غذایی مسموم است. مسمومیت‌های غذایی به‌ شدت سلامت انسان را تحت تاثیر قرار می‌ دهند. گروه‌های آسیب‌پذیر جامعه مثل سالمندان، زنان باردار، كودكان و افرادی كه در سیستم ‌ایمنی خود دچار نقص هستند، به طور مثال افرادی كه به علت ابتلا به بیماری‌های عفونی مانند: ‌ایدز سیستم‌ایمنی ضعیف شده‌ای دارند، بیشتر در معرض خطرند و بیش از بقیه از مسمومیت‌های غذایی آسیب خواهند دید. مسمومیت غذایی معمولا چند ساعت بعد از مصرف غذا با علایمی همچون تهوع، استفراغ، درد شکم، تب و اسهال شروع می‌شود.با این حال مسمومیت‌های غذایی قابل پیشگیری هستند و با رعایت نکات بهداشتی و تشخیص سالم بودن غذا می‌توان از ابتلا به آن جلوگیری کرد.آب و مواد غذایی آلوده، مصرف بی ‌رویه آنتی‌بیوتیک‌ها، گوشت خام یا آلوده ‌دام، پرندگان و ماهی، قارچ‌ها و فلزات سنگین مهم‌ ترین عوامل ایجاد مسمومیت در انسان هستند اما ویروس‌ها، شایع‌ترین علت بروز مسمومیت‌های غذایی بخصوص در فصل پاییز و زمستان و حتی عامل 80 درصد مسمومیت‌های غذایی محسوب می‌شوند. این نوع مسمومیت با جبران آب و الکترولیت‌های از دست رفته و رعایت رژیم غذایی در 3 تا 4 روز برطرف می‌شود اما بسیاری از افراد با مصرف خودسرانه دارو آن را تشدید می‌کنند.تهوع، استفراغ، اسپاسم و دل‌درد، اسهال، تب خفیف و بی حالی از علایم معمول این نوع مسمومیت است.

آبخوری‌های سطح شهر، ظروف آلوده آبخوری، آب راکد و یخ موجود در آنها در انتقال این مسمومیت‌ها تاثیر زیادی دارند.مسمومیت با انگل «ژیاردیا» در مدرسه‌ها، مسجد‌ها، خانه‌های سالمندان، خوابگاه‌ها و سربازخانه‌ها بسیار شایع است.

مسمومیت با غذاهای سرد آلوده از جمله سالاد الویه، شیر کاکائو و ساندویچ‌های سرد نوع دیگری از مسمومیت با مواد غذایی است که این نوع مسمومیت با اسهال شدید، تب و دل درد مشابه آپاندیسیت، همراه است.مصرف گوشت خام پرندگان در بروز مسمومیت‌هایی از نوع «سالمونلوز» و بروز تب، اسهال، اسپاسم شکمی موثر است، هوای گرم فرصت مناسب ‌تری برای تکثیر باکتری‌ها و آلودگی مواد غذایی و در نتیجه اسهال و مسمومیت فراهم می‌کند..

بعضی از قارچ‌ها هم برای انسان مسمومیت ایجاد می‌کنند که همراه با ترشح بزاق، عرق، تنگی مردمک چشم و کاهش تپش قلب همراه است.

اکثر مسمومیت های غذایی یا بعلت عدم رعایت بهداشت در هنگام درست کردن غذا ایجاد می شود یا بعلت عدم پخت کافی آن صورت می گیرد. آشپزهایی که پس از رفتن به توالت, دست خود را نمی شویند سبب انتقال میکروبهای روده ای و حتی هپاتیت نوع آ به سایر افراد می شوند . اکثر مسمومیت های غذایی بعد از دو یا سه روز بهبود می یابند. مسمومیت غذایی با استافیلوکوک
بعد از 2 تا 6 ساعت که از خوردن غذای حاوی میکروب استافیلوکوک گذشت, نشانه های مسمومیت آشکار می شود که عبارتند از:  تهوع, استفراغ و اسهال- شکم درد- سردرد- ودر مواردی شوک.

مسمومیت غذایی با سالمونلا: نشانه های مسمومیت غذایی با سالمونلا بعد از یک تا دو روز خود را نشان می دهد و عبارتند از: - تهوع, استفراغ و اسهال- شکم درد- سردرد- تب- و در مواردی شوک.

بوتولیسم: بوتولیسم مسمومیت کشنده‌ای است که در اثر خوردن کنسروهای فاسد و ماهی‌های دودی ایجاد می‌شود. بوتولیسم در اثر عامل بیماری‌ زایی به نام بوتولینیوم به وجود می‌آید که عموما در کنسروهای فاسد موجود است.اگر قبل از مصرف، کنسروها به مدت 20 تا 30 دقیقه در آب جوشانده شوند عامل خطرزای آنها از بین می‌رود البته این سم در ماهی‌های دودی نمک سود، لوبیا، سوسیس و کالباس آلوده نیز می‌تواند رشد کند و موجب مسمومیت شود. . متاسفانه این سم هیچ طعم و مزه ای ندارد .

نشانه های بیماری معمولا تا ۲۴ ساعت پس از مصرف سم ظاهر نمی شود و پس از آن نشانه ها و علائم بتدریج آغاز می گردند: خشکی دهان، گرفتگی صدا،‌ دشواری در بلع غذا، دوبینی و در بعضی موارد افتادگی پلک و ضعف شدید از علائم آن است.

اقدامات و کمک های اولیه: ۱-وادار کردن به استفراغ ۲-دادن اکسیژن با فشار زیاد در صورت شک به فلج عضلات تنفسی
۳-دادن سفیده تخم مرغ ۴-رسانیدن بیمار به مرکز درمانی ۵-تجویز ضد سم توسط پزشک.

نحوه برخورد با فرد دچار مسمومیت غذایی به صورت زیر است: در این نوع مسمومیت ها بعد از ارزیابی وضعیت فعالیت دستگاههای حیاتی( تنفس وقلب)، اقدامات کلی سه مرحله است: ۱-تشخیص نوع سم ۲-رقیق کردن سم۳-خارج کردن سم از معده تشخیص نوع سم: در صورت هوشیار بودن مسموم سوالاتی پرسیده میشود و با بررسی محیط اطراف و علائم مشاهده شده نوع سم را تشخیص میدهد. رقیق کردن سم: با رقیق کردن سم میتوان از اثرات ناخواسته و سود بسیاری از سموم جلوگیری کرد . چند لیوان آب نمک ولرم باعث به تعویق انداختن جذب سم از معده میشود و در صورت موجود بودن شربت ایپکاک ipecac علاوه بر آب چند قاشق از این شربت میدهیم .اگر آب نمک در دسترس نبود مقادیر زیادی آب به فرد مسموم بدهید تا بخورد. خارج کردن سم از دستگاه گوارش: استفاده از محلول آب نمک، یا آب به همراه چند قاشق شربت ایپکاک در مدت کوتاهی باعث ایجاد تهوع و استفراغ می گردد. برای تسریع در دفع مواد از معده در حالیکه مصدوم در حالت نشسته است و سرش به سمت جلو و پایین است با تحریک انتهای گلو با انگشت، وی را وادار به استفراغ می کنیم و سپس با آرام کردن مصدوم او را به نزدیکترین مرکزدرمانی ارجاع می دهیم .

نکات مهـم: ۱-از دادن آب نمک برای کودکان بپرهیزید، زیرا این عمل بسیار خطرناک بوده و باعث مرگ در کودکان در اثر خفگی ناشی از استفراغ میشود. ۲-در صورتی که مسمومیت در اثر مصرف مواد اسیدی، قلیایی، فراورده های نفتی یا مواد سوزاننده یا مواد پاک کننده و شوینده ها باشد به هیچ عنوان عمل رقیق کردن و وادارکردن به استفراغ را انجام ندهید. چون در صورت استفراغ این مواد ممکن است مری مجددا آسیب ببیند و یا با آسپیره شدن به داخل راه هوایی باعث آسیب مخاط، تورم و انسداد راههایی هوایی گردد. ۳-در افراد بیهوش، افرادی که تشنج کرده، بیمارانی که سابقه ناراحتی قلبی دارند و زنان باردار عمل وادار کردن به استفراغ را نباید انجام دهید. 4-هیچگاه به فرد مسموم شیر, چای, قهوه و نوشابه های ترش مثل آب میوه ندهید. 5- اگردرد شکمی و مدفوع خونی وجود داشت یا نشانه های مسمومیت به مدت بیش از سه روز طول کشید, بیمار را به پزشک برسانید.

4)مسمومیت تماسی: این نوع مسمومیت زمانی روی می دهد که ماده سمی از طریق پوست وارد بدن شود و از طریق دستگاه گردش خون در سراسر بدن توزیع گردد . حشره کشها و سموم صنعتی دو نوع شایع از سمومی هستند که از طریق پوست قابل جذب می باشند. همچنین گیاهان بسیاری وجود دارند( نظیر گزنه، پیچک, سماق و غیره) که در صورت تماس با پوست واکنشهای شدید حساسیتی ایجاد می کنند که این واکنشها می توانند در کل بدن نیزمنتشر شوند.

علائم و نشانه های عمومی مسمومیت های تماسی: ۱- التهاب یا قرمزی پوست ۶- گیجی و منگی۲- سوختگی شیمیایی ۷- شوک ۳- بثورات جلدی ۸- تجمع آب در پوست و ظهور تاول ۴- خارش  ۹- سایر علائم و نشانه های عمومی مسمومیتها    ۵- تهوع و استفراغ که این علائم و  نشانه ها در مسمومیت تماس گیاهی سه دسته هستند: ۱-علائم خفیف: خارش خفیف ۲-علائم خفیف تا متوسط: خارش و قرمزی ۳-علائم متوسط: خارش، قرمزی، تورم ۴-علائم شدید: خارش، قرمزی، تاول و تورم.

اقدامات و کمکهای اولیه در مسمومیت تماسی: -شستشوی پوست با مقادیر زیاد آب حداقل به مدت ۲۰ دقیقه-در حین شستشوی پوست، لباس و یا جواهر آلات را در آورید- شستشوی محل با آب و صابون- انتقال مصدوم با مرکز درمانی

5)مسمومیت با مواد مخدر اعتیاد آور: اپیویید به داروها و مواد صناعی  یا طبیعی که خاصیت آگونیستی یا تحریکی بر گیرنده های اپیوئیدی(میو،کاپا،دلتا)دارند.که 2نوع آندروژن(اندورفینها و آنکفالینها) و اگزوژن(تریاک،کدئین) است.

علائم:

1)تضعیف اعمال مغزی

تنگی مردمک:مردمک نوک سنجاقی است که که در اثر تحریک گیرنده پاراسمپاتیک است که در مسمومیت با دیفنوکسیات و مپریدین و هیپوکسی دیده می شود.

دپرسیون تنفسی:تعداد و عمق تنفس با اثر دارو بر مرکز تنفس در ساقه مغز کاهش می یابد.که شدیدترین وضعیت آن منجر به ایست تنفسی می شود و شایعترین علت مرگ در این نوع مسمومیت هیپوکسی ناشی از دپرسیون تنفسی است.

کاهش سطح هوشیاری: بسته به مقدار ماده مصرفی از خواب آلودگی تا فقدان کامل رفلکسها متفاوت است.2)دستگاه قلبی – عروقی این دستگاه مگر در هیپوکسی و آپنه درگیر نمی شود.

3)اختلالات ریوی:شایعترین عارضه خیز ریوی غیر کاردیوژنیک است که بیشتر در مسمومیت با هروئین است.ادم ریوی برق آسا شروع و بسرعت برگشت پذیر است. این عارضه با رال در سمع ریه و تاکی پنه و هیپوکسی و اسیدوز تنفسی در تستهای ازمایشگاهی و انفیلتراسیون لکه ای دو طرفه مشخص است البته فشار مویرگی طبیعی است. ای ریوی طبیعی است.عارضه دوم پنومونی است که در 30%موارد دیده می شود.

ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ

فوریت در گزیدگی ها

عقرب

کژدم‌های ایران بالاترین میزان گزیدن را در دنیا به خود اختصاص داده‌اند. طبق نتایج بررسی‌ها، افرادی که ۶ ساعت پس از گزش به مراکز درمانی مراجعه می‌کنند ۲ برابر کسانی که بین ۶ تا ۱۲ ساعت و ۵ برابر کسانی که بیش از ۱۲ ساعت به مرکز درمان می‌روند، شانس مرگ کمتری دارند

از آنجایی که کژدم‌ها بیشتر در مناطق گرم و شب‌ها فعال هستند رعایت نکات ایمنی در مورد جلوگیری از عقرب گزیدگی بخصوص در مناطق گرمسیری و به هنگام تاریکی هوا اهمیت دارد. مثل پوشیدن جوراب، شلوار و کفش مناسب، تکان کفش و لباس قبل از پوشیدن و غیره.

پس از چند دقیقه از گزش عقرب که اغلب در ناحیه دست و پا اتفاق می‌افتد علایمی چون درد، تاول، قرمزی، تورم مشاهده می‌شود؛ سپس با گذشت چند ساعت از گزش، ممکن است علایم زیر در فرد مشاهده شود: تند شدن نبض، بالا رفتن فشار خون، سرگیجه، حالت تهوع و استفراغ، بی‌اختیاری ادرار و مدفوع، تنگی نفس، تشنج، و افزایش ترشح بزاق. عقرب گزیدگی اغلب خطرناک نیست و تنها باعث بروز علایم و نشانه‌ها موضعی در محل گزش می‌گردد. با این وجود باید کمک‌های اولیه ضروری را برای مصدومین انجام داد و خطرناک بودن یا نبودن عقرب و شدت مسمومیت را به کادر درمانی و پزشک واگذار کرد.

شستشوی محل زخم با آب و صابون، بیرون آوردن وسایل تزئینی و جواهرات، استفاده از کمپرس سرد برای کاهش درد و تورم باید در وهله اول مورد توجه قرار گیرد بدین منظور می‌توان از یک تکه یخ استفاده کرد ولی هرگز نباید اندام گرفتار را در آب یخ غوطه‌ور ساخت.

برای کمک‌های اولیه مؤثر باید به این نکات پرداخت: ارزیابی صحنه حادثه، دور کردن یا پرهیز از خطر، در خواست کمک در صورت لزوم؛ سپس ارزیابی اولیه مصدوم و انجام مراحل ABCو دیگر کمک‌های اولیه ضروری در صورت لزوم؛ بی حرکت نگه داشتن مصدوم و ثابت نگه داشتن عضو گزیده شده؛ کمپرس سرد البته از گذاشتن یخ به صورت مستقیم بر روی اندام باید خودداری شود؛ استفاده از دستگاه مکنده مخصوص جهت خارج کردن سم، در صورت عدم وجود دستگاه مکنده مخصوص، استفاده از ساکشن و یا مکیدن محل گزش توسط دهان انجام می‌شود در مورد بریدن و مکیدن محل زخم با دهان توافق نظر وجود ندارد. بعضی صاحب نظران با این کار مخالف هستند و عده‌ای استفاده از این روش را مجاز می‌دانند. و سپس انتقال سریع به مرکز درمانی باید توجه داشت که بهتر است بدون فوت وقت و انجام اقدامات اضافی مصدوم را هر چه سریعتر به مراکز درمانی منتقل کرد. علایم گزیدگی با عقرب «گاردیم» در ابتدا بسیار خفیف و ناچیز است و همین مسئله اغلب باعث عدم مراجعه به موقع فرد به مراکز درمانی می‌گردد. اما مراجعه به مراکز درمانی لازم و ضروری است و تاخیر می‌تواند منجر به بروز علایم مختلف مسمومیت، از بین رفتن بافت‌های بدن در محل گزش یا حتی در موارد شدید منجر به مرگ فرد گردد. گزیدگی عقرب در افراد پیر، کودکان، نوزادان و افراد مصدوم خطرناک تر است. همچنین اگر گزش متعدد یا نزدیک سر و صورت یا گردن مصدوم باشد، خطزناک‌تر از گزش اندام(دست و پا) خواهد بود.

در برخی موارد و در صورت شدید بودن مسمومیت در مراکز درمانی از پادزهرسم عقرب برای خنثی‌سازی سم و درمان فرد استفاده می‌شود. البته این کار باید با دستور پزشک و تحت نظارت مستقیم او انجام شود.

در برخی منابع بستن بالای محل گزش با هدف تاخیر در جذب سم توصیه شده ‌است. برای این کار باید: ابتدا از پارچه، باند یا یک وسیله مناسب دیگر با عرض حداقل چهار تا پنج سانتی‌متر استفاده کرد. سپس آن را حدود پنج سانتی متر بالاتر از محل گزش(یعنی قسمتی از اندام که به تنه مصدوم نزدیک تر است) بست. پارچه یا باند باید به حدی محکم بسته شود که تنها باعث کند شدن جریان لنف و خون سیاهرگی در اندام مربوطه گردد. توجه داشته باشید که این کار به هیچ وجه نباید باعث اخلال در جریان خون سرخرگی اندام مبتلا گردد. به این منظور، پارچه یا باند باید به صورتی بسته شود که یک انگشت به راحتی از زیر آن عبور کند و همچنین باعث قطع نبض در نقاط انتهایی اندام مبتلا نگردد

سم عقرب و علائم آن:

زهر اکثر عقربهای سمی باعث نابودی گلبولهای قرمز خون می شود و در محل گزش نیز تغییر رنگ موضعی و تورم دردناک ایجاد می کند، گر چه بطور متناقص سم بعضی از انواع کشنده مثلCentruroids باعث علائم موضعی و تورم زیاد نمی شود ولی حتماً باید توسط پزشک معاینه شده و با تزریق سرم ضد عقرب درمان شود، کودکان و افراد سالمند نیز نسبت به سم عقرب آسیب پذیرتر بوده و نیازمند توجه بیشتری می باشند .علاوه بر آسیب به گلوبولهای قرمز، زهر عقرب علائم عصبی نیز ایجاد می کند که شامل: بی قراری، تشنج، راه رفتن نامتعادل، تکلم منقطع، آبریزش از دهان، حساسیت شدید پوست به لمس، انقباضات ماهیچه ای، درد شکم و کاهش کارکرد سیستم تنفسی است.البته در اکثر موارد این علائم در عرض ۴۸ ساعت فروکش می کنند.

درمان عقرب گزیدگی:

در اکثر موارد درمان عقرب گزیدگی مشتمل بر اقداماتی است که باعث تخفیف درد می شوند و فقط در مواردی که به گونه های خطرناک مشکوک می شویم( توصیف بیمار از ظاهر عقرب و یا بدام افتادن عقرب توسط افراد دیگر و شناسائی گونه آن) در صورت موجود بودن سرم عقرب از آن استفاده می کنیم. در هر صورت اقدامات زیر باید در مورد عقرب گزیدگی مد نظر قرار گیرد:

-1        شستشوی محل زخم با آب و صابون و بیرون آوردن وسائل زینتی و جواهرات (مثل انگشتر  و...

 -2        استفاده از کمپرس سرد برای کاهش درد و تورم

برای این کار می توان از یک تکه یخ استفاده کرد ولی هرگز نباید اندام گرفتار را در آب یخ غوطه ور ساخت

-3  برش محل زخم نیز فایده ای در بر ندارد و باید از آن پرهیز شود و همچنانکه استفاده از مکنده  Suction    نیز بی مورد است.

 -4 برای کاهش درد نیز از قرص استامینوفن( ۲-۱ قرص هر ۴ ساعت)می توان استفاده کرد ولی از آسپرین و ایبوبروفن باید پرهیز شود.

  -5     آنتی بیوتیک نیز کمک کننده نمی باشد.

 -6       فرد عقرب گزیده باید به آرامش و خونسردی دعوت شده و اضطراب را از وی دور کرد.

 -7    فرد مصدوم به هیچ وجه در طول مدتی که تحت نظر است نباید از مشروبات الکلی و یا داروهائی که فرد را گیج می کند( مثل انواع خواب آورها) استفاده کند.

-8     در صورت امکان عقرب مسوؤل گزش فرد، باید بدام انداخته شود تا گونه آن مشخص گردد.

-9  تمام افراد عقرب گزیده حتی خفیف ترین انواع آن باید حداقل ۲۴ ساعت در بیمارستان تحت نظر باشند.

مار

انواع سم مارها را می توان به دو گروه تقسیم بندی کرد:

1.         زهرهای مختل کننده جریان خون

2.         زهرهای اعصاب

خصوصیات مارهای سمی

 

خصوصیات مارهای غیر سمی

 

در هر طرف سه حفره بین چشم و بینی است که به حرارت حساس و می تواند با آن پستاندار خون گرم را شناسایی کند

 

حفره بین چشم و بینی ندارد

 

مردمک چشم ها به صورت بیضوی مثل گربه است

مردمک ها مدور و گرد است

سر سه گوش و بزرگتر از گردن

سر بیضی و متناسب با گردن

 

دارای دندان های نیش پیشین هستند که در محل گزش مشخص می شود

نیش مارهای غیر سمی به صورت دو ردیف سوراخ های ریز مشخص می شود

مار های سمی در ایران: کبری ، مرجانی ، مامبا از گروه مرجان ها ، زنگی از گروه افعی

علائم مارگزیدگی: درد ، سوزش ، تغییر رنگ ، تورم ، خارش ، بی حسی ، ظهور تاول های ریز ، تهوع ، استفراغ ، خروج مختصر خون ، بی حسی زبان و اطراف دهان ، افزایشHR  ، کاهشBP  ، دیافورز ، علائم شوک ، آپسه و فلج عضلات تنفسی

           نخستین اقدامات ضروری: آرام کردن فرد ، کاهش فعالیت برای کاهش جذب سم ، انتقال سریع به بیمارستان ، گرم نگه داشتن مصدوم ، بستن محل گزش

           مکیدن زهر از محل گزش به وسیله چاقو تا نیم ساعت

درمان: استفاده از پاد زهر در 4 ساعت اول بعد از گزش.

دستور العمل مصرف سرم ضد مار و عوارض آن: از تزریق پاد زهر در محل گزش بپرهیزید. روی محل یخ قرار ندهید. الکل ننوشید.

استفاده از آنتی بیوتک ها در صورت عفونت.

پیشگیری: استفاده از محافظ در مناطقی که مار سمی زیاد است. دست خود را در سوراخ های دیوار و کوه فرو نبرید. همراه داشتن تورنیکه و چاقو و ماده ضدعفونی کننده. 

زنبور

           زنبور گزیدگی شایع است ول در اکثر موارد خطرناک نیست. زنبور گزیدگی با زنبورهای وحشی خصوصا به صورت تهاجم دسته جمعی به یک فرد می تواند به شوک حساسیتی و مرگ منجر به مرگ شود.

           اغلب موارد واکنش موضعی است و به صورت سوزش خارش ورم و کهیر نمایان می شود و تنها در صورت شوک حساسیتی علائمی عمومی مانند تب لرز تهوع استفراغ و سرگیجه و هذیان دیده می شود.

           اقدامات ضروری شامل:

           در صورت باقی ماندن نیش زنبور آن را با احتیاط خارج کنید. هنگام خارج کردن آن به کیسه ی زهر که به نیش متصل است فشار نیاورید.

           جهت درد و تورم از کیسه ی آب سرد و یا یخ در محل موضع استفاده کنید و در صورت تجویز پزشک از کرم گزیلوکائین استفاده کنید.

           به دلیل خواص قلیایی زهر زنبور محل گزش را با سرکه(ماده ی اسیدی)شست و شو دهید.

           در موارد شوک حساسیتی اقدامات مربوط به آن را انجام دهید.

خطرات ناشی از زنبور گزیدگی:

 سم زنبور باعث آسیب به بدن انسان می شود که این آسیب اکثراً محدود به ناحیه نزدیک گزش می باشد و گاهی باعث عوارض خطرناکی می شود که می تواند تهدید کننده حیات باشد که واکنشهای حساسیتی و آلرژیک از جمله این موارد است .

واکنشهای آلرژیک( حساسیتی): این حالت باعث اکثر موارد مرگ و مشکلات وخیم در زنبور گزیدگی می شود و در افرادی رخ می دهد که سیستم ایمنی آنها به زهر زنبور حساس است و پس از گزش توسط زنبور بدن آنها واکنش شدیدی را به آن از خود نشان می دهد. این افراد مکرراً واکنشهای حساسیتی را در گزش توسط نوع خاصی از حشرات در گذشته گزارش می دهند .

 حداقل ۱۰۰ مورد مرگ در سال ناشی از واکنشهای حساسیتی گزش حشرات در آمریکا رخ می دهد( مقایسه کنید با کمتر از ۱۰ مورد مرگ در سال در اثر مار گزیدگی) و واکنشهای مرگبار حساسیتی اغلب( و نه همیشه) در کسانی رخ می دهند که سابقه قبلی حساسیت به نیش حشره ای خاص را داشته اند.

اگر چه گزشهای چندگانه خطر بیشتری برای واکنشهای آلرژیک تهدیدکننده حیات دارند ولی بیاد داشته باشید که واکنش مرگبار آلرژیک و مرگ حتی با یک گزش زنبور در شخصی که هیچ سابقه قبلی واکنش حساسیتی ندارد نیز می تواند رخ دهد.

اکثریت واکنشهای حساسیتی خطرناک و مرگبار و همچنین اکثریت موارد مرگ در ساعت اول پس از گزش رخ می دهد و برای همین مراقبتهای فردی و سریع پزشکی در فرد مشکوک به واکنشهای حساسیتی یک امر حیاتی است. در موارد نادری هم واکنشهای مرگبار و کشنده در ۴ ساعت اول پس از گزش اتفاق نمی افتد و با تاخیر خود را نشان می دهد پس در هر حال باید بیمار تحت مراقبت باشد.

سایر عوارض:

در افراد غیر حساس به نیش زنبور، گرچه گزش زنبور دردناک است ولی باعث مسأله جدی نمی شود ولی در همین افراد نیز گزشهای چندگانه و زیاد باعث عوارض شدیدی مثل تخریب ماهیچه ای  و یا نارسائی کلیوی  و حتی در موارد نادر باعث  مرگ   می شود.

این عوارض شدید خصوصاً در کودکان، افراد سالمند، بیمارانی که ضعیف هستند، بیشتر دیده می شود . این عوارض وخیم می تواند در چند ساعت اول پس از گزش دیده شود و یا چند روز تأخیر پس از گزش ایجاد شوند.

توجه داشته باشید حتی یک گزش در ناحیه دهان یا گلو(خصوصاً در بچه ها) می تواند ورمی ایجاد کند که باعث انسداد راه هوائی شود.

شدت علائم زنبور گزیدگی به چند عامل بستگی دارد که شامل:

 نوع زنبور، محل گزش، تعداد گزش، حساسیت فرد گزیده شده به سم حشره است.

مشکلات پزشکی ناشی از زنبور گزیدگی به دو دسته بزرگ تقسیم می شود:

الف - واکنشهای موضعی که ناحیه نزدیک به محل گزش را درگیر می کند: درد، قرمزی، تورم، خارش در محل گزش.

گاهی واکنشهای بزرگی(بزرگتر از cm۱۰) در طول ۳۶-۱۲ ساعت پس از گزش اتفاق می افتد.

عفونت باکتریائی پوست گر چه شایع است ولی در طول ۳۶-۱۲  ساعت اول پس از گزش و گاهی  حتی پس از چند روز اتفاق می افتد.

ب -واکنشهای حساسیتی و غیر موضعی( که قسمتهای  مختلف بدن را که دور از محل گزش قرار دارند، گرفتار می کند)

- کهیر( تورم خارش دار در روی سطح پوست)

- ورم در ناحیه گلو و دهان یا هر دو

-تنفس مشکل و صدا دار

 -      تهوع و استفراغ

  -      اضطراب

-درد در قفسه سینه

-کاهش فشار خون( حالت ضعف و بی حالی)

درمان زنبور گزیدگی:

گر چه حشرات زیادی با گزش انسان برای او مشکل ایجاد می کنند ولی حشراتی که با احتمال بیشتری باعث مشکلات پزشکی می شوند شامل زنبور عسل(Bee)، زنبورهای معمولی(Wasp) ،مورچه ها( شامل مورچه آتشین یا(fire ant)است، که تمام اینها مربوط به خانواده غشاء بالان(Hymenoptera) می باشند و  بعلت اینکه حشرات بصورت دست جمعی زندگی می کنند، اگر یکی از آنها شما را نیش بزند ممکن است شما توسط تعداد زیاد دیگری از این حشرات همزمان گزیده شوید و این مشکل را شدیدتر می کند.

 سم زنبور باعث آسیب به بدن انسان می شود که این آسیب اکثراً محدود به ناحیه نزدیک گزش می باشد و گاهی باعث عوارض خطرناکی می شود که می تواند تهدید کننده حیات باشد که واکنشهای حساسیتی و آلرژیک از جمله این موارد است .

درمان در منزل:

- خیلی از گزشهای ساده در یک بیمار غیرحساس، به چیزی بیشتر از مراقبتهای اولیه در خانه نیاز ندارند.

-با استفاده از لباس مناسب و استفاده از اسپری های دافع حشرات و کلاً در صورت امکان اجتناب از رفتن به این مناطق می توان از گزشهای بیشتر جلوگیری کرد.

-در صورت گزش در منزل بلافاصله نیش حشره( که خصوصاً در مورد زنبور عسل معمولاً در پوست باقی می ماند) را بیرون آورید، زیرا این نیش که به کیسه حاوی سم حیوان متصل است تا مدتی پس از گزش با انقباضات خود به تزریق سم زنبور بداخل بدن فرد ادامه می دهد و یک روش در آوردن آن، خاراندن محل گزش بوسیله یک کارت اعتباری است که البته اصل مهم در آوردن سریع نیش از بدن می باشد و روش آن از اهمیت کمتری برخوردار است.

- محل گزش را با آب و صابون شسته و روی آن را با پماد آنتی بیوتیک بپوشانید.

-قراردادن یخ روی محل گزش می توند باعث تخفیف درد شود که می توان در هر ساعت، ۲۰ دقیقه از یخ استفاده کرد. البته باید بین محل گزش و یخ یک پارچه تمیز قرار داد تا از سرمازدگی پوست اجتناب شود.

- در صورت نیاز از یک آنتی هیستامین مثل دیفن هیدرامین برای رفع خارش استفاده کنید.

-برای کاهش درد نیز از استامینوفن و یا ایبوبروفن می توان استفاده کرد.

-اگر بیش از ۱۰ سال از تزریق واکسن یادآور کزاز شما گذشته است با پزشک خود در مورد تجویز واکسن مشورت کنید و در اکثر موارد زنبور گزیدگی همین توصیه ها کفایت می کند ولی اگر واکنشهای خطرناک مشاهده شد، اقدامات پزشکی پیشرفته تری مورد نیاز است.

اگر شخصی که توسط زنبور گزیده شد، قبلاً نیز در اثر گزش زنبور دچار واکنشهای خطرناک حساسیتی شده است، باید سریعاً از یک آنتی هیستامین(مثل دیفن هیدارمین) استفاده کرد و اگر علائم حساسیتی در او ایجاد شد با مصرف اپی نفرین(که امروز بصورت کیتهای اورژانس با دستور العمل ساده در دسترسی این افراد می باشد) که قبلاً توسط پزشک برای آنها تجویز شده، به مقابله با این علائم رفته و باید سریعاً خود را به یک مرکز مجهز برساند.

اقدامات درمانی در بیمارستان:

- اگر شما درچار گزش منفرد و بدون علائم آلرژیک باشید فقط به مراقبت از محل گزش

مثل تمیز کردن محل گزش و پماد آنتی بیوتیک  نیاز دارید. باقیمانده نیش باید بیرون آورده شود و برای درمان خارش از آنتی هیستامین و برای درمان درد از استامینوفن استفاده میشود و در صورت لزوم واکسن کزاز تزریق می گردد .

- اگر فرد دچار علائم خفیف آلرژیک باشد( مثل ایجاد بثورات پوستی و خارش ولی بدون اختلال در تنفس و علائم حیاتی) در این حالت از یک آنتی هیستامین و گاهی داروهای استروئیدی استفاده میشود. همچنین در این حالت ممکن است از تزریق اپی نفرین نیز استفاده شود. پس از این درمانها و طی زمانی که فرد تحت نظر در بیمارستان بوده،  مرخص شده و به خانه باز میگردد.

-  اگر فرد گزیده شده دچار علائم شدید واکنشهای آلرژیک شود(مثل کاهش فشار خون، مشکلات شدید تنفسی و یا ورم شدید ناحیه دهان و گلو که را تنفسی را ببندد) آنوقت مبتلا به یک موقعیت تهدید کننده حیات شده که سریعاً باید وارد عمل شد و درمان آن شامل جایگذاری لوله تنفسی در داخل نای بیمار و تزریق وریدی آنتی هیستامین، داروهای استروئیدی و اپی نفرین و همچنین تزریق مایعات وریدی برای مقابله با کاهش فشار خون بیمار می باشد. این بیماران باید برای مدتی در بیمارستان بستری بود و حتی گاهی نیاز به بستری در بخش مراقبتهای ویژه پیدا میکنند .

- اگر فرد دچار گزشهای چندگانه(پیش از ۲۰-۱۰ گزش) بود ولی هیچ علامتی از واکنشهای حساسیتی نداشت باز نیاز به تحت نظر گرفتن فرد بمدت طولانی حتی بستری در بیمارستان دارد ، زیرا در این افراد احتمال اینکه واکنشهای خطرناک ایجاد شود، زیاد میباشد.

- اگر گزش در ناحیه دهان و یا حلق رخ داده است باز بعلت خطر انسداد مسیر تنفسی باید تحت نظر باشند و در صورت ایجاد عوارض خطرناک مراقبتهای شدیدتری از آنها بعمل می آید .

-اگر کره چشم مورد گزش قرار گیرد حتماً باید با یک چشم پزشک در درمان این مورد مشورت شود .

پیشگیری:

استفاده از روشهای زیر میتواند در جلوگیری از زنبورگزیدگی مؤثر  باشد .

- خصوصاً اگر جزء افرادی هستید که به زنبور واکنش شدید حساسیتی نشان داده اید، باید از این حشره اجتناب کرد و خصوصاً به مناطقی که دارای کندوی زنبور میباشند نزدیک نشوید.

- به هیچ وجه کندوی زنبور را دستکاری نکرده و آنها را تحریک نکنید .

- در هنگام کار با وسائل موتوری مثل ماشین چمن زنی نیز مراقب باشید برای اینکه ، این وسائل هم حشرات را تحریک میکنند .

-اگر زنبورر را در نزدیکی خود دیدید بجای نابود کردن آن با وسائل مثل مگس کش موقتاً آن منطقه را ترک کنید

-اگر در مناطقی از طبیعت که حشرات زیاد وجود دارد، حضور پیدا کردید سعی کنید از لباسهای بارنگ روشن ، عطرهای بسیار خوشبو و قوی و یا بردن نوشیدنیهای شیرین اجتناب کنید زیرا تمام این موارد باعث جذب زنبورها بطرف شما میشوند.

-در هنگام حضور خود در طبیعت از پیراهنهای آستین بلند  و شلوار و نه شلوارک استفاده کنید .

- اگر سابقه واکنشهای شدید آلرژیک به نیش زنبور را دارید، باید استفاده از اپی نفرین را آموخته تا قبل از رسیدن به مرکز اورژانس آنرا تزریق کنید.این اقدام می تواند نجات دهنده جان شما باشد. در ضمن باید شما این کیتها را در چند جا داشته باشید مثل داخل اتومبیل، منزل، محل کار، داخل کیف خود و تا در همه موقعیتها در دسترس باشد .

- اگر فرد سابقه واکنشهای حساسیتی شدید به نیش زنبور دارد باید از پزشک خود در مورد مشاوره با یک متخصص آلرژی مشورت بخواهد . این متخصصان در روشی که بنام « ایمن درمانی » معروف است با تزریق مقادیر بسیار کم سم  زنبور به فرد بطور متوالی باعث حساسیت زدائی فرد به آن شده و احتمال ایجاد واکنشهای خطرناک در آینده را از ۶۰% تا ۵% کاهش می دهند.

عاقبت بیماران زنبور گزیده:

در کل اکثر بیماران که یک یا تعداد معدودی گزش دارند مشکل خاصی نخواهند داشت و درد و خارش هم  فقط در طول روز اول پس از گزش آنها را آزار خواهد داد .

ولی در افرادی که گزشهای چندگانه دارند گاهی عوارض خطرناک  تاخیری از خود نشان میدهند(حتی اگر افراد غیر حساس به نیش زنبور باشند) و بنابراین این باید با مراقبتهای پزشکی اولیه از شدت این عوارض کاست .

مشکل اصلی در زنبورگزیدگی مربوط به افرادی است که واکنش حساسیتی از خود نشان میدهند که نیاز به مرقبتهای پزشکی اورژانس برای کاهش بروز عوارض خطرناک و حتی مرگ دارند. هرگونه تاخیر در این مراقبتها میتواند به قیمت جان فرد زنبور گزیده تمام شود، اگر چه گاهی در این بیماران حتی با مراقبتهای اورژانس و به موقع نیز شاهد عوارض شدید و حتی گاهی مرگ نیز خواهیم بود .


موضوعات مرتبط: جزوه فوریت
[ شنبه 1392/03/18 ] [ 12:51 ] [ حسین محمودزاده اردکانی ]

مایع درمانی(سرم درمانی)(Intravenous therapy)

توزیع آب در ساختار بدن انسان:  60% وزن بدن انسان را آب تشكيل مي‌دهد. همچنین 70% وزن ماهيچه‌هاي انسان، 80% خون،90% ریه ها و 70% مغز انسان را آب تشكيل مي‌دهد.

اهداف مايع‌درماني: ايجاد و حفظ تعادل مايع و الکتروليت،  تجو يز دارو ها و‌ عوامل شيمي‌درماني،  انتقال خون و فراورده‌هاي خونی،  تجو يز غذاهاي تزريقي و مکمل هاي غذايي.

خطرهاي مايع‌درماني و خونريزي: ارتشاح(infiltration)(تزريق محلو ل IV به داخل بافت هاي اطراف به جاي رگ خوني، عفونت، مسمو ميت(overdose)، ناسازگاري بين دارو ها يا محلول هاي IV، پاسخ حساسيتي(آلرژيک)

رگ گیری( برقراری آی وی لاین) :

پیش از انجام هرگونه بیهوشی چه عمومی و چه ناحیه ای باید از برقراری یک آی وی لاین خوب برای رساندن مایعات و داروها به بیمارمطمئن بود . به طور کلی از سر سوزنهای ساده به منظور نمونه گیری خون یا تزریقات  لحظه ای و موقت و از آنژیوکت برای مصارف طولانی مدت استفاده می شود . اسکالپ وین)سوزن پروانه ای)برای تمامی سنین و خصوصا کودکان مناسب بوده و برای مصارف کوتاه مدت بکار می رود .

مناسب ترین محل برای رگ گیری اندام فوقانی است(دست و ساعد) . در بزرگسالان رگ جلوی آرنج برای این کار بسیار مناسب می باشد .  از پا به دلیل ریسک بالای ترومبوفلبیت  و دست و پاگیر بودن،بندرت استفاده می شود رگ گیری بهتر است بر روی دست غیر غالب ودر دیستال انجام شود(تا در صورت عدم موفقیت قسمتهای پروگزیمال قابل استفاده باشد)و روی مفاصل نباشد.همچنین بهتر است از سیاهرگ هایی که از روی مچ و آرنج رد می شوند استفاده نشود چون حالت پوزیشنی پیش می آید و با حرکت دادن دست،ممکن است مسیر آی وی لاین مسدود شود . در بزرگسالان وریدهای داخلی یا خارجی ژیگولار به ویژه برای کارهای نجات بخشی مفید می باشد . اما این کارها ٬ بخصوص گرفتن ورید ژگولر داخلی نیازمند مهارت کافی می باشد .

چنانچه پیدا کردن رگ موفقیت آمیز نبود ٬ بریدن پوست و دسترسی به رگ های سطحی(cut-down) مانند رگ صافن به عنوان یک راه اضافی دسترسی به گردش خون یا تنها راه دسترسی به رگ امکان پذیر و لازم می باشد .

در بعضی از بیماران داشتن دو یا چند رگ لازم است .با توجه به سن ٬ نیاز های مایع در مانی ٬ قطر رگ ٬ نوع و طول عمل جراحی و احتمال نیاز به تزریق خون در قبل از اقدام به رگ گیری باید  سایز مناسب آنژیوکت را انتخاب کرد .

دبی(جریان)

طول نیدل

قطر نیدل

رنگ و سایز آنژیوکت

20ml/min

19mm

0.7mm

زرد(24)

36ml/min

25mm

0.9mm

آبی(22)

61ml/min

33mm

1.1mm

صورتی( 20)

90ml/min

45mm

1.3mm

سبز(18)

200ml/min

45mm

1.8mm

خاکستری(16)

وريدهاي ممنوع:

-1وريدهاي ساق(گردش خون آن‌ها به راحتي مختل مي شود) -2وريدهاي سطح داخلي مچ دست و بازو(کو چک و براي بيمار راحت نيستند).-3  وريدهاي بازوي همان طرف در بيمار ماستکتومی(برداشتن پستان). -4وريدهاي بازويي که داراي شنت يا فيستول شرياني وريدي است-5. بازويي که تحت درمان ترومبوز يا سلوليت است.

عوارض موضعي مايع‌درماني: ارتشاح  - فلبيت -   جابجایی کاتتر- تحريک يا درد وريد درمحل −خم شدن يا شکستن کاتتر - هماتوم -اسپاسم وريدي - ترومبوز- ترومبوفلبيت.

مايعات و  الکتروليتها و  مايع‌درماني: حل‌شدنيهاي مايعات بدن شامل الکتروليت‌ها مانند سديم وغيرالکتروليت‌ها مانند پروتئین‌ها، 55% مايع داخل سلولي ICF،45% مايع خارج سلولي ECF(مايع بينابيني، داخل عرو قي).

راه های از دست دادن آب: 600ml  از راه تنفس –   200mlدر مدفو‌ع- 400mlتعريق 1000-2000ml در ادرار. در بالغين روزانه به 3-2 ليتر آب نياز است.

محلولهاي مايع‌درماني:                  ایزوتونیک                     هیپرتونیک                           هیپوتونیک

ايزوتونيک:

اسمو لاريته(با تونيسيته) يکسان با سرم و ساير  مايعات بدن،   يکي از موارد مصرف محلو ل هاي ايزوتونيک جبران کاهش فشار خون در اثر کاهش حجم است(رينگر لاکتات و نرمال سالين)که در داخل عرو ق باقي مي ماند.

هيپرتونيک:

اسمو لاريته بالاتر از اسمو لاريته سرم،   کشيده شدن مايع از اجزاي بينابيني و داخل سلول به درو ن رگ هاي خوني(بعد از عمل جراحي کاهش ادم- تنظيم BP  و  برون ده ادرار(D/W5%در نيم نرمال سالين- کلرايد سديم3%- آلبو مين 25%).

هيپوتونيک:

اسمو لاريته پايين تر از اسمولاريته سرم. مايع به خارج از رگ هاي خوني رانده مي شود و  وارد سلولها و فضاهاي بينابيني ميشود. سلولها هيدراته، کاهش مايع گردش خون(نرمال سالین(نیم نرمال)آب مقطر، دکستروز واتر2/5%

انواع سرمها براساس ماده ی تشکیل دهنده آن ها:

1- نرمال سالین یا نمکی ساده 2- رینگر 3-رینگر لاکتات 4- قندی یا دکستروز( شامل انواع 5%آبی رنگ -10% قهوه ای رنگ- 20% -50% می باشد.) 5− سرم قندی نمکی(به دو نوع،تقسیم می شود: الف) 2/3، 1/3 که شامل 1/3نمک و 2/3قند می باشد(دکستروز 3/33 % و سدیم کلراید9%) قرمز رنگ ب)دکستروز سالین که نوع غلیظ تر سرمهای قندی – نمکی می باشد(دکستروز 5% - سدیم کلراید 9%) سبز رنگ) 6 - محلولهای جایگزین پلاسما شامل الف) دکستران ب)هماکسل د)مانیتول

محلول هاي تزريقي نمکي

سرم نرمال سالين، حاوي NACL و ايزوتونيک است. Phمحلول،7-4/5 مي باشد. در انواع تزریقی و برای شستشو موجود میباشد.

موارد استعمال:

- استفراغ هايي که آب بدن از دست ميرود.

- نارسايي کليه ها که سديم از بدن از طريق کليه دفع مي شود.

- دهيدراتاسيون ناشي از اسيدوز ديابتي.

- آلکالوز متابوليک به همراه KCL.

- جايگزين براي ترشحات آسپيره شده از طريق ساکشن معده در بيماران جراحي شده.

- در مجموع،به عنوان حلال مواد دارويي،  شستشوي معده، شستشوي بيني وغرغره در تورم لوزه ها، شستشو و پانسمان زخمها کاربرد دارد.

موارد منع مصرف:

- سوء تغذيه پيشرفته،  که بيماران دچار ادم مي گردند.

-  نارسايي کبدي،  قلبي،  کليوي همراه با ادم.

-افزايش سديم(هيپرناترمي) به هرعلت.

عوارض جانبي: اختلال آب و الکتروليت بدن،  احتباس آب و ادم،  هيپوکالمي و اسيدوز.

نکته: استفاده از محلولهاي شستشو جهت انفوزيون وريدي ممنوع مي باشد اما از نوع تزريقي مي توان جهت شستشو استفاده کرد. قبل از تزريق فشار خون کنترل شود. تاريخ مصرف کنترل، و در صورت داشتن ذرات جامد از مصرف آن خودداري گردد.

رينگر Ringer

گروه درمانی: ايزوتونيک،چند الکتروليتي شامل يونهاي اساسي و  طبيعي پلاسما.

تركيبات: سديم،   پتاسيم،   كلسيم،   كلر.

موارد مصرف: جايگزيني مايعات و  الکتروليتها.

منع مصرف: هيپرناترمي - نارسايي قلبي و کليو ي.

موارد احتياط: نارسايي قلبي- هيپرکالمي .

تداخلات: کورتيکواستروئيدها موجب افزايش خطر هيپوناترمي ميشوند.

عوارض جانبي: قلبی وعروقی: افزايش حجم خون – ترومبوزوريدي. پوستی: تراوش به زير پوست - عفونت در محل تزريق و  فلبيت.

متابو ليک: اختلال الکتروليتي. تنفسي: ادم ريو ي – تب.

مداخلات پرستاری: 1- وريد سطحي 2- عوارض ترومبوتيک در صورت استفاده از وريدهاي پا 3- فشار مستقيم به کيسه 4- احتمال ادم ريو ي 5- کنترل دقيق مايعات و  الکتروليتها.

رينگرلاکتات

گروه درماني: الکتروليت، جانشين پلاسما. محلول يوني كه حجم خون  و تعادل آب و  الکتروليت‌ها را برقرار ميسازد.

ترکيبات: سديم،   پتاسيم،   كلسيم،   كلر و  لاكتات.

موارد مصرف:

-جايگزيني مايعات و الکتروليت‌ها

- برقراري تعادل مجدد آب و الکتروليت بدن به خصو ص قبل و بعد از جراحي .

موارد منع مصرف: ادم- آلکالوز متابوليک- اسيدو ز ناشي از اسيد لاکتيک- نارسايي قلبي- اختلال شديد کليوي- احتباس سديم وآلکالوز تنفسي.

تداخلات دارويي: کورتيکواستروئيدها موجب افزايش خطر هيپوناترمي ميشوند.

عوارض جانبي: قلبی وعروقی: افزايش حجم خون. پوستی: تراوش به زير پو ست، عفو نت. متابوليک: اختلال الکتروليتي و  تب.

مداخلات پرستاری: ناسازگاري وسيع وتوجه به آن 2- تو جه به تعادل مايعات و الکتروليت 3- درد و  تورم محل تزريق و آمو زش علت آن 4- عدم مصرف محلول کدر 5- فشار به کيسه سرم يا  استفاده از پمپ.

دکستروز

مواردمصرف:

-درمان موقتي نارسايي گردش خون و شو ک زماني که ساير فرآو رده هاي افزاينده حجم پلاسما در دسترس نباشد.

-جايگزيني مايعات در سو ختگي ودهيدراتاسيو ن.

نکته: دکسترو ز مو جب کاهش از دست رفتن نيترو ژن و پروتئين و  ايجاد ديورز ميشو د. محلو ل هاي غليظ بيش از25%بايد فقط از طريق کاتترهاي وريد مرکزي تجويز شو ند. دکستروز به CO2و H2o متابوليزه ميشود.

موارد منع مصرف: کماي ديابتي يا حساسيت به غلات و  فراورده هاي آن.

موارد احتياط: بيماران تحت درمان طولانی مدت با کورتيکواستروئيدها،نارسايي قلبي ونارسايي شديد کليوي، ادم همراه با احتباس سديم وانسداد ادراري.

تداخلات: کاهش و کمبود ويتامين‌هاي گروه B- همراه با خون نباشد(آگلو تيناسيون کاذبRBC).

ناسازگاريها: آمپي سيلين- مانيتول- ديازپام- اريترومايسن- فني تو ئين- پروکائين آميدو خون کامل.

روش تجويز: 50 cc محلو ل50% را با سرعت 3 cc/min، انفو زيو ن متناو ب تو صيه نميشو د. سرعت انفوزيون بالاتر از 5 g/kg/hr سبب گليکوزوري درافراد سالم ميشود. حداکثر سرعت نباید بیشتر از 8 g/kg/hr باشد.

اثر بر تستهاي آزمايشگاهي: باعث افزايش گلوکزسرم وادرارميشود.

عوارض جانبي: قلبی وعروقی:  فلبيت و ترو مبوز. عصبی: سندرم هيپراسمولار(گيجي- عدم هو شياري) به دليل تجو يز سريع. متابوليک:  تب، افزايش حجم مايع، هيپرناترمي، هيپو کالمي، نشت زير جلد.

مداخلات پرستاری: 1-تجويز محلول هاي هيپرتونيک باعث ديورز اسمو تيک مي شو د. 2- در صو رت نياز جانشين الکتروليت تجو يز شود. 3- براي پيشگيري ازعود هيپو گليسمي پس از قطع محلو ل هاي هيپرتو نيک دکسترو ز 5% و 10%. 4- کنترلI&O و تو زين رو زانه و‌علائم افزايش بار در افراد مسن و بيماران قلبي و کليو ي.5- بررسي از نظر افزايش قند خون. 6- کنترل الکتروليت‌هاي سرم و تعادل اسيد و باز طي تجو يز طولانی مدت.7- کنترل محل تزريق از نظر نکروزو فلبيت،تحريک و برآمدگي. 8- گزارش عوارض جانبي از طرف بيمار. 9- آموزش علت تجو يز مايعات وريدي به بيمار و  خانواده. 10- اضافه کردن انسو لين به محلو ل.16- اضافه کردن پتاسيم به محلول.

آمينواسيدها

همراه با کربوهيدراتها به کار مي روند(کربوهيدراتها حابس پروتئين).

گروه درماني: تغذيه تزريقي و ماده کالري‌زا(در بيماراني که کمبو د پروتئين دارند اين سرم مواد لازم براي ساخت پروتئين را فراهم مي کند).

اشکال:  10%،  5%Amino Acid

ميزان مصرف:

در بزرگسالان 1-1/5 g/kg/dayو درکودکان 2-3g/kg/dayحداقل ظرف 8 ساعت همراه با سرم قندي5% و 10%.

موارد مصرف: آنسفالوپاتي کبدي، سيروز، هپاتيت،تغذيه حمايتي،عدم استفاده ازمجراي گوارشي،اختلال در جذب معده‌اي ‌روده‌اي،  سوختگيهاي وسيع،  عفونتها وتروما،تغذیه درمانی برای  12-10 روز.

موارد منع مصرف: کاهش حجم خون درگردش، نقص مادزادي متابو ليسم اسيدهاي آمينه، حساسيت،نارسايي شديد کليوي،  بيماري هاي شديد کبدي.

تداخلات: تتراسيکلين(کاهش اثرات حفظ‌ کننده پروتئن اسيدهاي آمينه)،  مخلوط اسيدهاي آمينه با اسيد فوليک باعث رسو ب کلسيم میشود. بي‌کربنات سديم باعث رسو ب کلسيم و منيزيم و کاهش فعاليت انسو لين مي شود.

عوارض جانبي:

عصبی:تشنج- از دست دادن هو شياري و اغتشاش شعور. قلبی وعروقی:ادم- CHF(نارسایی احتقانی قلب)– ادم ريو ي. پوستی: برافرو ختگي- احساس گرما- ادم ناحيه تزريق – فلبيت و ترومبوز وريدي. ادراری:گلوکوزوری(قند در ادرار). گوارشی: تهو‌ع و استفراغ و درد شکم.

مراقبتهاي پرستاري: با سرم قندي، رقيق و از وريد محيطي یا مرکزی استفاده شود. هرگز نبايد بيش از 4cc/kg/hrتجويزشود، شرو‌ع انفو زيو ن باسرعت2ml/min  - کنترل الکتروليت‌ها - گلو کز- BUN- آزمايشات کبدي و کليوي - کنترل V/Sهر 4 ساعت وکنترل  I&O- تو زين رو زانه،  بهداشت دهان و دندان, کاهش حرکات رو ده اي و اقدامات لازم جهت داشتن دفع طبيعي، بيمار از نظر افزايش حجم مايعات بدن کنترل شو د، وزن در يک حد ثابت حفظ و يا افزايش يابد، فقط از محلو ل هاي شفاف وفاقد ذرات معلق استفاده شو د، بيمار از نظر از دست دادن الکتروليتها از راهNGT، استفراغ و ترشحات فيستو ل گوارشي بررسي شو د.

سرم قندی نمکی( dextrose saline)‏

نام گروه دارویی: محلولهای کریستالوئیدی حاوی الکترولیت‌ها و قند

اشکال دارویی: سرم ۵۰۰ یا ۱۰۰۰ سی سی

موارد مصرف: مانند سرم نرمال سالین است البته قند نیز دارد و به خصوص در اطفال بیشتر کاربرد دارد. با انفوزیون این محلول در حین اعمال جراحی، بیماران از احتباس سدیم مصون خواهند بود.

مکانیسم اثر: این سرم شامل الکترولیتهای سدیم، کلر و گلوکز می‌باشد. این میزان در ترکیبات مختلف متفاوت است مثلا در سرم یک سوم دو سوم دکستروز ۳٫۳% و سدیم کلراید ۰٫۳% است. این نسبت در سرم قندی نمکی دکستروز ۵% و سدیم کلراید ۰٫۹% است.

موارد منع مصرف: در بیمارانی که دچار ادم هستند، در هیپر ناترمی، نارسایی کبدی و قلبی و کلیوی، خیز. مصرف در بارداری و شیردهی مجاز است. در بعضی موقع در مورد بیماران کلیوی چیز خاشی دیده نشد.

سرم 3/1، 3/2

3/1حجم نرمال سالين و3/2حجم آن دكستروز 5% مي باشد. بعلت داشتن قند و كلرور سديم كمتر نسبت به دكستروز سالين 5% در بيماران ديابتي كاربرد دارد. با انفوزيون اين محلول در حين اعمال جراحي، بخصوص اطفال از خطر احتباس سديم مصون خواهند بود. در هنگام انفوزيون اين محلول در بيماران با نارسائي قلبي، كليوي و كبدي بيماران بدقت از نظر افزايش فشار خون و ادم حاد ريه بررسي كنيد.

دکستران: Dextran

گروه درماني: جانشين شونده پلاسما

ترکيبات: دکستروز و NaCl

مکانيسم اثر: افزاينده سريع‌الاثر حجم پلاسما، اثرکلوئيدي اسموتيک دارد که مايعات راازفضاي بينابيني به داخل عروق کشيده وباعث افزايش حجم خون مي شود. دکستران چسبندگي اريتروسيت ها را کم کرده وسبب کاهش ويسکوزيته خون ميشود. درمان نبايد بيش از 5 روز طو ل بکشد،به عنوان پرو فيلاکسي آمبولي ريوي و ترو مبو ز وريدي1g/kg تا سه رو ز تجو يز ميشو د.

موارد مصرف: شو ک ناشي ازخونريزي، سوختگي، جراحي وديگر تروماها به عنوان پرو فيلاکسيٰ، ترومبوزوريدي وآمبولي ريوي،  درافرادي که عمل جراحي مفصل ران انجام داده‌اند.

موارد منع مصرف: ادم ريوي، ترومبوسيتوپني، اختلالات انعقادي، اختلالات خون ريزي دهنده، در بيماران کليو ي با اليگو ري شديد يا آنو ري، دهيدراتاسيو ن شديد.

موارد احتياط مصرف: نارسايي قلبي و  در خونريزيها.

ناسازگاري: پرومتازين،  vit c  وهيچ دارويي به اين سرم اضافه نمي شود.

عوارض جانبي: قلبی وعروقی:سنگيني قفسه سينه. گوارشی: تهو‌ع و استفراغ. پوستی: کهير، خارش، نشت زير جلد. تنفسی: ويزينگ. سایر:درد مفاصل.

مراقبتهای پرستاری: هيدراته کردن بيمار با دکستران هيپرتونيک کلوئیدی در صورت افزايش C.V.P)7-14cm H2o)،   يا در صورتي که بيمار پس از دريافت 500 سي سي دکستران دچار اليگوري يا آنوري شد سرعت انفوزيون را کم يا قطع کنيد(تجو يز مانيتو ل). دکستروز زماني که خون کامل يا فرآورده هاي خوني در دسترس نيست تجو يز مي شود. کنترل P- BP- CVP- I&O هر 10-5 دقيقه در ساعت اول و بعد هر ساعت يکبار– علائم افزايش حجم مايعات يا حساسيت مفرط. در صو رت بالا بودن غير طبيعيHCT و يا افت آن به کمتر از 30% به پزشک اطلاع داده شود. گزارش عوارض جانبي توسط بيمار. آموزش علت تجويز دارو به بيمار و خانواده. سرعت انفو زيو ن 500 cc اول طي 30-15 دقيقه و  بعد بر حسب شرايط بيمار تعيين ميشود.

اينترا ليپيد) Emulsified fat)

گرو ه درمانی: محلو ل مغذي براي تغذيه تام وريدي(چربي)

ترکيبات: روغن لوبياي سويا يا آفتاب گردان، تري‌گليسريدهاي خنثي وعمدتاَ اسيد هاي چرب،  اجزاي اصلي اسيد هاي چرب(لينولئيک- او لئيک- پالمتيک- سيتريک- لينو لنيک). حاوي 2/1 % زرده تخم‌مرغ(به عنو ان امولسيون کننده) و گليسرول(به عنوان تنظيم تونوسيته آن)-(ايزوتونيک).

موارد مصرف:

- تامين کالري کمکي براي تغذيه تام وريدي TPN.

-پيشگيري ازکمبود اسيدهاي چرب.

-درمان کمبود اسيدهاي چرب در بزرگسالان و کودکان حدو د10-8% مقدار کالري مورد نياز رو زانه تزريق وريدي شو د.

موارد منع مصرف: اختلال متابو ليسم چربي- موارد پاتو لو ژيک چربي خون- پانکراتيت حاد اگر همراه با زيادي چربي خون باشد – آلرژي شديد به تخم مرغ- نو زادان مبتلا به بيلي رو بين خون.

موارد مصرف با احتياط: آسيب شديد کبدي- بيماري ريو ي- کم خوني- اختلالات انعقاد خون- خطر برو ز آمبو لي چربي.

عوارض جانبي: عصبی: سردرد- سرگيجه- خواب آلودگي-بيخوابي-تشنجات کانونی. مغزی: شوک. پوستی: برافرو ختگي- تعريق مفرط – کهير – خارش. کبدی: يرقان و بزرگ شدن کبد. گوارشی: تهو‌ع و استفراغ. چشمی: فشار داخل چشم. خونی: چربي خون - انعقاد خون.

ساير موارد:  تحريک در محل انفو زيو ن- عفونت – ترومبوفلبيت- تب- اشکال در تنفس- CP – سيانوز.

مراقبت های پرستاري: ارزيابي وضعيت تغذيه بيمار، تجو يز در طول شب براي راحتي بيمار، آزمايشات CBC – تست هاي کبدي،   انعقادي، چربي سرم، 6-4 ساعت پس از انفوزيون کنترل کلسترول وتری گلیسرید. براي هر بطري استفاده از يک رگ جديد(مرکزي يا محيطي)،  در کودکان و نوزادان طي 24 ساعت تجويز،عدم مصرف سرم در صو رت تجزيه يا رو غني شدن، استفاده از پمپ تزريق براي جلو گيري از سرعت زياد تزريق،   کنترل روزانه محل انفوزيون از نظر التهاب و عفونت،  تعويض تمام لوله هاي تزريق IV در هر انفو زيو ن به دليل رشد باکتري،  مراقبت از بيمار در نيم ساعت او ل از نظر برو ز عوارض جانبي، بررسي عملکرد کبد در طو ل درمان دراز مدت و در صورت بروز اختلال قطع اين سرم، با آمينواسيد، دکستروزالکتروليت يا ويتامين‌ها مخلوط و از يک وريد تزريق شود.

هماكسل(ژلاتین تعدیل یافته)

هماكسل از استخوان گاو نر استخراج شده كه وزن مولكولي بسيار بالايي دارد. تزريق هماكسل علاوه بر جبران پلاسما، باعث بهبود گردش خون در عروق موئينه شده و از بروز ضايعات كليوي بدنبال شوك جلوگيري مي كند.

موارد مصرف اين محلول عبارتست از:

-شوك هيپوولميك( شوك ناشي از سوختگي، پريتونيت، گاستروآنتریت، اغمائ دیابتی و ...).

-شوک هموراژیک(بدنبال تصادفات،خونریزی، بیماری های داخلی و...)

-جهت ثابت نگهداشتن جریان خون در بی هوشی،اعمال جراحی،همودیالیز

-بعنوان جایگزین مایعات بدن در تعویض پلاسما

-بعنوان جانشین پلاسما در گردش خون خارج از بدن(جراحی قلب باز)

عوارض جانبی: - واکنش های حساسیتی و شبه آنافیلاکسی- افزایش بیش از حد حجم خون- اثر بر انعقاد خون

نکات پرستاری به هنگام مصرف هماکسل: تزریق سریع هماکسل باعث آزاد شدن هیستامین می شود.بنابراین در حین تزریق و پس از آن ممکن است منجر به بروز کهیر، لرز،اسپاسم،تاکی کاردی،هیپوتانسیون و کلاپس عروق می گردد. درصورت بروز حساسیت خفیف از طریق آنتی هیستامین استفاده کنید. در صورت تشدید آلرژی هماکسل را قطع کنید.فشار خون حین تزریق هماکسل کنترل گردد.سابقه حساسیت و آسم قبل از تزریق از بیمار سئوال شود. درجه حرارت هماکسل حین انفوزیون 37 درجه سانتی گراد باشد.از تزریق هماکسل سرد خودداری کنید.

مانيتول Mannitol

گرو ه درماني: ديورتيک- ضد گلوکوم- ضد هموليز

اشکال دارویی:  10% و 20%

موارد مصرف:

-درمان ادم مغزي(افزایش فشار داخل جمجمه).

-كاهش فشار داخل چشم براي اعمال جراحي داخل چشم(کاتاراکت و گلوکوم).

- درمان کم‌ادراري در نارسايي کليه

- تسريع دفع ادراري مواد(سالسيلات– باربيتورات- ليتيم) و جلوگيري از آسيب کلیوی ناشی از این داروها.

- پيشگيري از هموليز وافزايش هموگلوبين آزاد خون در حين جراحي پروستات .

- براي اندازه‌گيري سرعت فيلتراسيو ن گلومرولي.

موارد منع مصرف:

- بي‌ادراري همراه با نکرو ز حاد توبولر.

- از دست دادن شديد آب بدن.

- خونريزي فعال داخل جمجمه.

-  احتقان يا ادم ريو ي.

مصرف با احتياط: اختلال قلبي ريو ي- هيپر کالمي و  هيپو ناترمي و کاهش حجم خون.

تداخلات: ديگوكسين و  مدرها.

عوارض جانبي: عصبی: سر درد- سرگيجه. گوارشی: تهو‌ع و استفراغ. چشمی: تاري ديد. پوستی: بثورات جلدي و کهير. ادراری: دفع ادرار.

سایر: خشکي غير عادي دهان يا تشنگي شديد.

مراقبت های پرستاری: در دماي پايين بلورتشکيل مي شود. در آب گرم وست داراي فيلتر منجمد نشود. اندازه گيري الکتروليتها.


موضوعات مرتبط: جزوه فوریت
[ شنبه 1392/03/18 ] [ 12:50 ] [ حسین محمودزاده اردکانی ]

سازماندهی درد

مقدمه: درد تاریخچه ای به قدمت و جود انسان دارد و داستان پیدایش آن به دوران باستان باز میگردد. در روزگاران پیشین درد را به عنوان مجازات علیه کسانی که سبب رنجش خدایان میشوند میدانستند.از این رو واژه درد یاpain  از لغت لاتین poen به معنای تاوان و مجازات مشتق شده است . بشر خاکی از نخستین روز حیات تا به امروز همیشه در جستجوی یافتن راهی بوده تا بر درد این اولین علت معمول مراجعه به پزشک غلبه کند از این رو در پی پیشرفت علوم و فنون و تکنیکهای درمانی روشهای تسکین و درمان درد نیز روز به روز بهبود یافته و دریجه های روشن امید را در ذهن انسانها گشوده است.

بروز درد در هنگام تحریک گیرنده های عصبی حساس به درد، در اثر آسیب قسمتی از بدن یاتهدید نقطه ای از آن توسط یک عامل آسیب رسان رخ می دهد. همچنین بروز آسیب در سیستم انتقال پیامهای درد، سبب ایجاد درد می شود.

درد چیست: درد احساس و درک عاطفی ناخوشایندی است که در اثر صدمه واقعی یابالقوه به بافتها ایجاد می شود.درد وسیع تراز حس واحدی است که توسط محرک خاصی ایجاد می گردد.درد ذهنی وکاملا فردی است.فردی که درد راتجربه می کند تنها منبع گزارش درد است.

گیرنده های درد: سلسله حوادثی که به درد منتهی میشود وقتی آغاز میگرددکه گیرنده های درد بوسیله منابع شیمیایی،گرمایی یا مکانیکی تحریک شوند. گیرنده های عصبی درد انتهای آزاد اعصابی هستند که در تمام انواع بافتها وجود دارند و تنها به تغییراتی که در نزدیکی آنها رخ میدهد پاسخ میدهند. این گیرنده ها جهت فعال شدن نیازمند سطوح بالایی از تحریکات محیطی هستند. البته اگر این گیرنده ها حساس شوند، حتی پس از گذشت مدت زمان طولانی از رفع تحریک، به مخابره پیام عصبی درد ادامه میدهند. بیشتر شناخت و درک درباره درد ناشی از گیرنده هایی است که در پوست وجود دارد. اینطور بنظر می رسد که گیرنده های درد در بافتهای عمیق تر شبیه گیرنده های پوستی هستند.

تجربه های درد: وقتی که گیرنده های دردتحریک میشوند امواج عصبی ایجاد شده مانند یک جریان الکتریکی به نخاع و از آنجا به مغز انتقال می یابد. وقتی این جریان عصبی که به صورت ایمپالس مخابره شده به مغز برسد فرد احساس درد می کند. البته موجی به نام موج عصبی درد نداریم. یعنی امواج عصبی مخابره شده از گیرنده های درد در واقع موج درد نیست، چرا که درد یک پدیده مرکب سایکولوژیکی است. به هر جهت اگر مسیر عصبی این امواج مسدود شود، درد هم تا وقتی که این امواج به مغز نمی رسند متوقف می گردد.

 مسیرهای درد را به روشهای زیر مسدود می کنند: قطع جراحی عصب مربوطه، مصرف داروهایی که مانع فعالیت رشته های عصبی تشکیل دهنده مسیر درد میشود، روشهای طبیعی(درونزاد) مسدود کننده اجزا و بخشهای مسیر انتقال درد.

انواع درد: برای یک پرستار درک و شناخت انواع مختلف درد جهت مشارکت آگاهانه در مراقبت پرستاری از بیمارانی که دچار درد هستند حائز اهمیت است.

تقسیم بندی از نظر شروع یا زمان رخ دادن درد: مثلا دردهای بعد ازعمل جراحی.

مدت و دوره درد: مثلا درد حاد یا مزمن.

شدت و حدت درد: مثلا درد ملایم یا شدید.

حالت و چگونگی انتقال درد: مثلا دردهایی که انتقال طبیعی دارند یا دردهای عود کننده.

موضع یا سرچشمه درد: مثلا درد کیسه صفرا یا درد سطحی یا عمیق یا درد های مرکزی.

علت درد: مثلا درد ناشی از تحریک گیرنده، درد ناشی از آسیب عصب یا دردهای روانی- جسمی.

نیرو یا عامل مولد درد: مثلا دردهای خودبخودی یا دردهای خود- تحمیلی یا دیگر دردهای تحمیلی.

درد حاد: معمولا موقتی بوده، شروع ناگهانی دارد و بعد از درمان یا حتی بدون درمان فروکش می کند.  درد حاد از آن جهت که  شخص را قادر می سازد تا جهت جستجوی علت و یافتن راه تسکین آن بکوشد مفید می باشد.

درد مزمن: برخلاف درد حاد، درد مزمن مداوم بوده و ممکن است به آرامی شروع شود و حالات پایا یا بازگشتی برای یک دوره نامحدود را در بر داشته باشد.

محل درد: درد سطحی و همچنین درد ناشی از عضلات و استخوان ها و مفاصل و عروق خونی محل مشخصی دارند ولی دردهای احشایی محل مشخصی ندارند و بیمار از درد کلی ناحیه اپی گاستر یا قسمت پایین شکم شکایت دارند.

 بعضی بافتها نسبت به درد حساس ترند مثل بافت عضلانی،تغییر ناگهانی در شدت درد نشانه این است که وضعیت بیمار تغییر کرده است. درد در ساختمانها و قسمتهای عمقی بدن و احشا داخلی پدیده ای با پیچیدگی بیشتر می باشد. ساختمانهای بدنی عبارت از ساختمانهایی هستند که دیواره بدن را میسازند که در میان آنها می توان از ماهیچه ها نام برد. این ماهیچه ها با ساختمانهای احشایی مانند ماهیچه های احشا درونی تفاوت دارد. تفاوت اصلی بین حساسیت سطحی و عمقی در تفاوت طبیعت محرکات مضر و مهلک در ایجاد درد میباشد. مثلا بر خلاف دردهای جلدی و سطحی، دردهای عمیق الف: بندرت موضعی هستند.  ب: ممکن است سبب بروز تهوع شوند.  ج: مکررا همراه با تعریق فراوان و تغییرات فشارخون رخ میدهد. دردهای عمیق بدنی معمولا منتشر هستند و علت اینست که منطقه ای توسط یک ریشه عصبی پشتی عصب دهی میشود. نسبت به یک درماتوم نامشخص تر بوده و با یک سگمانت پوستی برابر نیست. همچنین درد ناشی از اعضا ساختمانی عمیق مکررا از یک مکان اولیه به سایر قسمتها ساطع میشود و اصطلاح تشعشع که برای پراکنده شدن این نوع درد بکار می رود نشان دهنده پخش آن به اطراف است. میزان حساسیت ساختمانهای عمیق بدنی به درد متفاوت است.

علائم و نشانه های درد: درد عمقی دردی است که از ساختمانها و عواملی بر می خیزد که نسبت به ساختمانها و عوامل سطحی بدن در عمق بیشتری قرار گرفته اند.

دردهای عمیق بدن و دردهای احشایی که در خود محل ایجادتحریک، احساس می شود و ممکن است همراه با عود مجدد، درد بروز کند یا نکند.

درد عود کننده که محل احساس درد از منطقه تحریک جداست.

از طریق مشاهده عکس العمل مددجو نسبت به درد جمع آوری می شود. ابروهای گرد کرده، عضلات منقبض صورت، کشیده شدن گوشه لب به پایین، جمع کردن زانوها به طرف شکم، عدم تحرک، عرق فراوان، رنگ پریدگی و در بعضی مواقع رفتارهایی مثل تحریک پذ یری، بدرفتاری و....

دردهای خیالی اعضا: بدنبال قطع عضو، شخص ممکن است دچار احساس درد و حساسیت خیالی در انتهای عضو قطع شده گردد. این درد چنان است که گویی قسمت قطع شده واقعا هنوز وجود دارد. دردهای خیالی ممکن است به شکل حالاتی چون احساس کرامپ و پیچ خوردگی و یا این احساس که عضو خیالی در وضعیت غیر طبیعی قرار گرفته بروز کند.

دردهای سایکوژنیک: کاملا با دردهایی که شخص به آنها تظاهر می کند متفاوت است. اگرچه دردهای سایکوژنیک در حالی ظاهر میشود که هیچ دلیل و ریشه بدنی ندارد، ولی تکرار استرسهای شدید احتمالا ترکیب فیزیولوژی انتقال و درک درد را به شخص گوشزد میکند.

دردهای روانی-فیزیولوژیکی: وقتی که شخصی تحت تاثیر استرس یا یک واکنش احساسی دچار درد می شود و این درد مکانیسمی قابل فهم دارد . اغلب درد را سایکوفیزیولوژیک می نامند. اضطراب، ترس و عصبانیتی که تقویت و تشدید شود اغلب سبب ایجاد تغییرات دردناک در طرز و شیوه دستگاههای بدن می شوند.

تدابیر پرستاری: با بیمار جهت جستجوی راههایی برای کاهش یا از بین بردن درد کار کنید. به آنچه بیمار فکر میکند که در جهت رفع دردش مفید خواهد بود و شخصا تصمیم به انجام آن دارد گوش کنید .اجازه دهید بیمار احساس کند بر دردش کنترل دارد نه اینکه این احساس که در پنجه دردی سخت و نیرومند اسیر است در وی تقویت نمایید. بنابراین باید چند بار بررسی و شناخت مجدد انجام دهید و ارزیابیها و تنظیم تدابیر را تکرار کنید . سعی کنید دریابید که یک مراقبت به خصوص که در یک زمان برای بیماری مفید بود الزاما برای بیمار دیگری در زمان دیگر مفید نخواهد بود. به خاطر داشته باشید که میزان ارتباط بین پرستار و بیمار دردمند به همان اندازه روشها و مهارتهای تسکین درد مهم است. بنابراین سعی کنید یک ارتباط دوستانه با بیمار بر مبنای دوستی خالص و گرم واحترام متقابل برقرار کنید. درمان اختصاصی در هر زمان بسته به علت درد ممکن است انجام پذیرد همچنین باید مشکلات و ناراحتیهای فرعی بیمار که درد را تشدید می کند درمان شود.

ارزیابی تدابیر پرستاری:

از بیمار بخواهید تا میزان دردی که احساس می کند بوسیله برآورد آن بر روی یک صفحه مدرج که از 1تا10 شماره گذاری شده بیان کند و با کمک این روش تغییراتی را که در میزان دردش رخ می دهد ارزیابی کند. بوسیله تدابیر موفقیت آمیز باید شماره ذکر شده برای درد بعد از انجام تدابیر از شماره ذکر شده قبل از انجام تدابیر پایینتر باشد. همچنین به تغییراتی که در واکنشهای رفتاری بیمار رخ می دهد  توجه کنیم همچنان که درد کاهش یافته و قطع می شود و یا بیشتر قابل تحمل می گردد. واکنشهای رفتاری بیمار نمایانگر میزان تعدیل و تغییر درد می باشد: معیار چهره ای برای اندازه گیری درد، بخصوص برای بچه ها و بیمارانی که مشکل زبان یا فقر فرهنگی دارند مفید است.این ابزار شامل ماسک هایی شبیه کارتون می باشد که شکل چهره ی آنها از چهره ی خوشحال تا چهره ی در حال گریه متفاوت است.از فردی که درد دارد خواسته می شود که بگوید حال فعلی او شبیه کدام یک از چهره هاست.

معمولا تسکین علامتی درد ممکن است در مواقعی کاربرد داشته باشد که: علت اولیه درد را نمیتوان رفع یا درمان نمود. موقتا تا وقتی که علت اولیه یافت شود. برای تکمیل سایر روشهای درمانی کاربرد دارد.

مفاهیم درمانی که ناشی از دانش امروزی بشر در مورد معالجه درد می باشد شامل موارد زیر است:

کنترل درد ممکن است بوسیله استفاده انتخابی از اثر رشته های عصبی بزرگ که می توانند به سرعت پیام درد را مخابره کنند انجام پذیرد.

شناسایی بهتر فیزیولوژی و فارماکولوژی(SG) و دیگر مکانیسم های کنترل درد ممکن است به راههای تازه ای در مورد کنترل درد با داروهایی که سبب تحریک یا متوقف ساختن فعالیتSG می شوند، منتهی گردد.

تجربیات گذشته، توجه و دقت، احساسات و دیگر عوامل روانی که بر درک درد اثر دارند و پاسخ به پیام درد از طریق عمل بر روی سیستم انتقال درد نخاعی صورت می پذیرد

راههای کلی مربوط به تدابیر درمانی در رابطه با درد: هر تدبیری که برای درد انجام میگیرد باید جوابگوی تمام جنبه های جسمی و روحی دردی که بیمار آنرا تحمل میکند باشد.

نکته حائز اهمیت آنکه از درمان بیش از حد یا کمتر از حد نیاز درد خودداری کنیم  و تدابیر و مداخلات درمانی در حد نیاز باشد. علل بروز دردها معمولا نارسایی هایی هستند که قابل تسکین هستند اغلب دردها طبیعتا نیاز به درمان ندارد. یکی از اهداف درمان درد کاهش واکنشهای بیمار به درد یا درک درد بدون ایجاد عوارض میباشد. از میان این عوارض میتوان از دست دادن هشیاری، بروز آشفتگیهای ذهنی و یا احساسات ناخوشایند نام برد.

بلوك عصبي يا مسدود كردن عصب:  روشي است كه در آن يك داروي بي‌ حسي موضعي كه گاهي با يك استروئيد مخلوط شده است درون عصب يا اطراف آن يا درون طناب نخاعي تزريق فنول يا الكل استفاده كرد. مسدود كردن عصب ممكن است مي‌شود تا درد را مسدود كند. بعد از تزريق عصب قادر نخواهد بود كه پيام درد را به مغز برساند لذا حس درد به طور موقت برطرف مي‌شود. براي طولاني تر شدن اثر تسكين درد مي ‌توان از تزريق منجربه فلج عضله يا كاهش تمام حواس در منطقه‌ي مورد نظرشود.

مداخلات دارویی:  قبل از تجویز هر دارویی پرستار درباره آلرژی بیمار نسبت به داروها وماهیت و واکنش های آلرژیک قبلی از او سوال می کند. همچنین تاریخچه ای از سایر مشکلات بیمار تهیه می کند.

اپیوئیدها:  این گروه مسکن ها بسیار عالی کار می کنند و در چند سطح از مسیر درد اثر می گذارند و به اشکال مختلف تجویز میشوند: خوراکی، IV، SC، داخل نخاعی از راه رکتوم واز راه پوست. عوارض جانبی این دسته دارویی شامل خواب آلودگی، تهوع واستفراغ، یبوست، تسکین ناکافی درد و اعتیاد می باشد. مثل مرفین، مپریدین، فنتانیل و....

ضد افسردگی های سه حلقوی و ضد تشنج:  درد با منشاء نورولوژیک(مثل ارتشاح تومور به یک عصب) درمان مشکلی دارد معمولا چنین دردهایی به مخدر جواب نمی دهند. این گروه دارویی شامل ایمی پرامین، آمی تریپتیلین و داروهای ضد تشنج مثل فنی توئین و کاربامازپین.


موضوعات مرتبط: جزوه فوریت
[ شنبه 1392/03/18 ] [ 12:50 ] [ حسین محمودزاده اردکانی ]

اورژانس

به محلی گفته می‌شود که خدمات پزشکی اورژانس به بیماران ارائه می‌شود. اورژانس‌ها معمولا به عنوان یک بخش(به انگلیسی:  Ward  یا Department) از بیمارستان محسوب می‌شوند ولی معمولا به جهت دسترسی بهتر و سریعتر بیماران در محلی جدا از ساختمان اصلی بیمارستان قرار می‌گیرند. اورژانس‌ها می‌توانند همچنین بسته به نیاز و امکانات در داخل یک درمانگاه هم ساخته شوند.

از مهمترین قسمت‌های اورژانس اتاق احیا به همراه تمام امکانات لازم آن است. حدود ۴ دهه از تعریف طب اورژانس به عنوان یکی از تخصص‌های پزشکی می‌گذرد و امروزه به عنوان یکی از رشته‌های شاخص و تعریف شده در برنامه‌های دستیاری پزشکی ارائه می‌شود.

ساختار اورژانس

معمولا اورژانس‌ها شامل تریاژ،  اتاق غربالگری،  بخش تحت‌نظر و بخش اصلی اورژانس هستند. بسته به شرایط و امکانات اورژانس‌ها می‌توانند شامل بخش مراقبت‌های ویژه و اتاق‌های عمل سرپایی و عمومی هم باشند.

فضای فیزیکی

-بخش اورژانس باید دارای ورودی جداگانه جهت پذیرش حالات اورژانسی باشد.

-ورودی باید حفاظ مناسب جهت تغییرات آب و هوا داشته باشد.

-ورودی باید دارای سطح شیب دار جهت افراد ناتوان باشد.

-مسیرها و قسمت های مختلف داخل و خارج ساختمان بوسیله ی نشانه ها و راهنمایی های مناسب به راحتی قابل شناسایی باشد.

-دسترسی از اورژانس به دیگر خدمات نظیر تصویر برداری و آزمایشگاه به سهولت میسر باشد.

نیروی انسانی ـ شامل افراد زیر است:  -متخصصان طب اورژانس به عنوان -رئیس و مسئول اصلی اورژانس -پزشکان عمومی پرستاران بهیاران امدادگران -منشی‌ها -کارشناسان آزمایشگاه -کارشناسان رادیولوژی -خدمات

پزشک مقیم

در اورژانس های بیمارستانی پزشک مقیم در تمام اوقات شبانه روز و تمامی روزهای هفته اعم از تعطیل و غیر تعطیل در این بخش حضور دارد. دستورات دارویی و گزارشات ارزیابی بیمار توسط پزشک مقیم با درج تاریخ، ساعت، ثبت مهر وامضا تدوین می شود.

علامت‌گذاری

در اطراف اوژانس معمولا برای نشان دادن مسیر اورژانس از رنگ قرمز استفاده می‌شود. در خود اورژانس معمولا از رنگ‌ها برای نشان دادن قسمت‌های مختلف اورژانس استفاده می‌شود.

تجهیزات:  -تخت‌های اورژانس می‌بایست تجهیزات مانیتورینگ قلبی را داشته باشد. -ونتیلاتورها از اجزای مهم در اورژانس محسوب می‌شوند -ترالی کد

مدت زمان بستري بيماران در اين بخش معمولاً کمتر از 24 ساعت مي باشد و پس از آن بيماران نيازمند بستري طولاني مدت تر به بخش هاي ديگر بيمارستان منتقل شده و بيماران بدون نياز به بستري ترخيص مي گردند.  ساير خدمات اين بخش شامل موارد زير مي باشد:  اقدامات احياء جهت بيماران نيازمند به احیاء رسيدگي به وضعيت بيماران تا تثبيت وضعيت عمومي بيمار اقدامات تشخيصي و درماني اوليه تا هنگام بستري بيمار در بخش هاي بيمارستان مايع درماني بيماران بصورت خوراکي(Oral Rehydration Therapy) و يا تزريقي تحت نظر گرفتن بيماراني که به علت مشکلات حاد ايجاد شده نياز به مراقبت موقت دارند،  مانند تشنج،  گاستروآنتريت،  حوادث و تصادفات و...

یک بخش اورژانس استاندارد، از 34 تخت که دو تخت آن ایزوله است به همراه اتاق های زیر تشکیل شده است: - یک اتاق C.P.R با کلیه تجهیزات- یک اتاق پزشک مقیم - یک اتاق تزریقات و خونگیری و انجام L.P و یک اتاق نرسینگ.

ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ

قوانین و مقررات مربوط به پرستاری

جرم: به معنای گناه، خطاوبزه آمده است ودر اصطلاح حقوقی عملی مثبت یا منفی است که قانون انجام آن را منع کرده و برای ارتکاب آن مجاز